NGHIÊN CỨU TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA METFORMIN TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA METFORMIN TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2.Trong vài thập kỷ qua, số lượng người mắc đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ) gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển [1, 2]. Theo Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF 2017), đến năm 2045 ước tính sẽ có khoảng 629 triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ typ 2[3].
Trước khi ĐTĐ được chẩn đoán thì người bệnh đã có một quá trình trung gian gọi là tiền ĐTĐ, đặc trưng bởi rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ – IFG -Impaired Fasting Glucose) và rối loạn dung nạp glucose (RLDNG – IGT –  Impaired Glucose Tolerance), hoặc cả hai trạng thái này. Tiền ĐTĐ thậm chí còn phổ biến hơn ĐTĐ typ 2, tỷ lệ tiền ĐTĐ khoảng 3% – 10% ở các quốc gia châu Âu, 11% – 20% ở các quốc gia châu Mỹ[3], và khoảng 13,7% tại Việt Nam [4]. Hơn nữa, theo nhiều nghiên cứu, sau 10 năm, khoảng 50% số người tiền ĐTĐ sẽ dẫn đến ĐTĐ typ 2, tỷ lệ tiến triển từ tiền ĐTĐ thành ĐTĐ là 1 – 5 % mỗi năm, phụ thuộc vào từng dân số nhất định [5-9].

Bệnh ĐTĐ typ 2 đã để lại hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh bởi các biến chứng cấp tính và mạn tính, đồng thời để lại gánh nặng về kinh tế, xã hội cho các quốc gia trong việc chăm sóc y tế cho các bệnh nhân này. Tuy nhiên, những tiến bộ trong hiểu biết về bệnh căn của bệnh ĐTĐ typ 2 và kết quả từ nhiều nghiên cứu đã chứng minh tiền ĐTĐ nếu được phát hiện sớm và có biện pháp phòng ngừa như thay đổi lối sống hoặc can thiệp bằng thuốc thì có thể làm chậm quá trình tiến triển bệnh ĐTĐ typ 2 cũng như trở lại dung nạp glucose bình thường. Cho đến nay đã có nhiều loại thuốc khác nhau đã được đưa vào nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng như: metformin, acarbose, vidaglitpin, insulin…nhưng metformin, với lịch sử ra đời trên 60 năm, đặc biệt là tính an toàn trong sử dụng, dễ dung nạp, giá thành rẻ, do đó, đây là2 thuốc được ADA 2012 khuyến cáo là lựa chọn đầu tay để kê đơn trong những trường hợp tiền ĐTĐ có chỉ định điều trị [10].
Trong những năm qua, Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ người mắc ĐTĐ gia tăng nhanh chóng, tỷ lệ ĐTĐ đã tăng gấp đôi sau 10 năm, chính vì vậy việc dự phòng ĐTĐ typ 2, đặc biệt là dự phòng cấp 1 cho những đối tượng nguy cơ cao, trong đó bao gồm những đối tượng tiền ĐTĐ, đã trở thành một mục tiêu quan trọng được các chuyên gia hết sức quan tâm. Tuy nhiên tại Việt Nam, nghiên cứu về thực trạng tiền ĐTĐ còn khiêm tốn, đặc biệt nghiên cứu về dự phòng ĐTĐ typ 2 bằng thuốc còn rất ít. Hơn nữa, các nghiên cứu này đều tiến hành tại các cộng động dân cư, với thời gian theo dõi chưa đủ dài và mới chỉ giới hạn trong quần thể nhỏ.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ tiền đái tháo đường ở người đến khám tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá hiệu quả của metformin và thay đổi lối sống trong điều trị dự phòng ĐTĐ typ 2

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………….3
1.1. Tổng quan về tiền đái tháo đường ………………………………………………..3
1.1.1. Định nghĩa ………………………………………………………………………..3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ………………………………………………………….3
1.1.3. Dịch tễ tiền ĐTĐ ………………………………………………………………..5
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ………………………………………….10
1.1.5. Tiến triển của tiền ĐTĐ ………………………………………………………11
1.1.6. Sàng lọc tiền ĐTĐ………………………………………………………………12
1.1.7. Cơ chế bệnh sinh tiền ĐTĐ ………………………………………………….13
1.2. Dự phòng tiên phát bệnh ĐTĐ typ 2 ……………………………………………..17
1.2.1. Các biện pháp dự phòng tiên phát đái tháo đường typ 2 ……………17
1.2.2. Khuyến cáo về điều trị tiền ĐTĐ của các hiệp hội ĐTĐ trong nước
và trên thế giới …………………………………………………………………..21
1.3. Các nghiên cứu về điều trị dự phòng ĐTĐ typ 2 ……………………………..24
