Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu và giá trị xét nghiệm rotem (Rotational Thromboelastometry) trong định hướng xử trí rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu và giá trị xét nghiệm rotem (Rotational Thromboelastometry) trong định hướng xử trí rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương.Đa chân thương la bênh nhân có tổn thương tư hai cơ quan trơ lên, trong đó có it nhât một tổn thương năng đe dọa tính mang. Đây la một câp cứu ngoai khoa rât năng, thường có tỉ lê tử vong cao. Tử vong ơ bênh nhân đa chân thương do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tử vong do mât nhiều máu là nguyên nhân quan trọng, đứng hàng thứ hai chỉ sau chân thương sọ não năng. Chay máu ơ các bênh nhân chân thương có thể trưc tiếp do cac thương tổn mach máu lớn, cac thương tổn này cân phai đươc can thiêp ngoai khoa câm máu, hoăc cũng có thể chay máu do rối loan qua trinh đông câm máu.

Rối loan đông mau ơ bênh nhân đa chân thương la một biến chứng phức tap, là hâu qua cua nhiều yếu tố khac nhau như mât nhiều máu, hòa loãng máu và truyền máu khối lương lớn. Ngoài ra, rối loan đông mau thường xay ra khi có kết hơp với một số yếu tố khac như toan chuyển hóa, ha thân nhiêt, giam canxi máu, sốc, nhiễm khuẩn huyết.
Ở Viêt Nam số bênh nhân đa chân thương không ngưng gia tăng. Tai bênh viên Hữu Nghị Viêt Đức là một trung tâm câp cứu chân thương lớn ơ miền Băc, môi năm tiếp nhân khoang 33.500 bênh nhân chân thương, trong đó có khoang 5.000 đươc chẩn đoan la đa chân thương. Trong những năm gân đây, măc du đa có nhiều tiến bộ trong hồi sức bênh nhân đa chân thương nhưng rối loan đông mau ơ các bênh nhân này vẫn đang tồn tai như một thách thức lớn đối với các phẫu thuât viên cũng như cac bac sĩ gây mê hồi sức.
Xét nghiêm Rotem sử dụng máu toàn phân có thể nhanh chóng xác định tình trang rối loan đông mau cua bênh nhân va định hướng xử trí rối loan đông mau. Xet nghiêm nay đa đươc sử dụng trong phẫu thuât tim mach và ghép gan1 2 3 gân đây đa băt đâu đươc sử dụng trong chân thương. Viêc phát hiên sớm tình trang rối loan đông câm mau cũng như cac yếu tố liên quan và2 ứng dụng xét nghiêm Rotem trong viêc chẩn đoan rối loan đông mau, dư đoan nguy cơ truyền máu khối lương lớn, dư đoan nguy cơ tử vong sẽ giúp cho các bac sĩ lâm sang có cơ sơ để đanh gia, dư phong va điều chỉnh các rối loan một cách kịp thời, có hiêu qua. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về các ngương giá trị xét nghiêm trong chẩn đoan rối loan đông mau, hướng dẫn truyền mau va tiên lương nguy cơ tử vong. Với mong muốn hiểu biết thêm về cac đăc điểm lâm sàng, cân lâm sàng, các yếu tố liên quan và giá trị cua xét nghiêm Rotem ơ bênh nhân đa chân thương. Đồng thời, với hy vọng kết quanghiên cứu có thể lam cơ sơ cho viêc đanh giá tình trang rối loan đông mau, chỉ định truyền máu và chế phẩm máu một cách hơp lý va đóng góp một số ý kiến tích cưc cho công tac theo dõi, điều trị, tiên lương bênh nhân nên chúng tôi thưc hiên đề tài:
Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu và giá trị xét nghiệm rotem (Rotational Thromboelastometry) trong định hướng xử trí rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương với 2 mục tiêu:
