Nghiên cứu tỷ lệ kháng clarithromycin của H. pylori bằng phương pháp PCRRFLP và kết quả điều trị của phác đồ nối tiếp cải tiến RA-RLT ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

Nghiên cứu tỷ lệ kháng clarithromycin của H. pylori bằng phương pháp PCRRFLP và kết quả điều trị của phác đồ nối tiếp cải tiến RA-RLT ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn.Việc xác nhận Helicobacter pylori (H. pylori) là nguyên nhân của bệnh loét dạ dày tá tràng đã tạo ra một sự thay đổi lớn [150]. Từ một bệnh đượccho là rối loạn tâm thể, viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng được xác định là bệnh nhiễm trùng và chữa được bằng kháng sinh, mặc dù vẫn còn trở ngại làđề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng [97], [150]. Hơn nữa, tổ chức nghiên cứu ung thư thế giới đã xếp vi khuẩn H. pylori vào các tác nhân gây ung thưnhóm I từ năm 1994. Tiệt trừ H. pylori có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc phòng và điều trị các bệnh loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày [103].

Điều trị tiệt trừ H. pylori phổ biến nhất hiện nay là phác đồ 3 thuốc chuẩn [143]. Tuy nhiên hiệu quả của phác đồ này ngày càng giảm do vi khuẩn đề kháng với kháng sinh [74]. Tình hình đề kháng kháng sinh của H. pylori ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là clarithromycin, một kháng sinh chủ lực trong điều trị tiệt trừ H. pylori [152], [154]. Chẩn đoán sớm đề kháng kháng sinh có thể giảm nguy cơ thất bại trong điều trị [250]. Hơn nữa tỷ lệ đề kháng clarithomycin ở một địa phương có ý nghĩa quan trọng trong việc chọn lựa phác đồ điều trị H. pylori. Trên invitro phát hiện đề kháng kháng sinh của H. pylori được thực hiện bằng cách xác định đề kháng kiểu hình hay đề kháng kiểu gen của vi khuẩn [233]. Phát hiện đề kháng bằng kiểu hình cần phải nuôi cấy vi khuẩn. Việc nuôi cấy H. pylori khó thực hiện thường quy trên lâm sàng vì vi khuẩn phát triển chậm và yêu cầu điều kiện môi trường nghiêm ngặt [233]. Hơn nữa, cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn chủ yếu là do các đột biến gen nên các phương pháp xác định kiểu gen là những thay thế thích hợp [167]. Xác định kiểu gen đề kháng kháng sinh chủ yếu bằng các phương pháp sinh học phân tử. Có nhiều phương pháp sinh học phân tử phát hiện đề kháng kháng sinh của H. pylori, trong đó PCR-RFLP (polymerase chain reaction – restriction fragment length polymophism, phản2 ứng khuếch đại chuỗi gen- đa hình chiều dài cắt đoạn hạn chế) là một điển hình và đã được áp dụng trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Tại Việt Nam, phương pháp PCR-RFLP mới được áp dụng tại Trường Đại học Y Dược Huế và có kết quả bước đầu khả quan [29]. Áp dụng một phương pháp phân tử mới như PCR-RFLP để phát hiện đề kháng clarithromycin nhằm phục vụ cho nghiên cứu và điều trị là một nhu cầu cần thiết và qua đó đánh giá tình hình đề kháng clarithromycin tại địa phương góp phần cho việc chọn lựa phác đồ theo kinh nghiệm trong điều trị H. pylori.
Ngoài việc chẩn đoán sớm đề kháng kháng sinh, để khắc phục tình trạng phác đồ 3 thuốc chuẩn ngày càng kém hiệu quả, việc áp dụng nhiều phác đồ khác cũng đang được nghiên cứu [252]. Trong đó phác đồ nối tiếp khi mới ra đời tỏ ra có hiệu quả cao và được nghiên cứu nhiều [85]. Tuy nhiên về sau nhận ra phác đồ nối tiếp cũng có một số điểm hạn chế [136], [261].
