NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

LUẬN ÁN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN.Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi hiện tượng kháng insulin, rối loạn chức năng tiết insulin của tế bào  dẫn đến tình trạng tăng glucose huyết thanh. Cùng với một số yếu tố nguy cơ thường kết hợp, tăng glucose huyết thanh kéo dài dẫn đến biến chứng các cơ quan đích. Biến chứng mạn tính xuất hiện trên nền vữa xơ động mạch và được phân thành biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn trong đó biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm tổn thương võng mạc, thận và thần kinh ngoại vi. Biến chứng mạch máu lớn gây tổn thương động mạch vành, não và động mạch ngoại vi. Biến chứng cơ quan đích là nguyên nhân gây tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [18].

Kháng insulin là cơ chế quan trọng nhất của bệnh đái tháo đường týp 2. Khái niệm kháng insulin thể hiện bằng tăng nồng độ insulin để bù trừ cho tình trạng giảm nhạy cảm của insulin đối với các mô đích. Vì vậy đánh giá có kháng insulin dựa vào sự xuất hiện của một hoặc nhiều đặc điểm: tăng nồng độ insulin máu, gia tăng các chỉ số đề kháng insulin và giảm độ nhạy cảm của insulin. Tình trạng kháng hoặc nhạy cảm của insulin có thể được lượng hóa dựa vào mối liên quan giữa nồng độ insulin hoặc C-peptid với glucose huyết thanh. Kháng insulin không chỉ là cơ chế bệnh sinh quan trọng của bệnh đái tháo đường týp 2 mà còn là yếu tố liên quan đến sự xuất hiện biến chứng cơ quan đích, cơ sở để lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp và đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát các chỉ số [23].
Trong số các biến chứng mạch máu nhỏ mạn tính thì bệnh thận là một biến chứng xuất hiện sớm, tiến triển ngày càng nặng dần và trở thành một trong các nguyên nhân quan trọng dẫn đến tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp 2. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 biểu hiện trên lâm sàng với 3 mức độ kế tiếp nhau, bao gồm sự xuất hiện microalbumin niệu (MAU), protein niệu hay còn gọi macroalbumin niệu (MAC) với có hay không có hội chứng thận hư và cuối cùng là suy thận mạn tính (STMT) các giai đoạn trong đó suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận. Ngày nay bệnh thận mạn (BTM) do đái tháo đường nói chung và suy thận mạn tính nói riêng đang trở thành vấn đề quan tâm hàng đầu cùng với bệnh tim thiếu máu cục bộ do tần suất gặp và mức độ nguy hiểm biến chứng [141]. Ở hầu hết các nước có nền kinh tế phát triển thì đái tháo đường týp 2 dẫn đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 50% trong tất cả các trường hợp [5]. Sự xuất hiện, tiến triển biến chứng thận do đái tháo đường týp 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Trong số các biến chứng cơ quan đích thì tổn thương thận là biến chứng có liên quan mật thiết nhất theo quan hệ nhân – quả thuận và nghịch với kháng insulin. Mức độ kháng insulin có ảnh hưởng trực tiếp đến sự xuất hiện, tiến triển của biến chứng đái tháo đường týp 2 [7].
Trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi đã có biến chứng thận thường phối hợp các thuốc để kiểm soát glucose huyết thanh trong đó có insulin [3]. Do vậy việc xác định các chỉ số kháng insulin dựa vào mối liên quan giữa glucose và C-peptid đã loại bỏ được các yếu tố ảnh hưởng, bằng cách sử dụng mô hình HOMA2 vi tính sẽ ước lượng được các chỉ số kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị bằng bất kỳ biện pháp nào [33],[49]. Kháng insulin, tổn thương thận và hiệu quả kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là những nội dung liên quan có cơ sở khoa học và ý nghĩa thực tiễn trong điều trị, tiên lượng bệnh. Đề tài nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự biến đổi và mối tương quan giữa kháng insulin với mức độ tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận.
2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát một số chỉ số, sự thay đổi kháng insulin và mức độ tổn thương thận sau 6 tháng theo dõi điều trị.
MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Kháng insulin và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 3
1.1.1. Khái niệm về kháng insulin 3
1.1.2. Phương pháp xác định kháng insulin 4
1.1.3. Kháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 8
1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 9
1.2.1. Dịch tễ học 9
1.2.2. Sinh bệnh học bệnh thận do đái tháo đường 11
1.2.3. Mối liên quan giữa kháng insulin và tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường. 16
1.2.4.Tổn thương giải phẫu bệnh của thận do đái tháo đường 18
1.2.5. Biểu hiện và phân loại tổn thương thận do đái tháo đường 19
1.2.6. Điều trị tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 23
1.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 27
1.4. Một số nghiên cứu về kháng insulin, tổn thương thận và kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 31
1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài 31
1.4.2. Nghiên cứu trong nước 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 36
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng 37
2.2. Phương pháp 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Tính cỡ mẫu 38
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 39
2.2.5. Mô hình quản lý, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị 47
2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu 48
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu 53
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 55
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57
3.1.1. Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 57
3.1.2. Đặc điểm tổn thương thận ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63
3.2. Kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận 67
3.2.1. Biến đổi các chỉ số kháng insulin 67
3.2.2. Mối liên quan giữa kháng insulin với mức độ tổn thương thận 69
3.3. Hiệu quả kiểm soát một số chỉ số, thay đổi kháng insulin và mức độ tổn thương thận sau 6 tháng điều trị 76
3.3.1. Hiệu quả kiểm soát một số chỉ số của bệnh nhân đái tháo đường 76
3.3.2. Biến đổi các chỉ số kháng insulin sau 6 tháng điều trị 83
3.3.3. Biến đổi mức độ tổn thương thận sau 6 tháng điều trị 84