1. Mô tả tình trạng đông cầm máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đa chấn thương.
2. Đánh giá giá trị xét nghiệm ROTEM trong định hướng xử trí sớm rối loạn đông máu và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân đa chấn thương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………….. 3
1.1. Đa chân thương …………………………………………………………………………. 3
1.1.1. Định nghĩa đa chân thương …………………………………………………… 3
1.1.2. Đanh gia độ năng cua chân thương ………………………………………… 3
1.1.3. Một số thang điểm đanh gia chân thương ……………………………….. 4
1.1.4. Cac yếu tố cân lâm sang đanh gia mức độ năng va tiên lương sống
con ơ bênh nhân sốc chân thương ……………………………………………… 6
1.2. Rối loan đông mau trong đa chân thương ……………………………………… 9
1.2.1. Sinh lý đông – câm máu………………………………………………………… 9
1.2.2. Cơ chế bênh sinh rối loan đông câm mau trong đa chân thương . 12
1.2.3. Các rối loan đông câm mau thường găp trong đa chân thương…. 19
1.2.4. Nguyên tăc điều trị rối loan đông mau trong đa chân thương…… 22
1.2.5. Các nghiên cứu rối loan đông mau……………………………………….. 23
1.2.6. Các xét nghiêm phát hiên và theo dõi rối loan đông câm máu….. 25
1.3. Xét nghiêm ROTEM và ứng dụng ……………………………………………… 26
1.3.1. Nguyên lý đo cua ROTEM………………………………………………….. 26
1.3.2. Các loai xét nghiêm……………………………………………………………. 28
1.3.3. Các thông số đo …………………………………………………………………. 28
1.3.4. Ứng dụng ROTEM trong đa chân thương……………………………… 29
1.3.5. Phac đồ ROTEM trong đa chân thương ………………………………… 30
1.3.6. Ứng dụng ROTEM trên thế giới và tai Viêt Nam …………………… 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 36
2.1. Đối tương nghiên cứu……………………………………………………………….. 36
2.1.1. Đối tương………………………………………………………………………….. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn lưa chọn bênh nhân……………………………………………. 36
2.1.3. Tiêu chuẩn loai trư bênh nhân……………………………………………… 36
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………………….. 36
2.3. Vât liêu nghiên cứu…………………………………………………………………… 372.3.1. Phương tiên nghiên cứu………………………………………………………. 37
2.3.2. Vât liêu nghiên cứu…………………………………………………………….. 37
2.4. Phương phap nghiên cứu…………………………………………………………… 37
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………. 37
2.4.2. Cơ mẫu …………………………………………………………………………….. 38
2.5. Nội dung nghiên cứu ……………………………………………………………….. 39
2.5.1. Mô ta đăc điểm rối loan đông mau va cac yếu tố liên quan đến
biến đổi đông mau ơ bênh nhân đa chân thương………………………… 39
2.5.2. Đanh gia gia trị ROTEM trong định hướng xử trí rối loan đông
máu và một số tiên lương diễn biến bênh………………………………….. 41
2.6. Một số khái niêm và tiêu chuẩn đanh gia sử dụng trong luân án …….. 46
2.6.1. Một số khái niêm, thuât ngữ………………………………………………… 46
2.6.2. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong đề tài luân án………………………. 47
2.7. Các kỹ thuât áp dụng trong đề tài luân án ……………………………………. 53
2.7.1. Đếm số lương hồng câu, định lương huyết săc tố, số lương tiểu câu.. 53
2.7.2. Xét nghiêm đông mau ………………………………………………………… 53
2.7.3. Xét nghiêm ROTEM ………………………………………………………….. 54
2.7.4. Các xét nghiêm khác ………………………………………………………….. 54