Người ta đưa ra những cải tiến của phác đồ nối tiếp [252]. Những nghiên cứu áp dụng phác đồ nối tiếp cải tiến cho thấy kết quả cao hơn và khắc phục một số điểm hạn chế của phác đồ nối tiếp ban đầu [99], [262]. Phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin là một phác đồ mới và những nghiên cứu đầu tiên cho thấy có kết quả cao, dung nạp tốt [180], [189]. Phác đồ nối tiếp RA-RLT (5 ngày đầu dùng rabeprazol và amoxicillin, 5 ngày tiếp theo dùng rabeprazol, levofloxacin và tinidazol) là một phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin. Ở
nước ngoài đã có một số nghiên cứu áp dụng phác đồ này và cho kết quả khả quan [77], [189]. Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về phác đồ nố tiếp cải tiến. Chúng tôi chỉ tìm thấy một nghiên cứu áp dụng phác đồ nối tiếp RA-RLT [20].
Xuất phát từ nhu cầu khảo sát tình hình đề kháng clarithromycin ở một địa phương nhằm lựa chọn phác đồ điều trị lần đầu theo khuyến cáo của đồng thuận Maastricht V [142] và áp dụng một phương pháp phát hiện đề kháng mới, đồng thời đánh giá hiệu quả của một phác đồ mới là phác đồ nối tiếp cải3 tiến có levofloxacin RA-RLT trong thực hành lâm sàng trước tình hình đề kháng sinh đang gia tăng rất nhanh trên toàn thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu tỷ lệ kháng clarithromycin của H. pylori bằng phương pháp PCRRFLP và kết quả điều trị của phác đồ nối tiếp cải tiến RA-RLT ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định tỷ lệ đột biến gen đề kháng clarithromycin của H. pylori bằng phương pháp PCR-RFLP ở các bệnh nhân viêm dạ dày mạn có H. pylori (+) tại Quảng Ngãi.
2. Đánh giá kết quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn nói chung và ở nhóm có đột biến gen đề kháng clarithromycin bằng phác đồ nối tiếp cải tiến RA-RLT 10 ngày

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1.Helicobacter pylori ………………………………………………………………….. 4
1.1.1. Dịch tễ học ………………………………………………………………………. 4
1.1.2. Cơ chế gây bệnh của H. pylori……………………………………………. 7
1.1.3. Viêm dạ dày mạn tiến triển do H. pylori ……………………………. 13
1.2. Đề kháng clarithromycin và phát hiện gen đề kháng bằng PCR-RFLP15
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của H. pylori……………………… 15
1.2.2. Tầm quan trọng và cơ chế đề kháng clarithromycin của H. pylori 17
1.2.3. Phương pháp PCR-RFLP phát hiện đề kháng clarithromycin
của H. pylori…………………………………………………………………………… 19
1.2.4. Các nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin có liên quan
đến đề tài luận án …………………………………………………………………….. 23
1.3. Phác đồ nối tiếp có levofloxacin trong điều trị H. pylori ……………. 27
1.3.1. Phác đồ nối tiếp………………………………………………………………. 27
1.3.2. Các cải tiến của phác đồ nối tiếp ………………………………………. 33
1.3.3. Phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin ……………………………. 35
1.3.4. Các nghiên cứu phác đồ nối tiếp có liên quan với đề tài………. 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu………………………………………………………. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………….. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………….. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………… 41
2.2.2. Cỡ mẫu………………………………………………………………………….. 41
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………. 422.2.4. Ghi nhận dữ liệu lâm sàng lần đầu ……………………………………. 43
2.2.5. Thực hiện nội soi tiêu hóa trên …………………………………………. 43
2.2.6. Đánh giá trên mô bệnh học………………………………………………. 47
2.2.7.Thực hiện phát hiện H. pylori bằng PCR và phát hiện đề kháng
clarithromycin bằng RFLP………………………………………………………… 50
2.2.8. Ghi nhận dữ liệu đánh giá kết quả điều trị………………………….. 54
2.3. Xử lý thống kê………………………………………………………………………. 55
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu y học……………………………………………… 57
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 59
3.1. Kết quả nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin của H. pylori
bằng phương pháp PCR-RFLP ……………………………………………………… 59
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………….. 59
3.1.2. Kết quả xét nghiệm đột biến điểm đề kháng clarithromycin………..65
3.1.3. Mối liên quan giữa đột biến đề kháng clarithromycin với các
đặc điểm khác………………………………………………………………………….. 67
