Nghiên cứu ứng dụng cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy khung chậu không vững

Nghiên cứu ứng dụng cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy khung chậu không vững.Gãy khung chậu là một tổn thương nặng và không hiếm gặp trên thực tế lâm sàng [1]. Năm 1981, Melton L.J. và CS. đã thống kê trong 10 năm (1968-1977) tại Minnesota, tác giả cho thấy tần suất gặp gãy xương chậu là 37 bệnh nhân (BN)/100.000 dân/năm [2]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô Bảo Khang (1995), gãy xương chậu chiếm từ 3-5% tổng số các gãy xương [3]. Hình thái thương tổn bệnh lý của gãy khung chậu rất đa dạng. Có thể gãy từng phần của xương chậu và gãy phức tạp, di lệch lớn. Nhìn chung, gãy khung chậu là tổn thương nặng, đôi khi rất phức tạp, thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương. Cũng thường gặp các thương tổn kết hợp nên rất dễ sốc và có tỷ lệ tử vong cao nếu như không được điều trị tích cực và đúng phương pháp.

Nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu là do tai nạn giao thông (TNGT) và tai nạn lao động. Năm 1999, Lindahl J. và CS. nghiên cứu 110 trường hợp gãy khung chậu không vững điều trị bằng khung cố định ngoài (CĐN) tại Bệnh viện Đại học y khoa Helsinki (Phần Lan), tác giả cho thấy có 62% các trường hợp do TNGT, 28% do ngã cao, và 10% là do các chấn thương năng lượng cao khác. Tỷ lệ tử vong của BN gãy khung chậu theo tác giả là 12% [4]. Ở Việt Nam, theo Ngô Bảo Khang (1995) [3], Nguyễn Đức Phúc (2004) [5] nguyên nhân do TNGT chiếm 50%, còn theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Toàn (2014), nguyên nhân do TNGT là 88,3% [6].
Phương pháp điều trị kinh điển đối với gãy khung chậu là để người bệnh nằm bất động, chân gác cao trên giá Braun, trong trường hợp nửa khung chậu có di lệch trượt lên trên thì kết hợp với kéo liên tục và băng treo để ép khung chậu. Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện nhưng kết quả phục hồi giải phẫu (PHGP) không cao, cố định không vững chắc và BN phải nằm bất động lâu nên nguy cơ biến chứng cao [7], [8], [9].
Kết xương bên trong cũng là một đường hướng tích cực đang phát triển trong những năm gần đây. Nhờ nắn chỉnh trực tiếp và cố định bằng một hệ thống nẹp vít, vít xốp nên khả năng phục hồi hoàn chỉnh về giải phẫu và cố định ổ gãy vững chắc để người bệnh có thể vận động sớm là rất cao nhưng do tổn thương phức tạp, chấn thương phẫu thuật lớn, mất máu nhiều nên không thể chỉ định trong giai đoạn cấp cứu hoặc các trường hợp gãy hở phức tạp… [9], [10], [11].
Nắn chỉnh kín và cố định bằng khung CĐN là phương pháp điều trị gãy khung chậu không vững đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ lâu và rất hiệu quả. Những năm vừa qua, Ngô Bảo Khang, Nguyễn Ngọc Toàn và các cộng sự ở Bệnh viện Chợ Rẫy đã nghiên cứu dùng khung CĐN tự chế theo mẫu khung Muller để điều trị gãy khung chậu không vững và thu được kết quả rất tốt [8].
Bộ cọc ép ren ngược chiều (CERNC) của Nguyễn Văn Nhân được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị gãy xương ở tứ chi từ những năm 60 của thế kỷ trước. Đây được xem như là “bộ khung cố định ngoài của Quân y Việt nam”. Một số báo cáo về kết quả ứng dụng bộ CERNC vào điều trị gãy khung chậu không vững trong những năm vừa qua đã cho thấy bộ khung này có thể sử dụng trong cấp cứu với tác dụng cố định ổ gãy vững chắc, giảm đau, cầm máu và thuận lợi cho việc chăm sóc BN hoặc xử trí các tổn thương kết hợp [9], [12], [13]. Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chúng tôi thấy có nhiều điểm cần nghiên cứu bổ sung. Đối với riêng từng loại gãy khung chậu (loại B và loại C – theo phân loại của Tile M.) thì sau khi xuyên đinh vào hai mào chậu và lắp khung CERNC, vặn chỉnh để căng giãn hay nén ép và kết hợp với kéo liên tục như thế nào cho phù hợp cho riêng từng loại gãy là rất cần thiết.
