Nghiên cứu ứng dụng điện sinh lý học tim để chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số radio

Rối loạn nhịp tim là hôi chứng bênh lý tim mạch thường gặp, phức tạp, nguy hiểm trong cấp cứu tim mạch. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong do rối loạn nhịp tim là các rối loạn nhịp thất [4], [11], [14], [18], [61], [63].

Trên lâm sàng các rối loạn nhịp thất (RLN/T) thường xuất hiên dưới các dạng: Ngoại tâm thu thất (NTTT), cơn nhịp tim nhanh thất (CNTNT), cuồng thất, rung thất [4], [9], [18], [31], [61], [63], [120].

Theo môt số thống kê trên thế giới, ở quần thể người bình thường, tuỳ theo từng lứa tuổi, tỷ lê NTTT khoảng 0,8-4% [30], [61], [77], [95]; Cơn nhịp tim nhanh thất ngắn (Non Sustained Ventricular Tachycardia) xuất hiên khoảng 0,6-1,1% người bình thường [106], [108]. Ở Viêt Nam nghiên cứu của Trần Quốc Anh và công sự [1] trên 91 người bình thường đô tuổi 21-40, tỷ lê có 1-2 NTTT/24 giờ là 38,5%, các NTTT này thường là NTTT đơn dạng.

Ở những BN bị bênh tim thực tổn, thì tỷ lê NTTT và CNTNT ngắn tăng rất cao: Nghiên cứu của Lê Ngọc Hà và công sự [4] trên 32 bênh nhân (BN) bị nhồi máu cơ tim cũ, tỷ lê mắc NTTT là 90,6%, tỷ lê CNTNT ngắn là 12,5%.

Các RLN/T ở những bênh tim thực tổn thường gây nhiều triêu chứng cơ năng (trống ngực, tức ngực, khó thở, ngất.v.v.); thậm chí gây rối loạn huyết đông như huyết áp tụt [8], [10], [18], [19], [61], [77], [85], [104], [115], [125]. Vấn đề nguy hiểm ở chỗ NTTT chùm 2-3 hoặc R/T và CNTNT ngắn xuất hiên ở những BN có bênh tim thực tổn, sẽ dẫn tới những CNTNT kịch phát dài hoặc rung thất gây rối loạn huyết đông trầm trọng, thậm chí gây tử vong [5], [19], [31], [44], [61], [79], [86], [110], [137], [155].

Ở Mỹ hàng năm có khoảng 300.000 – 420.000 BN chết đôt tử do rung thất [18], [61], [160], CNTNT đa dạng (Polymorphic) và rung thất chiếm 65%-85% những trường hợp ngừng tuần hoàn xảy ra ở ngoài bênh viên (BV) [61], [116], [119], [132], [171]. Ở Việt Nam theo một vài nghiên cứu đã công bố cho thấy: Tỷ lệ BN tử vong tại viện tim mạch Việt Nam do RLN/T trong hai năm 1999¬2000 là 32,9% [5], Lương Quang Phong theo dõi 40 BN rối loạn nhịp thất được cấp cứu tại quân y viện 103, tỷ lệ tử vong 70,5% do rung thất [15].

Hiện nay để chẩn đoán các RLN/T chúng ta thường dựa vào: khám lâm sàng tim mạch, ghi điện tâm đổ 12 chuyển đạo thường quy, điện tâm đổ gắng sức, Holter điện tâm đổ ghi liên tục 24giờ. Nhưng hạn chế của các phương pháp chẩn đoán trên là không biết được cơ chế sinh loạn nhịp, cũng như vị trí đích chính xác của ổ RLN/T, khó chẩn đoán phân biệt được một số trường hợp loạn nhịp trên thất có dẫn truyền lạc hướng [6], [9], [11], [65], [102], [105]

Từ khi có kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim ra đời, đã mở ra một bước tiến mới, ưu việt trong chẩn đoán các RLN/T, ta có thể đánh giá được tình trạng hoạt động của nút xoang, tình trạng dẫn truyền nhĩ-thất, thông qua kích thích tim có chương trình và lập bản đổ điện học nội mạc điện học tim (Endocardial Mapping) giúp chẩn đoán chính xác vị trí đích ổ RLN/T . [11], [16], [17], [20], [21], [22], [68], [121].

Thăm dò điện sinh lý tim được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các RLN/T và là phương pháp lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán vị trí các RLN/T [2], [13], [14], [20], [61], [132]. Cùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán RLN/T bằng thăm dò điện sinh lý tim, việc điều trị RLN/T đã có những tiến bộ mới, đó là phương pháp dùng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị các rối loạn nhịp tim [11 ].

Năm 1986 năng lượng sóng có tần số radio (năng lượng RF), lần đầu tiên đã được sử dụng điều trị thành công một số cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất trong hội chứng WPW, do triệt đốt (Ablation) đường dẫn truyền bất thường (bó Kent) bằng năng lượng RF với tỷ lệ thành công trên 90% [2], [11], [34], [66]. Hiện nay kỹ thuật này là phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu để điều trị các rối loạn nhịp tim và đã được áp dụng ở các trung tâm tim mạch trên toàn thế giới [20], [73], [87], [142], [144].

Ở Việt Nam, từ tháng 5/1998 tại Viên Tim mạch Việt Nam, Phạm Quốc Khánh và công sự đã triển khai điều trị cơn nhịp tim nhanh trên thất trong hôi chứng WPW bằng năng lượng sóng RF với tỷ lệ thành công trên 90% [2], [9], [10], [11], [12], và năm 2000 bước đầu áp dụng điều trị môt số trường hợp RLN/T có hiệu quả [11], [12], [14].