3.2. Kết quả tiệt trừ H. pylori của phác đồ nối tiếp RA-RLT ở bệnh nhân
viêm dạ dày mạn …………………………………………………………………………. 72
3.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu………………………………………….. 72
3.2.2. Kết quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn nói
chung……………………………………………………………………………………… 74
3.2.3. Mối liên quan giữa kết quả tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ nối
tiếp RA-RLT với các đặc điểm khác ………………………………………….. 76
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 82
4.1. Nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin bằng phương pháp
PCR-RFLP …………………………………………………………………………………. 82
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………….. 82
4.1.2. Kết quả xét nghiệm đột biến đề kháng clarithromycin bằng
phương pháp PCR-RFLP………………………………………………………….. 904.1.3. Mối liên quan giữa đột biến với các đặc điểm khác …………….. 97
4.2. Kết quả tiệt trừ H. pylori và tính an toàn của phác đồ nối tiếp RA-RLT101
4.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu………………………………………… 101
4.2.2. Kết quả tiệt trừ H. pylori của phác đồ nối tiếp RA-RLT……. 101
4.2.3. Mối liên quan giữa hiệu quả tiệt trừ H. pylori với các đặc điểm
khác ……………………………………………………………………………………… 114
4.3. Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………….. 118
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN…………………….. 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC HÌNH
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂNDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kết quả tiệt trừ H. pylori của 2 phác đồ ………………………………….. 29
Bảng 1.2. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori trong một số nghiên cứu ………………………. 30
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ viêm mạn…………………………………………………… 49
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ viêm hoạt động…………………………………………… 49
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ viêm teo…………………………………………………….. 49
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ nhiễm H. pylori ………………………………………….. 50
Bảng 2.5. Các thành phần tham gia phản ứng trong PCR-RFLP ………………. 53
Bảng 3.1. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu ……………………………………. 59
Bảng 3.2. Phân bố tuổi trung bình theo giới tính…………………………………….. 60
Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi của mẫu ………………………………………………….. 60
Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư ……………………………………………………………… 60
Bảng 3.5. Phân bố theo tiền sử điều trị H. pylori…………………………………….. 61
Bảng 3.6. Phân bố các vị trí tổn thương trên nội soi………………………………… 62
Bảng 3.7. Phân bố các dạng viêm dạ dày trên nội soi ……………………………… 62
Bảng 3.8. Phân bố mức độ viêm mạn vùng hang vị trên mô bệnh học ………. 63
Bảng 3.9. Mức độ nhiễm H. pylori ……………………………………………………….. 64
Bảng 3.10. Phân bố đề kháng clarithromycin theo giới tính …………………….. 67
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đề kháng clarithromycin với tuổi trung bình67
Bảng 3.12. Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo nhóm tuổi………. 68
Bảng 3.13. Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo đặc điểm địa dư 68
Bảng 3.14. Phân bố đột biến theo mức độ viêm mạn ………………………………. 69
Bảng 3.15. Phân bố đột biến theo mức độ viêm hoạt động trên mô bệnh học70
Bảng 3.16. Phân bố đột biến theo mức độ viêm teo hang vị trên nội soi ……. 70
Bảng 3.17. Phân bố đột biến theo mức độ nhiễm H. pylori………………………. 71
Bảng 3.18. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến mối liên quan và ảnh hưởng
của các yếu tố lên đột biến đề kháng clarithromycin của H. pylori……………. 71Bảng 3.19. Đặc đặc điểm của mẫu và so sánh với mẫu trong mục tiêu 1 …… 72
Bảng 3.20. Tỷ lệ đột biến đề kháng clarithromycin…………………………………. 73
Bảng 3.21. Kết quả tiệt trừ H. pyloritheo phân tích PP ……………………………. 74
Bảng 3.22. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo phân tích ITT …………………………. 74
Bảng 3.23. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo đột biến đề kháng clarithromycin
(phân tích PP)…………………………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.24. Phân bố tiệt trừ H. pylori theo đột biến đề kháng clarithromycin
