Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn Strongyloides spp và kết quả điều trị bằng ivermectin

Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn Strongyloides spp và kết quả điều trị bằng ivermectin tại huyện Đức Hoà, tỉnh Long An, năm 2017 – 2018.Giun lươn Strongyloides spp là một tác nhân truyền nhiễm và gây bệnh cảnh mạn tính. Tác nhân này được xem là một trong những mầm bệnh ký sinh trùng bị lãng quên, nhưng lại là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng do tính chất đặc trưng về chu trình tự nhiễm và dẫn đến tăng nhiễm, gây tử vong trên một số bệnh nhân [54], [97], [8], [14].

Với số liệu thống kê chưa đầy đủ, trên thế giới hiện có khoảng từ 30 – 100 triệu người bị nhiễm mầm bệnh này. Nhiễm bệnh mắc phải thông qua đường tiếp xúc trực tiếp với nguồn đất ô nhiễm mầm bệnh như trồng trọt nông nghiệp, hoạt động vui chơi, … [7], [54] , [97].
Thông thường giun trưởng thành khu trú ở ruột, gây bệnh cảnh đau bụng, tiêu chảy kéo dài hoặc viêm đại tràng, …. Ngoài bệnh cảnh tại đường tiêu hoá, giai đoạn ấu trùng giun lươn khi xâm nhập vào cơ thể người có thể di chuyển nhiều cơ quan khác nhau, gây ra những bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng. Vấn đề chẩn đoán chính xác ca bệnh vì thế cũng gặp nhiều khó khăn [83]. Khi bệnh nhân không được can thiệp sớm, giun sẽ gây những tổn thương lâu dài ở ruột rất khó phục hồi, cũng như gây tổn thương ở nhiều cơ quan với các mức độ nặng khác nhau. Đặc biệt trong một số trường hợp có các yếu tố bệnh lý khác tác động, nhiễm giun lươn có thể dẫn tới tử vong [54].
Điều trị ca bệnh giun lươn khó khăn hơn các loài giun đường ruột khác, đặc biệt với hội chứng tăng nhiễm. Việc điều trị ca bệnh đến nay vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất về thời gian điều trị và lựa chọn thuốc.
Chẩn đoán xác định bệnh nhiễm giun lươn Strongyloides spp hiện nay có nhiều phát triển, không còn dựa chủ yếu vào kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp kinh điển. Việc phối hợp với kỹ thuật huyết thanh học, thậm chí áp dụng kỹ thuật cao như sinh học phân tử trong chẩn đoán đã dẫn đến việc phát hiện ngày càng nhiều số lượng ca bệnh. Điều này đã gián tiếp chứng minh số lượng người dân2 nhiễm bệnh tại cộng đồng, cũng như sự tồn tại mầm bệnh ở ngoại cảnh là không nhỏ [15], [97].
Mặc dù bệnh giun lươn được phát hiện lần đầu tiên tại miền Nam Việt Nam, nhưng không có nhiều nghiên cứu về tác nhân gây bệnh này trong thời gian gần đây. Những nghiên cứu về bệnh giun lươn thường được báo cáo ca bệnh đơn lẻ và loạt ca tại các cơ sở điều trị nhất định [22], [23], [26]. Với các khảo sát lớn tại cộng đồng, bệnh giun lươn thường được phát hiện bằng kỹ thuật không đặc hiệu vì tích hợp chung với các loài giun đường ruột khác. Vì thế, các ca bệnh do giun lươn thường bị bỏ sót.
Theo các kết quả nghiên cứu tại huyện Củ Chi, Tp. HCM trước đây, tỷ lệ nhiễm giun lươn tại cộng đồng khá cao, được xác định là vùng lưu hành của bệnh [27], [28]. Huyện Đức Hòa của tỉnh Long An, có địa giới tiếp giáp với huyện Củ Chi tp. HCM, cũng là vùng ranh giới giữa miền Đông và miền Tây Nam Bộ, chưa có một nghiên cứu nào về giun lươn. Vậy, với điều kiện môi trường tự nhiên thuận lợi cho mầm bệnh giun lươn phát triển tương tự huyện Củ Chi, thực trạng bệnh giun lươn và can thiệp điều trị cho bệnh nhân tại huyện Đức Hoà như thế nào?