Chương 4. BÀN LUẬN 89
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 89
4.1.1. Tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân 89
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân 91
4.1.3. Tỷ lệ, đặc điểm tổn thương thận ở bệnh nhân nghiên cứu 95
4.2. Biến đổi kháng insulin và mối liên quan kháng insulin với thể lâm sàng, giai đoạn bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 99
4.2.1. Biến đổi các chỉ số kháng insulin 99
4.2.2. Mối liên quan giữa kháng insulin với thể lâm sàng và giai đoạn bệnh thận. 107
4.2.3. Liên quan giữa sự xuất hiện tổn thương thận với các yếu tố kháng insulin, MLCT, THA, BMI, RLLM, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 112
4.3. Hiệu quả kiểm soát một số chỉ số, biến đổi tình trạng kháng insulin, mức độ, giai đoạn tổn thương thận trước và sau điều trị 113
4.3.1. Hiệu quả kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 114
4.3.2. Biến đổi các chỉ số kháng insulin trước và sau điều trị. 117
4.3.3. Biến đổi đặc điểm tổn thương thận sau điều trị 120
KẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Xác định vi đạm niệu hoặc protein niệu ở BN bệnh thận đái tháo đường 20
1.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn do đái tháo đường 22
1.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở BN đái tháo đường theo IDF 2005 28
1.4. Mục tiêu kiểm soát ở BN đái tháo đường châu Á-Thái Bình Dương 2005 29
1.5. Mục tiêu kiểm soát ở bệnh nhân đái tháo đường theo ADA – 2013 30
1.6. Đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường 30
2.1. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trong nghiên cứu 46
2.2. Phân loại huyết áp theo JNC 7 49
2.3. Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hiệp hội Đái tháo đường Châu Á- Thái Bình Dương 50
2.4. Đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường 50
2.5. Phân chia mức protein niệu 51
2.6. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo NKF 2007 51
3.1. So sánh tỷ lệ đối tượng theo giới giữa 3 nhóm 57
3.2. Phân bố tuổi ở các nhóm nghiên cứu 57
3.3. So sánh tuổi trung bình theo của các đối tượng 58
3.4. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh 58
3.5. So sánh chỉ số khối cơ thể giữa 3 nhóm đối tượng 59
3.6. So sánh giá trị trung bình 1 số chỉ số xét nghiệm máu giữa 2 nhóm BN 60
3.7. So sánh tỷ lệ bệnh, hội chứng kết hợp, biến chứng giữa 2 nhóm 61
3.8. Tỷ lệ một số thuốc đã dùng cho bệnh nhân 62
3.9. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào phân loại
NKF/KDOQI 63
3.10. Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng bệnh thận mạn tính 63
Bảng Tên bảng Trang