2.8. Xử lý số liêu ……………………………………………………………………………. 55
2.9. Đao đức trong nghiên cứu …………………………………………………………. 56
2.10. Một số han chế cua đề tài nghiên cứu ……………………………………….. 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 57
3.1. Đăc điểm chung……………………………………………………………………….. 57
3.1.1. Đăc điểm về tuổi và giới……………………………………………………… 57
3.1.2. Đăc điểm về nguyên nhân chân thương ………………………………… 58
3.1.3. Đăc điểm về vị trí và số cơ quan tổn thương………………………….. 58
3.1.4. Đăc điểm về độ năng chân thương va mức độ mât máu ………….. 59
3.1.5. Đăc điểm chung cua hai nhóm bênh nhân nghiên cứu…………….. 60
3.2. Đăc điểm các chỉ số xét nghiêm đông mau ………………………………….. 60
3.3. Các yếu tố liên quan đến những biến đổi về đông mau………………….. 65
3.3.1. Liên quan giữa số cơ quan tổn thương va rối loan đông mau …… 673.3.2. Liên quan giữa độ năng chân thương và rối loan đông mau …….. 68
3.3.3. Liên quan giữa mức độ mât máu và rối loan đông mau…………… 69
3.3.4. Liên quan giữa viêc phai truyền máu khối lương lớn va đông mau.. 71
3.3.5. Liên quan giữa ha huyết áp và rối loan đông mau…………………… 72
3.3.6. Liên quan giữa nhiễm toan và rối loan đông mau …………………… 73
3.3.7. Liên quan giữa ha calci và rối loan đông mau………………………… 74
3.3.8. Phân tich liên quan đa biến và rối loan đông mau…………………… 75
3.4. Đanh gia gia trị xét nghiêm ROTEM trong định hướng xử trí rối loan
đông mau va một số yếu tố tiên lương …………………………………………… 76
3.4.1. Đăc điểm xét nghiêm đông mau va tế bào máu ngoai vi trước
va sau điều trị rối loan đông mau …………………………………………….. 76
3.4.2. Đăc điểm cơ ban cua hai nhóm bênh nhân theo nhu câu truyền máu… 79
3.4.3. Đăc điểm thông số xét nghiêm ROTEM theo nhu câu truyền máu …. 80
3.4.4. Giá trị dư báo rối loan đông mau cua các thông số ROTEM theo
cac ngương truyền máu ………………………………………………………….. 81
3.4.5. Diên tich dưới đường cong cua các thông số ROTEM dư báo
truyền máu khối lương lớn ơ bênh nhân đa chân thương…………….. 84
3.4.6. Đăc điểm thông số ROTEM theo chỉ định truyền khối hồng câu … 87
3.4.7. Giá trị cua các thông số ROTEM cho viêc truyền khối hồng câu … 88
3.4.8. Giá trị cua các thông số ROTEM cho dư báo tỷ lê tử vong ……… 90
3.4.9. Ca bênh đươc điều chỉnh rối loan đông mau thanh công …………. 91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 94
4.1. Đăc điểm chung……………………………………………………………………….. 94
4.1.1. Đăc điểm chung về tuổi và giới……………………………………………. 94
4.1.2. Đăc điểm về nguyên nhân chân thương ………………………………… 95
4.1.3. Vị trí và số cơ quan tổn thương……………………………………………. 95
4.1.4. Độ năng cua chân thương va mức độ mât máu ………………………. 96
4.2. Đăc điểm các chỉ số xét nghiêm đông mau ………………………………….. 97
4.2.1. Đăc điểm các chỉ số nghiêm đông mau cơ ban ……………………… 97
4.2.2. Đăc điểm các chỉ số xét nghiêm ROTEM ……………………………. 101
4.3. Các yếu tố liên quan đến những biến đổi về đông mau………………… 1034.3.1. Liên quan quan giữa số cơ quan tổn thương va rối loan đông mau . 104
4.3.2. Liên quan giữa độ năng chân thương va rối loan đông mau …… 105
4.3.3. Liên quan giữa mức độ mât máu và rối loan đông mau…………. 105
4.3.4. Liên quan giữa viêc phai truyền máu khối lương lớn và rối loan