1.3.1. Các nghiên cứu can thiệp bằng thay đổi lối sống ……………………..24
1.3.2. Các nghiên cứu can thiệp bằng thuốc …………………………………….27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………..36
2.1. Xác định tỷ lệ tiền ĐTĐ ở người đến khám tại khoa KCBTYC bệnh viện
Bạch Mai …………………………………………………………………………………………..36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………..36
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ……………………………………………..37
2.1.3. Thiết kế, cỡ mẫu, cách chọn mẫu …………………………………………..372.1.4. Tiêu chí đánh giá …………………………………………………………………38
2.1.5. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………..38
2.2. Đánh giá hiệu quả của metformin trong điều trị dự phòng ĐTĐ typ 2 ……39
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………..39
2.2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ……………………………………………..41
2.2.3. Thiết kế, cỡ mẫu, cách chọn mẫu …………………………………………..41
2.2.4. Tiêu chí đánh giá …………………………………………………………………44
2.2.5. Phương pháp tiến hành can thiệp ……………………………………………44
2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu …………………………………………………………..52
2.3.1. Biến số đặc trưng cá nhân……………………………………………………..52
2.3.2. Biến số về hành vi ……………………………………………………………….52
2.3.3. Biến số về các chỉ số nhân trắc ………………………………………………55
2.3.4. Tăng huyết áp ……………………………………………………………………..56
2.3.5. Các chỉ số xét nghiệm máu, nước tiểu …………………………………….55
2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin ……………………………………………………………..58
2.4.1. Khám lâm sàng……………………………………………………………………58
2.4.2. Xét nghiệm máu, nước tiểu …………………………………………………..60
2.5. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………………61
2.6. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….64
3.1. Tỷ lệ tiền ĐTĐ ở người đến khám tại khoa KCBTYC Bệnh viện Bạch Mai
…………………………………………………………………………………………………………64
3.1.1. Tỷ lệ tiền ĐTĐ ……………………………………………………………………64
3.1.2. So sánh chỉ số nhân trắc và huyết áp của các nhóm tiền ĐTĐ ……..69
3.1.3. So sánh chỉ số lipid máu của các nhóm tiền đái tháo đường ………..703.1.4. Các yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ …………………………………………..71
3.2. Hiệu quả cảu can thiệp metformin và thay đổi lối sống ở người tiền ĐTĐ
…………………………………………………………………………………………………………74
3.2.1. Diễn biến nghiên cứu ……………………………………………………………75
3.2.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp ………………….76
3.2.3. Kết quả can thiệp …………………………………………………………………81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………….98
4.1. Tình hình mắc tiền ĐTĐ ở người đến khám tại khoa KCCBTYC bệnh viện
Bạch Mai …………………………………………………………………………………………..98
4.1.1. Tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường ……………………………………………….98
4.1.2. So sánh chỉ số nhân trắc và lipid máu của các nhóm tiền ĐTĐ ……102
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường …………………………….105
4.2. Hiệu quả can thiệp bằng metformin………………………………………………….111
4.2.1. Cơ sở khoa học trong lựa chọn đối tượng – phương pháp nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………….111
4.2.2. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu trước can thiệp..117
4.2.3. Hiệu quả của can thiệp …………………………………………………………118
Hạn chế của đề tài ……………………………………………………………………………….131
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………133
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

DANH MỤC HÌNH – BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ những người mắc RLDNG trong độ tuổi 20 – 79………….. 6
Hình 1.1: Diễn biến bệnh sinh của tiền ĐTĐ – ĐTĐ ……………………………… 16
Hình 1.2. Công thức hóa học của Metformin ………………………………………… 19
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm đối tượng theo mức glucose máu …………………. 64
Biểu đồ 3.2: Số người mắc tiền ĐTĐ ………………………………………………….. 65
Biểu đổ 3.3: Phân bố độ tuổi của nhóm nghiên cứu ……………………………….. 65
Biểu đồ 3.4: Phân bố nơi ở các nhóm tiền ĐTĐ ……………………………………. 69
