Nghiên cúu tỉ lệ mởi mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm dorrler mạch trên bệnh nhân nội khoa

Huyết khối tĩnh mạch là tình trạng xuất hiên cục máu đông bên trong tĩnh mạch gây tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần dòng máu trong tĩnh mạch [6], [86]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism = VTE) là thuật ngữ chung của hai biểu hiên lâm sàng chính: Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis = DVT) và thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism = PE), là biến chứng thường gặp ở những bênh nhân mắc bênh trầm trọng [15], [35].

Thuyên tắc phổi (TTP) là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) gây tử vong cho người bênh nếu không được phát hiên sớm và cấp cứu kịp thời [71].

HKTMS thường xuất hiên ở những bênh nhân có các yếu tố nguy cơ như: tình trạng bất động kéo dài do một bênh lý nội, ngoại khoa; có một bênh lý ác tính, đặc biệt ung thư vùng bụng, ngực được điều trị bằng tia xạ; đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; đột quỵ; suy tim xung huyết, suy hô hấp cấp; nhiễm trùng cấp tính; thai sản; sử dụng oestrogen kéo dài; rối loạn đông máu… [25], [26], [31], [63], [76], [81].

Hầu hết huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) xuất phát từ tĩnh mạch vùng bắp chân không có triêu chứng. Tuy nhiên, theo thời gian có khoảng 20-30% bênh nhân không được điều trị huyết khối sẽ lan rộng đến tĩnh mạch đùi gây huyết khối tĩnh mạch đùi, nguy cơ 40-50% gây TTP [59], [61], [69]. 80 – 90% trường hợp TTP có nguổn gốc từ HKTMS chi dưới [46], [70]. HKTMS còn có thể gây hội chứng sau huyết khối (Post- Thrombotic Syndrom = PTS) trong 40-70% trường hợp làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, lao động. của người bênh [33].

Ớ Mỹ, tỉ lê mới mắc HKTMS hàng năm trong dân số chung khoảng 2 triêu người [33], [74], hơn 600.000 trường hợp TTP, trong đó có khoảng 200.0 trường hợp tử vong [12], [22], [23], [32], [33], [67]. Chi phí điều trị huyết khối tĩnh mạch khoảng 1.5 tỉ USD/ năm [38].

Ở Pháp, mỗi năm có khoảng 600.000-700.000 bệnh nhân mắc HKTMS. Even và cộng sự đã xác định tần suất xuất hiện TTP là 100.000 trường hợp với 25.0 ca tử vong mỗi năm [92], [94].

Hầu hết những trường hợp tử vong liên quan đến TTP có thể dự phòng được nếu HKTMS được chẩn đoán sớm. Chỉ với biện pháp dùng thuốc chông đông, tỉ lệ tử vong có thể giảm từ 20-35% xuông còn 8-12% [23], [33].

Vấn đề đặt ra là cần phát hiện sớm HKTMS từ khi chưa có triệu chứng ở những bệnh nhân có yếu tô’ nguy cơ cao để điều trị kịp thời. Ngày nay với kỹ thuật siêu âm Doppler mạch bằng hệ thông siêu âm Doppler màu (Color Duplex hay còn gọi là Triplex) nên việc chẩn đoán HKTMS khá thuận tiện và chính xác.

Tuy nhiên, khi đã bị HKTMS thì dù có điều trị thuốc chông đông ngay lập tức cũng chỉ hạn chế được các biến chứng do HKTMS gây nên mà thôi. Vì vậy, cần phải có những công trình nghiên cứu khảo sát về tỉ lệ HKTMS ở những bệnh nhân có yếu tô’ nguy cơ cao để từ đó đưa ra khuyến cáo phòng ngừa HKTMS cho những bệnh nhân này. Ở các nước phương Tây đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra khuyến cáo về vấn đề này. Một sô’ nước ở châu Á cũng đã có một vài nghiên cứu (SMART, AIDA). Ở Việt Nam chưa có một khuyến cáo chính thức về vấn đề này. Hiện nay đang có nghiên cứu INCIMEDI là một khảo sát dịch tễ học do Đại học Y Dược Thành phô’ Hổ Chí Minh phôi hợp cùng Viện Tim Mạch Việt Nam tổ chức và thực hiện nhằm khảo sát tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa Việt Nam ở 10 trung tâm trong cả nước, trong đó có Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện Trung ương lớn nhất trên cả nước nên sô’ lượng bệnh nhân nặng vào điều trị ở các khoa Nội rất lớn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu:

1. Khảo sát tỉ lệ mới mắc HKTMSCD bằng siêu âm Doppler mạch trên bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ huyết khối-thuyên tắc tĩnh mạch.

2. Xác định các yếu tố’ nguy cơ gây HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1. Tổng quan tài liệu 3

1.1. Dịch tễ học bênh huyết khối – thuyên tắc tĩnh mạch và gánh nặng

bênh lý .’ 3

1.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý hê tĩnh mạch sâu chi dưới 4