Để giải đáp câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn Strongyloides spp và kết quả điều trị bằng ivermectin tại huyện Đức Hoà, tỉnh Long An, năm 2017 – 2018”. Với mục tiêu
1. Xác định tình trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn Strongyloides spp ở người dân huyện Đức Hoà, tỉnh Long An năm 2017 – 2018.
2. Xác định loài giun lươn Strongyloides spp gây bệnh bằng hình thái và sinh học phân tử tại điểm nghiên cứu.
3. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ca bệnh do Strongyloides spp bằng ivermectin liều duy nhất.

MỤC LỤC Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn Strongyloides spp và kết quả điều trị bằng ivermectin tại huyện Đức Hoà, tỉnh Long An, năm 2017 – 2018
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1 TỔNG QUAN ………………………………………………………………………. 3
1.1. Lịch sử phát hiện giun lươn …………………………………………………………….. 3
1.2. Tác nhân gây bệnh …………………………………………………………………………. 3
1.2.1 Hình thái học ……………………………………………………………………………….. 4
1.2.2. Khả năng sống sót của ấu trùng giun lươn ngoài môi trường …………….. 7
1.3 Chu kỳ phát triển sinh học của giun lươn …………………………………………… 7
1.3.1. Chu trình sinh học ……………………………………………………………………….. 7
1.3.2. Chu trình tự nhiễm (mạn tính) ……………………………………………………… 9
1.4 Đặc điểm dịch tễ học ……………………………………………………………………… 10
1.4.1. Tình hình nhiễm giun lươn trên thế giới ……………………………………….. 11
1.4.2. Tình hình nhiễm giun lươn tại Việt Nam ……………………………………… 13
1.4.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn …………………………………….. 15
1.5. Bệnh học giun lươn ………………………………………………………………………. 16
1.5.1 Bệnh giun lươn mạn tính, không biến chứng …………………………………. 17
1.5.2 Bệnh nặng, có biến chứng ……………………………………………………………. 19
1.5.3. Bệnh đa cơ quan ở cơ địa suy giảm miễn dịch ……………………………… 19
1.5.4 Hội chứng tăng nhiễm (hyperinfection syndrom) …………………………… 20
1.5.5 Bệnh giun lươn lan tỏa ………………………………………………………………… 21
1.5.6 Biến chứng và tử vong do bệnh nhiễm giun lươn S. stercoralis ………. 22
1.6. Chẩn đoán bệnh nhiễm giun lươn …………………………………………………… 23
1.6.1 Định nghĩa ca bệnh nhiễm giun lươn S. stercoralis ………………………… 23
1.6.2 Chẩn đoán lâm sàng ……………………………………………………………………. 24
1.6.3 Xét nghiệm chẩn đoán trực tiếp tìm KST ………………………………………. 24
1.6.4. Phương pháp chẩn đoán miễn dịch học ………………………………………… 27
1.6.5 Chẩn đoán sinh học phân tử ……………………………………………………….. 28
1.7. Điều trị và dự phòng …………………………………………………………………….. 30
1.7.1 Các thuốc điều trị giun lươn …………………………………………………………. 30
1.7.2 Điều trị ca bệnh ………………………………………………………………………….. 32
1.7.3 Phòng bệnh và giáo dục sức khỏe …………………………………………………. 33
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………. 342.1 Mục tiêu 1: Xác định tình trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun
lươn Strongyloides spp ở người dân huyện Đức Hoà, tỉnh Long An năm 2017 –
2018.