3.11. So sánh tỷ lệ BN giữa các thể lâm sàng tổn thương thận dựa vào
thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường 64
3.12. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số của bệnh nhân giữa các thể
lâm sàng tổn thương thận. 65
3.13. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số của bệnh nhân tổn thương
thận theo giai đoạn bệnh thận mạn 66
3.14. So sánh giá trị trung bình các chỉ số giữa 3 nhóm đối tượng 67
3.15. Giá trị mức độ các chỉ số dựa vào tứ phân vị hoặc giá trị trung bình 68
3.16. So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 nhóm dựa vào mức độ của các chỉ số. 68
3.17. So sánh giá trị trung bình các chỉ số kháng insulin ở bệnh nhân theo thể lâm sàng tổn thương thận. 69
3.18. So sánh tỷ lệ bệnh nhân có bất thường các chỉ số kháng insulin theo các thể lâm sàng tổn thương thận. 70
3.19. So sánh giá trị trung bình insulin, C-peptid, chỉ số kháng insulin giữa các giai đoạn bệnh thận mạn. 71
3.20. Mối liên quan giữa các chỉ số kháng insulin với THA 72
3.21. Mối liên quan giữa các chỉ số kháng insulin với rối loạn lipid máu. 72
3.22. Tương quan giữa các chỉ số kháng insulin với mức lọc cầu thận 73
3.23. Mô hình hồi quy logistic đa biến về liên quan sự xuất hiện microalbumin niệu với kháng insulin,MLCT, tăng huyết áp, BMI, RLLM, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường. 75
3.24. Mô hình hồi quy logistic đa biến về liên quan sự xuất hiện có – không có tổn thương thận với chỉ số kháng insulin,tình trạng kháng insulin, tăng huyết áp, BMI, RLLM, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường. 75
3.25. Tỷ lệ 1 số thuốc chủ yếu dùng trong điều trị bệnh nhân 76
3.26. So sánh giá trị trung bình 1 số chỉ số trước và sau điều trị 77
Bảng Tên bảng Trang

3.27. So sánh tỷ lệ bệnh nhân có bất thường 1 số chỉ số trước và sau
6 tháng điều trị. 77
3.28. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát glucose đạt mục tiêu
điều trị sau 6 tháng 78
3.29. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu sau
6 tháng điều trị 79
3.30. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu
sau 6 tháng điều trị 79
3.31. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát cholesterol đạt mục tiêu
sau 6 tháng điều trị 81
3.32. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát triglycerid đạt mục tiêu
sau 6 tháng điều trị 81
3.33. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát HDL-c đạt mục tiêu sau
6 tháng điều trị 82
3.34. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát LDL-c đạt mục tiêu sau
6 tháng điều trị 82
3.35. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số kháng insulin, chức năng tế
bào beta, độ nhạy insulin trước và sau điều trị 83
3.36. Tỷ lệ BN có bất thường các chỉ số kháng insulin trước và sau điều trị 83
3.37. So sánh giá trị trung bình của mức lọc cầu thận trước và sau điều trị 84
3.38. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính trước và
sau điều trị . 85
3.39. Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng bệnh thận mạn tính trước và
sau điều trị 86
3.40. Liên quan giữa mức lọc cầu thận với hiệu quả kiểm soát 1 số chỉ số
sau 6 tháng 87
3.41. Liên quan mức lọc cầu thận với hiệu quả kiểm soát HOMA2-IR,
HOMA2-%S, HOMA2-%B sau 6 tháng điều trị 88
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Phần mềm dùng để tính toán chỉ số HOMA2. 7

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1. Cơ chế bệnh học tổn thương thận trong bệnh đái tháo đường. 15
2.1. Mô hình nghiên cứu…………………………………………………………… ..56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo thể lâm sàng bệnh thận mạn tính 64
3.2. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức các chỉ số theo thời gian điều trị 78
3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát HbA1c trước và sau
6 tháng điều trị 79
3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo mức kiểm soát huyết áp trước và sau
6 tháng điều trị 80
3.5. Biểu đồ các chỉ số HOMA2 trước và sau 6 tháng điều trị 84
3.6. Mức độ biến đổi tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính sau điều trị 85
3.7. Mức độ biến đổi theo thể lâm sàng tổn thương thận sau điều trị. 86

DANH MỤC ĐỒ THỊ

Đồ thị Tên đồ thị Trang

3.1. Tương quan giữa HOMA2-IR với mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận 73
3.2. Tương quan giữa HOMA2-%S với mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận 74
3.3. Tương quan giữa HOMA2-%B với mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận 74