Từ những đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng trên các dạng gãy khung chậu thường gặp, cần nghiên cứu xây dựng quy trình nắn chỉnh, cố định ổ gãy khung chậu không vững bằng CERNC trên thực nghiệm, lấy đó làm cơ sở để tiếp tục nâng cao tính năng tác dụng của bộ khung CĐN này trong điều trị gãy khung chậu không vững. Xuất phát từ những lý do trên đây, những năm vừa qua, chúng tôi đã triển khai đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy khung chậu không vững”. Với hai mục tiêu là:
1.    Xây dựng quy trình kỹ thuật nắn chỉnh và cố định ngoài khung chậu bằng cọc ép ren ngược chiều trên thực nghiệm.
2.    Đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng cọc ép ren ngược chiều. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu ứng dụng cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy khung chậu không vững
1.    Nguyễn Tiến Bình (2009). Phân loại tổn thương do chấn thương, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, Hà Nội: 88 – 95.
2.    Melton L.J., Sampson J.M., Bernard F. M., et al. (1981). Epidemiologic features of pelvic fracture.Clin. Orthop. & Related Research, 155: 43-47.
3.    Ngô Bảo Khang (1995). Gãy xương chậu, trong: Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, 5: 225 – 243
4.    Lindahl J., Hirvensalo E., Bostman O., et al. (1999). Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring: Long-term evaluation of 110 patients. J. Bone and Joint Surg, 81B: 955-962.
5.    Nguyễn Đức Phúc (2004). Vỡ xương chậu, trong: Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội: 353-358.
6.    Nguyễn Ngọc Toàn (2014). Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y.
7.    Trần Đình Chiến (2006). Gãy khung chậu, trong: Bệnh học chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, Hà Nội: 88 – 94.
8.    Nguyễn Vĩnh Thống, Lương Đình Lâm, Cao Thỉ và CS. (2002). Cố định ngoài khung chậu. Số đặc biệt Thành tựu khoa học 5 năm bệnh viện Chợ Rẫy 1996-2001., Y học thành phố Hồ Chí Minh: 57-64.
9.    Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Bá Ngọc, Nguyễn Văn Ninh và CS. (2011). Kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài tại Bệnh viện 103. Tạp chí Y dược học quân sự số 36., Học viện Quân y: 98-103.
10.    Berton R. M., James F. K., Alexander M. L., et al. (2003). Internal fixation for the injured pelvic ring. Fractures of the pelvis and acetabulum, 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia: 217-293.
11.    Trần Phương (2005). Đánh giá ứng dụng việc kết hợp xương bên trong của các gãy không vững khung chậu. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ bản số 2, Chuyên đề CTCH: 169-175.

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy khung chậu không vững
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình Danh mục bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    ĐẶC ĐIẺM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU    3
1.1.    1. Đặc điểm xương chậu    3
1.1.2.    Hệ thống dây chằng    4
1.1.3.    Các cơ đáy chậu    5
1.1.4.     Các cơ quan trong chậu hông    5
1.1.5.    Mạch máu vùng chậu hông    6
1.1.6.     Thần kinh vùng chậu hông    6
1.1.7.    Chức năng khung chậu    7
1.2 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU    7
1.2.1.     Cơ chế chấn thương    7
1.2.2.    Tổn thương xương chậu    8
1.2.3.    Gãy khung chậu không vững    9
1.2.4.    Phân loại gãy khung chậu    9
1.2.5.    Các tổn thương kết hợp    11
1.3.    CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH GÃY KHUNG CHẬU    13
1.3.1 Chụp X quang qui ước    13
1.3.2.    Chụp CT- scan khung chậu    14
1.3.3.     Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác    15
1.4.     ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU    15
1.4.1.    Hồi sức cấp cứu    15
1.4.2.    Điều trị bảo tồn gãy khung chậu    16
1.4.3.    Phẫu thuật kết xương bên trong    17
1.5.    CỐ ĐỊNH KHUNG CHẬU BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI    20
1.5.1.    Các nghiên cứu thực nghiệm về cơ sinh học của khung cố
định ngoài điều trị gãy khung chậu    20
1.5.2.    Điều trị gãy xương bằng cọc ép ren ngược chiều    23
1.5.3.    Chỉ định điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài    25
1.5.4.    Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài trên thế giới    26