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ tiền ĐTĐ theo nhóm tuổi ………………………………………… 73
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tiền ĐTĐ theo nhóm THA……………………………………….. 73
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ cộng dồn ĐTĐ (Kaplan Meier) ………………………………… 82
Biểu đồ 3.8: Chỉ số glucose máu lúc đói của 2 nhóm can thiệp ……………….. 84
Biểu đồ 3.9: Chỉ số glucose máu sau NPDNG của 2 nhóm can thiệp………… 85
Biểu đồ 3.10: Chỉ số HbA1c của 2 nhóm can thiệp ……………………………….. 85
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ đối tượng có chỉ số glucose máu lúc đói ở mức bình
thường ……………………………………………………………………………………………. 86
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ đối tượng có chỉ số glucose máu sau NPDNG ở mức
bình thường …………………………………………………………………………………….. 87
Biểu đồ 3.13: Số người có chỉ số GM lúc đói và sau NPDNG ở mức bình
thường ……………………………………………………………………………………………. 87
Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ các nhóm BMI khác nhau tại các thời điểm trước và
sau can thiệp của nhóm can thiệp TĐLS + metformin ……………………………. 89
Biểu đồ 3.15 : Tỷ lệ người có HA tâm thu ≥ 140 mmHg ở 2 nhóm trước và
sau can thiệp ……………………………………………………………………………………. 91
Biểu đồ 3.16: Chỉ số LDL – cholesterol máu của 2 nhóm can thiệp …………. 93
Biểu đồ 4.1: Kết quả tỷ lệ tiền ĐTĐ theo một số nghiên cứu trong nước …… 100
Biểu đồ 4.2: Kết quả tỷ lệ tiền ĐTĐ theo một số nghiên cứu nước ngoài ….. 101DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại Rối loạn glucose máu theo ADA 2018 ………………………….. 5
Bảng 1.2: Tỷ lệ ĐTĐ và RLDNG năm 2017 và dự đoán năm 2045 ……………… 5
Bảng 1.3: 10 nước/vùng lãnh thổ có số người mắc RLDNG cao nhất trong
độ tuổi 20-79, năm 2017 và 2045.. ………………………………………………………………. 7
Bảng 1.4: Tỷ lệ Tiền ĐTĐ ở một số nước Châu Á……………………………………….. 8
Bảng 1.5. Phân tầng yếu tố nguy cơ và chiến lược kiểm soát tiền ĐTĐ ………… 23
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
châu Á………… ……………………………………………………………………………………. 55
Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VII – 2003 ………………………. 56
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu ………………………….. 66
Bảng 3.2. Một số đặc điểm về thói quen ăn uống hàng ngày ………………………. 67
Bảng 3.3. Một số đặc điểm về nơi ở, trình độ học vấn, mức độ hoạt động
thể lực ……………………………………………………………………………………………….. 68
Bảng 3.4. Các chỉ số nhân trắc của 3 nhóm tiền ĐTĐ………………………………… 69
Bảng 3.5. Chỉ số huyết áp của 3 nhóm tiền ĐTĐ ……………………………………… 70
Bảng 3.6. Các chỉ số lipid máu của 3 nhóm tiền ĐTĐ ……………………………….. 71
Bảng 3.7: Liên quan tiền ĐTĐ và một số yếu tố nguy cơ (phân tích hồi quy
đơn biến) ……………………………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.8: Liên quan tiền ĐTĐ và một số yếu tố nguy cơ (phân tích hồi quy
đa biến) ……………………………………………………………………………………………… 74
Bảng 3.9. Diễn biến nghiên cứu …………………………………………………………….. 75
Bảng 3.10. Một số đặc điểm của 2 nhóm can thiệp ……………………………………. 76
Bảng 3.11. Đặc điểm tiền sử, nơi ở, học vấn của nhóm can thiệp ………………… 77
Bảng 3.12. Một số đặc điểm về hành vi của nhóm can thiệp……………………….. 78
Bảng 3.13. Đặc điểm nhân trắc, huyết áp của nhóm can thiệp …………………….. 79Bảng 3.14. Chỉ số xét nghiệm sinh hóa – huyết học – nước tiểu trước can
thiệp ………………………………………………………………………………………………….. 80
Bảng 3.15. Chỉ số glucose máu trước can thiệp ………………………………………… 81
Bảng 3.16. Chỉ số glucose máu của 2 nhóm trước và sau can thiệp ……………… 83
Bảng 3.17. Chỉ số nhân trắc của 2 nhóm trước và sau can thiệp ………………….. 88
Bảng 3.18. Chỉ số huyết áp của 2 nhóm trước và sau can thiệp …………………… 90
Bảng 3.19: Chỉ số lipid máu của 2 nhóm trước và sau can thiệp ………………….. 92
Bảng 3.20. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển ĐTĐ ……………………………. 94
Bảng 3.21: Tuân thủ điều trị metformin của nhóm can thiệp TĐLS +
metformin…………………………………………………………………………………………… 95
Bảng 3.22 : Chỉ số xét nghiệm máu của 2 nhóm trước và sau can thiệp ………… 9