đông mau ……………………………………………………………………………. 106
4.3.5. Liên quan giữa ha huyết áp và rối loan đông mau…………………. 107
4.3.6. Liên quan giữa nhiễm toan và rối loan đông mau …………………. 108
4.3.7. Liên quan giữa ha calci và rối loan đông mau………………………. 110
4.3.8. Phân tich liên quan đa biến và rối loan đông mau…………………. 111
4.4. Đanh gia giá trị xét nghiêm ROTEM trong định hướng xử trí rối loan
đông mau va một số yếu tố tiên lương …………………………………………. 112
4.4.1. Đăc điểm xét nghiêm đông mau va tế bào máu ngoai vi trước
va sau điều trị rối loan đông mau …………………………………………… 112
4.4.2. Thưc trang tình hình rối loan chay máu ơ bênh nhân đa chân thương.. 112
4.4.3. Đăc điểm các thông số cơ ban và ROTEM theo nhu câu truyền
máu khối lương lớn ……………………………………………………………… 113
4.4.4. Giá trị dư báo rối loan đông mau cua các thông số ROTEM theo
cac ngương truyền máu. ……………………………………………………….. 115
4.4.5. Giá trị dư đoan cua thông số ROTEM cho truyền máu khối
lương lớn ……………………………………………………………………………. 119
4.4.6 Giá trị cua các thông số ROTEM cho dư báo tỷ lê tử vong ……. 121
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 122
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… 123
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bang 1.1. Một số nguyên nhân ha nhiêt độ ơ bênh nhân ĐCT …………………. 17
Bang 1.2. Tổng hơp một số phac đồ ROTEM chỉ định truyền máu ơ bênh
nhân chân thương ………………………………………………………………… 31
Bang 2.1. Tóm tăt các biến số và chỉ số nghiên cứu ……………………………….. 43
Bang 2.2. Đanh gia kết qua ROTEM dưa trên bang giá trị binh thường…….. 49
Bang 2.3. Giới han binh thường cua các thông số xét nghiêm ROTEM trong
nghiên cứu ………………………………………………………………………….. 50
Bang 2.4. Cach tinh điểm ISS………………………………………………………………. 51
Bang 2.5. Phân loai độ năng chân thương……………………………………………… 51
Bang 2.6. Phân độ mât máu theo Hiêp hội Phẫu thuât viên Hoa Ky………….. 52
Bang 2.7. Tiêu chuẩn đanh gia mach, huyết áp………………………………………. 52
Bang 2.8. Tiêu chuẩn đanh gia thân nhiêt, toan chuyển hóa, ha calci………… 53
Bang 2.9. Diễn giai ý nghĩa cua hê số tương quan r………………………………… 55
Bang 2.10. Diễn giai ý nghĩa cua diên tich dưới đường cong (AUC) trên biểu
đồ biểu diễn ROC………………………………………………………………… 56
Bang 3.1. Đăc điểm về tuổi và giới ………………………………………………………. 57
Bang 3.2. Vị trí và số cơ quan tổn thương……………………………………………… 58
Bang 3.3. Độ năng chân thương va mức độ mât máu ……………………………… 59
Bang 3.4. Đăc điểm giá trị xét nghiêm đông mau cơ ban ………………………… 60
Bang 3.5. Đăc điểm giá trị xét nghiêm đông mau ROTEM ……………………… 61
Bang 3.6. Tỷ lê rối loan đông mau ơ xét nghiêm đông mau cơ ban…………… 62
Bang 3.7. Tỷ lê rối loan đông mau ơ xét nghiêm ROTEM ………………………. 62
Bang 3.8. Mức độ rối loan đông mau ơ xét nghiêm đông mau cơ ban ………. 63
Bang 3.9. Mức độ rối loan đông mau ơ xét nghiêm ROTEM …………………… 64
Bang 3.10. Liên quan giữa đăc điểm chân thương va rối loan đông mau…… 65
Bang 3.11. Tỷ lê rối loan đông mau theo cac yếu tố liên quan …………………. 66
Bang 3.12. Thay đổi giá trị đông mau theo số cơ quan tổn thương …………… 67