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………. 34
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………. 34
2.1.3. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………… 36
2.1.4 Nội dung nghiên cứu …………………………………………………………………… 38
2.1.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ………………………………………… 38
2.1.6 Các chỉ số đánh giá ……………………………………………………………………. 41
2.1.7 Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………… 43
2.2. Mục tiêu 2: Xác định loài giun lươn gây bệnh ở người bằng hình thái học
và SHPT
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 43
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………………… 44
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………….. 44
2.2.4 Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………………….. 45
2.2.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ………………………………………… 45
2.2.6 Các chỉ số đánh giá ……………………………………………………………………. 51
2.2.7 Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………… 52
2.3. Mục tiêu 3: Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết
quả điều trị ca bệnh do Strongyloides spp bằng Ivermectin liều duy nhất.
2.3.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………. 52
2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………………… 53
2.3.3. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………….. 53
2.3.4 Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………………….. 54
2.3.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ………………………………………… 54
2.3.6 Các chỉ số đánh giá ……………………………………………………………………. 56
2.3.7 Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………… 60
2.4 Sai số và biện pháp hạn chế sai số …………………………………………………… 60
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………………. 60
Chương 3 KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 63
3.1 Xác định tỉ lệ nhiễm và một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn
Strongyloides spp ở người dân huyện Đức Hoà, tỉnh Long An
3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………. 63
3.1.2 Thực trạng nhiễm giun lươn của toàn huyện Đức Hòa ……………………. 67
3.1.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn ……………………………….. 74
3.2 Xác định loài giun lươn Strongyloides gây bệnh ………………………………. 783.2.1 Khảo sát giun lươn Strongyloides gây bệnh bằng hình thái học ………… 78
3.2.2 Kết quả realtime PCR định loài Strongyloides spp …………………………. 83
3.2.3 Kết quả PCR lồng và giải trình tự gen ………………………………………….. 86
3.2.4 Cây phân hệ các loài giun lươn được xác định trong nghiên cứu ……… 90
3.3 Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị
ca bệnh do Strongyloides spp với Ivermectin liều duy nhất.
3.3.1 Các triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………. 92
3.3.2 Các kết quả cận lâm sàng …………………………………………………………….. 93
3.3.3 Hiệu quả điều trị của ivermectin liều duy nhất ……………………………….. 94
Chương 4 BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….. 97
4.1 Xác định tỉ lệ nhiễm và một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn
Strongyloides spp ở người dân huyện Đức Hoà, tỉnh Long An năm 2017 – 2018
4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu …………………………………………………………… 97
4.1.2 Thực trạng nhiễm giun lươn của toàn huyện Đức Hòa ……………………. 99
4.1.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun lươn ……………………………… 103
4.2 Xác định loài giun lươn Strongyloides gây bệnh …………………………….. 109
4.2.1 Khảo sát giun lươn Strongyloides gây bệnh bằng hình thái học ………. 109
4.2.2 Kết quả realtime PCR định loài Strongyloides spp ……………………….. 114
4.2.3 Kết quả PCR lồng và giải trình tự gen ………………………………………… 116
4.3 Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị
ca bệnh do Strongyloides spp với Ivermectin liều duy nhất.