1.2.1. Giải phẫu 4

1.2.2. Sinh lý tuần hoàn TM 7

1.3. Cơ chế’ bênh sinh của HKTMS: 9

1.3.1. ứtrê tĩnh mạch 10

1.3.2. Tổn thương thành mạch 10

1.3.3. Trạng thái tăng đông 10

1.4. Hình thành và tiến triển của huyết khối 11

1.4.1. Hình thành 11

1.4.2. Tiến triển 12

1.5. Biến chứng 13

1.5.1. Trong giai đoạn cấp 13

1.5.2. Sau giai đoạn cấp 13

1.6. Chẩn đoán HKTMS chi dưới trên lâm sàng: 14

1.6.1. Khai thác các yếu tố nguy cơ: 14

1.6.2. Triệu chứng cơ năng 17

1.6.3. Triêu chứng thực thể: phải so sánh hai chân 18

1.6.4. Các thử nghiêm 18

1.7. Điểm qua một số phương pháp cân lâm sàng chẩn đoán HKTMS chi dưới 19

1.7.1. Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang: 19

1.7.2. Chụp tĩnh mạch bằng đổng vị phóng xạ 19

1.7.3. Phương pháp dùng Fibrinogen gắn đổng vị phóng xạ 20

1.7.4. Ghi biến thiên thể tích trở kháng 20

1.7.5. Định lượng D-dimer trong huyết tương 21

1.7.6. Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS chi dưới: 21

1.8. Điều trị 25

1.8.1. Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch: 25

1.8.2. Điều trị dự phòng 26

1.8.3. Điều trị sau tắc mạch 27

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2. Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2.3. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 29

2.3. Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2. Tính cỡ mẫu 29

2.3.3. Xác định tiền sử bênh và các yếu tố nguy cơ 30

2.3.4. Xác định đặc điểm bênh nội khoa là nguyên nhân của lần

nhập viên này 31

2.3.5. Quy trình nghiên cứu 31

2.3.6. Phương pháp siêu âm Doppler tĩnh mạch 32

2.3.7. Xử lý số liêu 37

2.3.8. Các sai số trong nghiên cứu có thể gặp 37

2.3.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài 37

Chương 3. Kết quả nghiên cứu 38

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1. Đặc điểm về giới 38

3.1.2. Đặc điểm về tuổi 38

3.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể BMI (Kg/m2) 40

3.1.4. Tỷ lê bênh nhân theo số yếu tố nguy cơ HKTMSCD 41

3.1.5. Các yếu tố nguy cơ HKTMSCD 42

3.2. Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của bênh nhân HKTMSCD 44

3.2.1. Giới 44

3.2.2. Liên quan giữa tuổi và HKTMSCD 45

3.2.3. Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể BMI và HKTMSCD 46

3.2.4. Liên quan giữa tình trạng bất động và HKTMSCD 46

3.2.5. Liên quan giữa nghiên thuốc lá và HKTMSCD 47

3.2.6. Liên quan giữa nổng độ (Hemoglobin, Hematocrit) trong

máu với HKTMSCD…… 47

3.2.7. Liên quan giữa rối loạn đông máu và HKTMSCD 49

3.2.8. Liên quan giữa suy tim cấp NYHA III, IV và HKTMSCD…. 49

3.2.9. Liên quan giữa suy hô hấp cấp và HKTMSCD 50

3.2.10. Liên quan giữa đột quỵ + tình trạng bất động và HKTMSCD 50

3.2.11. Liên quan giữa nhiễm trùng cấp và HKTMSCD 51

3.2.12. Liên quan giữa nhiễm trùng cấp + bất động và HKTMSCD. 51

3.2.13. Liên quan giữa ung thư đang tiến triển và HKTMSCD 52

3.2.14. Liên quan giữa hội chứng thận hư (HCTH) và HKTMSCD.. 52

3.2.15. Liên quan giữa sô’ yếu tô’ nguy cơ và HKTMSCD 53

3.3. Tỷ lê mắc HKTMSCD ở một sô’ bênh nội khoa 54

3.4. Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiêm D-dimer 54

3.5. Kết quả HKTMSCD được phát hiện qua 2 lẩn SA Doppler mạch chi dưới … 55

3.6. Nhận đinh huyết khôi (HK) trên siêu âm Doppler mạch 56

3.6.1. Kiểu huyết khôi 56

3.6.2. Loại huyết khôi 56

3.7. Vi trí HKTMSCD 58

3.8. Số lượng TM bi huyết khối 59

3.9. Phân bô theo tên TM bi huyết khôi 60

3.10. Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý HKTMSCD trong 27 bệnh nhân

mắc HKTMSCD 61

Chương 4. Bàn luận 62

4.1. Tỷ lệ mới mắc HKTMSCD ở những bệnh nhân nội khoa có các yếu tô’ nguy cơ gây HKTMS được phát hiện bằng siêu âm Doppler mạch .. 62

4.2. Các yếu tô’ nguy cơ gây HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa: 62

4.2.1. Giới 62

4.2.2. Tuổi 63

4.2.3. Béo phì 64

4.2.4. Nằm bất động 64

4.2.5. Nghiện thuôc lá 65

4.2.6. Rôi loạn Hemoglobin, Hematocrit 66

4.2.7. Rôi loạn đông máu 66

4.2.8. Đột quỵ 67

4.2.9. Suy tim cấp NYHA III,IV và suy hô hấp cấp 67

4.2.10. Nhiễm trùng cấp 68

4.2.11. Bệnh ung thư 69

4.2.12. Hội chứng thận hư 70

4.2.13. Các yếu tô’ nguy cơ khác 70

4.3. Liên quan giữa sô’ yếu tô’ nguy cơ và HKTMS 71

4.4. Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiêm D-dimer 72

4.5. Giá trị của siêu âm Doppler mạch 73

4.6. Nhận định kết quả trên siêu âm Doppler mạch 74

4.6.1. Về hình ảnh huyết khôi 74

4.6.2. Về vị trí HKTMSCD 74

4.6.3. Sô’ lượng TM bị huyết khô’i 74

4.6.4. Phân bô’ TM bị huyết khôi 75

4.7. Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa có

yếu tô’ nguy cơ gây tắc mạch 76

4.8. Biến chứng TTP của HKTMS 76

4.9. Hiệu quả của việc dự phòng huyết khôi 77

Kết luận 79

Kiến nghi 80

Tài liệu tham khảo

Phụ lục