Bang 3.13. Liên quan giữa số cơ quan tổn thương va RLĐM ………………….. 67Bang 3.14. Thay đổi giá trị đông mau theo độ năng chân thương và mối
tương quan………………………………………………………………………….. 68
Bang 3.15. Liên quan giữa độ năng chân thương va RLĐM…………………….. 69
Bang 3.16. Thay đổi giá trị đông mau theo mức độ mât máu …………………… 69
Bang 3.17. Liên quan giữa mức độ mât mau va RLĐM ………………………….. 70
Bang 3.18. Thay đổi giá trị đông mau theo viêc phai truyền máu khối
lương lớn ……………………………………………………………………………. 71
Bang 3.20. Liên quan giữa ha huyết áp và rối loan đông mau ………………….. 72
Bang 3.21. Liên quan giữa nhiễm toan và rối loan đông mau…………………… 73
Bang 3.22. Thay đổi giá trị đông mau theo ha calci và mối tương quan…….. 74
Bang 3.23. Liên quan giữa rối loan đông mau va ha calci máu ………………… 74
Bang 3.24. Phân tich liên quan đa biến và rối loan đông mau ………………….. 75
Bang 3.25. Đăc điểm xét nghiêm đông mau va tế bào máu ngoai vi trước và
sau điều trị rối loan đông mau……………………………………………….. 76
Bang 3.26. Đăc điểm xét nghiêm ROTEM trước va sau điều RLĐM ………. 77
Bang 3.27. Tỷ lê rối loan đông mau theo cac chỉ số đông mau cơ ban trước và
sau điều trị ………………………………………………………………………….. 78
Bang 3.28. Tỷ lê rối loan đông mau theo chỉ số ROTEM trước va sau điều trị.. 78
Bang 3.29. Đăc điểm cơ ban cua hai nhóm bênh nhân theo nhu câu truyền máu. 79
Bang 3.30. Đăc điểm thông số xét nghiêm ROTEM theo nhu câu truyền máu . 80
Bang 3.31. Giá trị dư báo rối loan đông mau cua các thông số ROTEM theo
cac ngương truyền máu ………………………………………………………… 81
Bang 3.32. Giá trị cut-off các thông số ROTEM dư báo truyền máu khối
lương lớn …………………………………………………………………………… 84
Bang 3.33. Đăc điểm thông số ROTEM theo chỉ định truyền khối hồng câu 87
Bang 3.34. Diên tich dưới đường cong dư báo truyền RBC cua các thông số
ROTEM …………………………………………………………………………….. 88
Bang 3.35. Giá trị cut-off các thông số ROTEM dư báo tỉ lê tử vong ………. 90
Bang 3.36. Kết qua xét nghiêm trước – sau truyền chế phẩm máu…………….. 92
Bang 4.1. Một số nghiên cứu về ngương chỉ định truyền chế phẩm  ……….. 117DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân chân thương ………………………………………………… 58
Biểu đồ 3.2. Đăc điểm chung cua hai nhóm bênh nhân …………………………… 60
Biểu đồ 3.3. ROC các thông số Extem dư báo INR > 1,5………………………… 82
Biểu đồ 3.4. ROC các thông số ROTEM dư báo giam số lương tiểu câu…… 82
Biểu đồ 3.5. ROC các thông số ROTEM dư báo giam fibrinogen…………….. 83
Biểu đồ 3.6. ROC xac định giá trị cua các thông số Intem trong dư báo truyền
máu khối lương lớn. …………………………………………………………. 85
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ ROC xac định giá trị cua các thông số Extem trong dư
báo truyền máu khối lương lớn. …………………………………………. 85
Biểu đồ 3.8. ROC xac định giá trị cua các thông số Fibtem trong dư báo
truyền máu khối lương lớn………………………………………………… 86
Biểu đồ 3.9. ROC xac định giá trị cua các thông số biên độ ROTEM trong dư
báo truyền khối hồng câu ………………………………………………….. 89
Biểu đồ 3.10. ROC xac định giá trị cua các thông số ROTEM (CT, CFT)
trong dư báo truyền khối hồng câu……………………………………… 89
Biểu đồ 3.11. ROC xac định giá trị cua CT-ROTEM trong dư báo tử vong.. 9