4.3.1 Các triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………….. 119
4.3.2 Các kết quả cận lâm sàng …………………………………………………………… 124
4.3.3 Hiệu quả điều trị của ivermectin liều duy nhất ……………………………… 128
4.3.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc ivermectin ………………………. 131
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 133
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 135
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ……………………………………… 136
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Kỹ thuật cấy phân và sinh học phân tử realtime PCR ………………… i
Phụ lục 2: Bảng câu hỏi phỏng vấn ………………………………………………………. xiii
Phụ lục 3: Một số kết quả xét nghiệm về SHPT ………………………………………xix
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nhiễm giun …………………………………………..xxi
Phụ lục 5: Một số hình ảnh khi thực hiện nghiên cứu ………………………….. xxiii
Phụ lục 6: Bảng cam kết đồng thuận tham gia nghiên cứu. ……………………..xxvDANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng số Tên Bảng Trang
Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu cho mục tiêu 1 ……………….. 41
Bảng 2.2 Công thức phản ứng realtime PCR ………………………………………….. 48
Bảng 2.3 Công thức phản ứng PCR lồng 2 bước …………………………………….. 50
Bảng 2.4 Các biến số đánh giá hình thái và SHPT ………………………………….. 51
Bảng 2.5 Các biến số về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị …………………….. 56
Bảng 2.6 Định nghĩa các chỉ số, biến số và phương pháp thu thập ……………. 57
Bảng 3.1 Phân bố giới tính và độ tuổi tại điểm nghiên cứu ……………………… 64
Bảng 3.2 Phân bố trình độ học vấn và tình trạng kinh tế …………………………. 65
Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp và tình trạng sử dụng hố xí …………………….. 66
Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm giun lươn ở từng xã/thị trấn (n = 1.190)…………………. 67
Bảng 3.5 Phân bố giới tính ở bệnh nhân nhiễm giun lươn ………………………. 68
Bảng 3.6 Phân bố nhóm tuổi ở bệnh nhân nhiễm giun lươn ……………………. 69
Bảng 3.7 Phân bố trình độ học vấn ở bệnh nhân nhiễm giun lươn ……………. 70
Bảng 3.8 Phân bố tình trạng kinh tế ở bệnh nhân nhiễm giun lươn ………….. 71
Bảng 3.9 Phân bố nghề nghiệp ở bệnh nhân nhiễm giun lươn …………………. 72
Bảng 3.10 Phân bố tình trạng sử dụng hố xí ở bệnh nhân nhiễm giun lươn . 73
Bảng 3.11 Liên quan giữa nhiễm giun lươn với giới tính …………………………. 74
Bảng 3.12 liên quan giữa nhiễm giun lươn với nhóm tuổi ………………………. 74
Bảng 3.13 Liên quan giữa nhiễm giun lươn với trình độ học vấn ……………… 75
Bảng 3.14 Liên quan giữa nhiễm giun lươn với tình trạng kinh tế …………….. 75
Bảng 3.15 Liên quan giữa nhiễm giun lươn với nghề nông …………………….. 76
Bảng 3.16 Liên quan giữa nhiễm giun lươn với tình trạng sử dụng hố xí …… 76
Bảng 3.17 Liên quan giữa nhiễm giun lươn với thói quen TXĐ trực tiếp …. 77
Bảng 3.18 Phân tích đa biến xác định các yếu tố liên quan ……………………… 78
Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm phân lần 1 chẩn đoán giun lươn (n = 79) …… 78
Bảng 3.20 Chỉ số hình thể ấu trùng giun lươn giai đoạn 1 (n = 79) …………… 80
Bảng 3.21 Chỉ số hình thể ấu trùng giun lươn giai đoạn 2 (n = 79) …………… 81
Bảng 3.22 Chỉ số hình thể giun lươn đực sống tự do (n = 5) ……………………. 82Bảng 3.23 Chỉ số hình thể giun lươn cái sống tự do (n = 3) ……………………… 83
Bảng 3.24 Thành phần loài giun lươn được xác định bằng realtime PCR …. 84
Bảng 3.25 Chu kỳ ngưỡng khi xác định bằng RT – PCR …………………………. 84
Bảng 3.26 Kết quả so sánh trình tự của 14 mẫu nghiên cứu với NCBI ……… 87
Bảng 3.27 Hệ số tương đồng về trình tự gen của 10 mẫu AT S. stercoralis 90
Bảng 3.28 Hệ số tương đồng về trình tự gen của 4 mẫu AT S. ratti …………. 91
Bảng 3.29 Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm giun lươn (n = 79) ….. 92
Bảng 3.30 Các triệu chứng lâm sàng trong nhiễm giun lươn (n = 79) ……….. 92
Bảng 3.31 Tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan ……………………………….. 93
Bảng 3.32 Kết quả ELISA ở bệnh nhân nhiễm giun lươn (n = 79) ……………. 94
Bảng 3.33 Mức độ thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị 6 tuần ………… 95
Bảng 3.34 Tỷ lệ sạch ấu trùng sau điều trị (n = 79) ………………………………… 95
Bảng 3.35 Hiệu quả điều trị của ivermectin (n = 57) ………………………………. 96
Bảng 3.36 Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn khi uống thuốc (n = 79) … 9