(phân tích ITT) …………………………………………………………………………………… 75
Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ………………………………………….. 75
Bảng 3.26. Mức độ các tác dụng phụ…………………………………………………….. 76
Bảng 3.27. Phân bố tiệt trừ H. pylori theo giới tính ………………………………… 76
Bảng 3.28. Tuổi trung bình theo kết quả điều trị…………………………………….. 77
Bảng 3.29. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori theo địa dư ………………………… 77
Bảng 3.30. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori theo tiền sử điều trị H. pylori.. 78
Bảng 3.31. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori theo tình trạng hút thuốc lá ở
nam giới…………………………………………………………………………………………….. 78
Bảng 3.32. Phân bố kết quả tiệt trừ H.pylori theo vùng tổn thương trên nội soi ..79
Bảng 3.33. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori theo mức độ viêm mạn hang vị79
Bảng 3.34. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori theo mức độ viêm hoạt động .. 80
Bảng 3.35. Phân bố kết quả tiệt trừ H.pylori theo mức độ nhiễm H. pylori… 80
Bảng 3.36. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến mối liên quan của các biến
với kết quả tiệt trừ H. pylori…………………………………………………………………. 81
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu tương tự………………. 83
Bảng 4.2. So sánh tác dụng phụ với một số nghiên cứu khác …………………… 86
Bảng 4.3. Các loại đột biến của một số nghiên cứu…………………………………. 97
Bảng 4.4. Phân bố đột biến theo nhóm tuổi chọn lọc ………………………………. 98
Bảng 4.5. So sánh với các tác giả khác về tỷ lệ tiệt trừ ………………………….. 105Bảng 4.6. So sánh tác dụng phụ giữa các nghiên cứu cùng phác đồ nối tiếp có
levofloxacin…………………………………………………………………………………………….. 113
Bảng 4.7. So sánh đề kháng kháng sinh trước và sau điều trị thất bại ……… 115DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Minh họa các yếu tố đóng góp vào bệnh sinh nhiễm H. pylori …… 13
Hình 1.2. Hình ảnh mô học viêm dạ dày mạn ………………………………………… 14
Hình 1.3. Cấu trúc phân tử clarithromycin …………………………………………….. 18
Hình 1.4. Mô hình vùng peptidyltransferase domain V gen 23S rRNA ……… 19
Hình 1.5. Minh họa nguyên lý của phương pháp PCR…………………………….. 21
Hình 1.6. Phát hiện các đột biến A2142G và A2143G bằng RFLP …………… 24
Hình 1.7. Xác định các đột biến A2142G, A2143G và A2142C bằng RE….. 25
Hình 1.8. Phác đồ nối tiếp……………………………………………………………………. 28
Hình 1.9. Cấu trúc phân tử metronidazol và tinidazol……………………………… 36
Hình 2.1. Máy nội soi dạ dày tá tràng Olympus CLV – 180…………………….. 44
Hình 2.2. Kết quả xét nghiệm clotest…………………………………………………….. 47
Hình 2.3. Các thiết bị chính sử dụng trong kỹ thuật PCR-RFLP ………………. 51
Hình 2.4. Minh họa sản phẩm PCR sau khi được cắt bởi các emzym………… 53
Hình 2.5. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………….. 57
Hình 3.1. Sản phẩm PCR …………………………………………………………………….. 65
Hình 3.2. Sản phẩm PCR được ủ với các enzyme cắt đặc hiệu…………………. 66
Hình 3.3. Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo tiền sử điều trị H. pylori..69DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ nhiễm H. pylori đang giảm dần ở nhật bản……………………. 4
Biểu đồ 1.2. Minh họa tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H. pylori theo từng châu
lục………………………………………………………………………………………………………………16
Biểu đồ 3.1. Phân bố các triệu chứng lâm sàng ………………………………………. 61
Biểu đồ 3.2. Các mức độ viêm hoạt động trên mô bệnh học……………………. 63
Biểu đồ 3.3. Phân bố các mức độ viêm teo hang vị trên mô bệnh học……….. 64
Biểu đồ 3.4. Phân bố các đột biến đề kháng clarithromycin …………………….. 65
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm hút thuốc lá trong nhóm phân tích theo đề cương
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………. 73
Biểu đồ 4.1. Phân bố mức độ viêm hang vị giữa bệnh nhân có loét và không
có loét tiêu hóa …………………………………………………………………………………… 90
Biểu đồ 4.2. So sánh .hiệu quả giữa phác đồ nối tiếp có levofloxacin và phác
đồ 3 thuốc………………………………………………………………………………………… 107
Biểu đồ 4.3. Phân tích gộp so sánh hiệu quả phác đồ nối tiếp có levofloxacin
với phác đồ 3 thuốc chuẩn………………………………………………………………….. 108
Biểu đồ 4.4. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori theo mật độ H. pylori vùng hang vị ….. 1