1.5.5.    Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài tại Việt Nam… 30 1.5.6 Cơ sở lý luận nắn chỉnh các loại gãy khung chậu bằng bộ
Cọc ép ngược chiều    33
1.5.7.     Ưu nhược điểm của phương pháp cố định ngoài    34
1.5.8.    Tính cấp thiết và thời sự của đề tài    35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ p HƯƠNG p HÁP NGHIÊN CỨU    36
2.1.    NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM    36
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu    36
2.1.2.    Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm    37
2.2.    NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG    46
2.2.1.    Đối tượng nghiên cứu    46
2.2.2.    Phương pháp nghiên cứu lâm sàng    46
2.2.3.    Các bước tiến hành nghiên cứu    47
2.2.4.    Qui trình điều trị gãy khung chậu không vững bằng cọc ép ren
ngược chiều    50
2.2.5.    Đánh giá kết quả    56
2.2.6.    Phương pháp xử lý số liệu    60
2.2.7.    Đạo đức trong nghiên cứu    60
2.2.8.    Sơ đồ nghiên cứu trên lâm sàng    61
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    62
3.1.    KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM    62
3.1.1.    Đặc điểm tổn thương trên các mô hình khung chậu    62
3.1.2.    Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B1 bằng cọc ép ren ngược
chiều trên mô hình thực nghiệm    62
3.1.3.    Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B 2.1 bằng cọc ép ren
ngược chiều trên mô hình thực nghiệm    65
3.1.4.    Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B 2.2 bằng cọc ép ren
ngược chiều trên mô hình thực nghiệm    66
3.1.5.    Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại C1 bằng cọc ép ren ngược
chiều trên mô hình thực nghiệm    68
3.1.6.    Kết quả nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu mô hình khung chậu.70
3.2.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    71
3.2.1.    Đặc điểm nhóm nghiên cứu    71
3.2.2.    Đặc điểm tổn thương    73
3.2.3.    Điều trị gãy khung chậu không vững    77
3.2.4.    Kết quả gần    84
3.2.5.    Kết quả xa    87
Chương 4. BÀN LUẬN    91
4.1.    Lý do chọn khung cọc ép ren ngược chiều để nghiên cứu    91
4.2 Về quy trình kỹ thuật cố định ngoài khung chậu bằng cọc ép ren ngược chiều trên thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng    94
4.2.1.    Về vị trí xuyên đinh trong thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng…. 94
4.2.2.    Hướng xuyên đinh    96
4.2.3.    Lắp khung cọc ép ren ngược chiều    98
4.2.4.    Quy trình nắn chỉnh của cọc ép ren ngược chiều trên thực
nghiệm và ứng dụng trong lâm sàng    98
4.3.    Một số đặc điểm tổn thương của gãy khung chậu    102
4.3.1.    Vấn đề chảy máu trong gãy khung chậu    102
4.3.2.    Gãy hở khung chậu    105
4.3.3 Vai trò của bảng phân loại gãy khung chậu của Tile    106
4.4.     Chẩn đoán gãy khung chậu trong cấp cứu    106
4.5.     Sốc chấn thương và truyền máu trong gãy khung chậu    108
4.6.    Điều trị gãy khung chậu không vững bằng phương pháp cố
định ngoài với bộ cọc ép ren ngược chiều    112
4.6.1.    Chỉ định cố định ngoài khung chậu bằng cọc ép ren ngược chiều    112
4.6.2.    Thời điểm tiến hành cố định ngoài khung chậu    113
4.6.3.    Xử trí tổn thương kết hợp    114
4.7.    Nhiễm khuẩn chân đinh    116
4.8.    Về kết quả điều trị    117
4.9.    Các di chứng của điều trị gãy khung chậu bằng cố định ngoài    121
4.9.1.    Đau    121
4.9.2.    Ngắn chi    123
KẾT LUẬN    124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KÉT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nghiên cứu ứng dụng cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy khung chậu không vững
1.    Nguyễn Văn Ninh, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Tiến Bình và CS. (2018). Nhận xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài. Tạp chí y – dược học quân sự, 43 (7): 65-76.
2.    Nguyễn Văn Ninh, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Tiến Bình và CS. (2018). Nghiên cứu khả năng nắn chỉnh trên thực nghiệm đối với gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài. Tạp chí Y học Việt nam, 469 (1&2): 165-170.
3.    Nguyen Van Ninh, Pham Dang Ninh, Nguyen Tien Binh, et al. (2019). External fixation of unstable pelvic fracture. Journal of Military Pharmaco-Medicine. 44 (3): 132-139.