Với tính chất phổ biến, nguy hiểm của RLN/T; tính ưu việt của phương pháp chẩn đoán RLN/T bằng kỹ thuật điện sinh lý tim và hiệu quả điều trị RLN/T bằng năng lượng sóng có tần số radio, và do đây là môt kỹ thuật mới, chưa có những công trình nghiên cứu chi tiết, đầy đủ nào về điều trị RLN/T bằng năng lượng sóng có tần số radio tiến hành ở Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng điện sinh lý học tim để chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số radio” nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu một sô’ thông sô’ điện sinh lý học tim của bệnh nhân rối loạn nhịp thất và chẩn đoán vị trí phát sinh rối loạn nhịp thất bằng kỹ thuật điện sinh lý tim.

2. Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần sốradio.

Mục Lục

Trang

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Bảng các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đổ

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 4

1.1. Cấu tạo cơ tim và hê thống dẫn truyền 4

1.1.1. Cấu tạo cơ tim 4

1.1.2. Hê thống dẫn truyền của tim 4

1.2. Điên sinh lý học cơ tim và hê thống dẫn truyền 7

1.2.1. Tính tự đông 7

1.2.2. Tính dẫn truyền 7

1.2.3. Tính chịu kích thích 8

1.2.4. Tính trơ và các thời kỳ trơ 8

1.2.5. Thời kỳ đáp ứng quá mức của tim 9

1.2.6. Sự hình thành điên thế hoạt đông của tim 9

1.3. Nghiên cứu điên sinh lý tim để chẩn đoán rối loạn nhịp thất 13

1.3.1. Đo các khoảng dẫn truyền trong tim 13

1.3.2. Kích thích tim có chương trình 16

1.3.3. Chẩn đoán vị trí đích ổ loạn nhịp thất bằng thăm dò điên sinh 19 lý tim

1.4. Rối loạn nhịp thất 23

1.4.1. Cơ chế rối loạn nhịp thất 23

1.4.2. Phân loại các rối loạn nhịp thất 31

1.4.3. Các phương pháp điều trị các rối loạn nhịp thất 35

1.4.4. Điều trị rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số radio 41

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 46

2.1. Đối tượng nghiên cứu 46

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân 46

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân 47

2.2. Phương pháp nghiên cứu 47

2.2.1. Khám lâm sàng 47

2.2.2. Làm các xét nghiêm cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò 48

chức năng

2.2.3. Làm bênh án theo mẫu nghiên cứu riêng 48

2.2.4. Thăm dò điên sinh lý tim 48

2.3. Xử lý số liêu thống kê nghiên cứu 62

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 63

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 63

3.1.1. Giới và tuổi 63

3.1.2. Tiền sử bênh tim mạch khác kèm theo 63

3.1.3. Huyết áp và tần số tim 64

3.1.4. Kết quả xét nghiêm hoá sinh máu, men gan 65

3.1.5. Kết quả xét nghiêm huyết học và chức năng tuyến giáp 66

3.1.6. Kết quả siêu âm tim 66

3.2. Kết quả nghiên cứu điên sinh lý tim của bênh nhân rối loạn nhịp 67 thất

3.2.1. Các thông số điên sinh lý học tim khi nhịp xoang cơ bản 67

3.2.2. Kết quả nghiên cứu chức năng nút xoang 67

3.2.3. Kết quả đo các khoảng dẫn truyền trong tim 69

3.2.4. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ, thời gian trơ hiệu quả cơ thất 70

3.2.5. Kết quả nghiên cứu chức năng dẫn truyền xuôi nhĩ thất và dẫn 70

truyền ngược thất nhĩ

3.2.6. Kết quả nghiên cứu có đường dẫn truyền kép qua nút nhĩ-thất 71

3.2.7. Rối loạn nhịp tim thoáng qua khi kích thích tim có chương trình 72

3.2.8. Hiệu quả của kích thích tim để điều trị cơn nhịp tim nhanh thất 72

3.3. Kết quả nghiên cứu các rối loạn nhịp thất 73

3.3.1. Đặc điểm chung các rối loạn nhịp thất 73

3.3.2. Đặc điểm điên sinh lý của cơn nhịp tim nhanh thất 74

3.3.3. Đặc điểm điên sinh lý của ngoại tâm thu thất 81

3.3.4. Kết quả chẩn đoán vị trí đích ổ loạn nhịp thất bằng kỹ thuật 86

lập bản đổ nôi mạc điên học tim

3.4 Kết quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số 88

radio

3.4.1. Đặc điểm chung của bênh nhân điều trị bằng năng lượng sóng 88

có tần số radio

3.4.2. Thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia XQ 89

3.4.3. Các thông số triêt đốt ổ rối loạn nhịp thất bằng năng lượng 90

sóng có tần số radio

3.4.4. Kết quả triêt đốt ổ rối loạn nhịp thất 95

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 103

4.1. Đánh giá thông số điên sinh lý tim của bênh nhân rối loạn nhịp thất 103

4.1.1. Đánh giá các khoảng dẫn truyền trong tim 103

4.1.2. Thời gian trơ hiêu quả cơ nhĩ và cơ thất 105

4.1.3. Đánh giá hê thống dẫn truyền nhĩ-thất và dẫn truyền thất-nhĩ 106

4.1.4. Đánh giá chức năng nút xoang 107

4.1.5. Đánh giá bằng chứng có đường dẫn truyền kép qua nút nhĩ thất 111

4.1.6. Đánh giá kích thích tim có chương trình gây ra các rối loạn 111

nhịp tim thoáng qua

4.1.7. Đánh giá hiêu quả kích thích tim điều trị cơn nhịp tim nhanh thất 112

4.1.8. Đánh giá đặc điểm điên sinh lý các rối loạn nhịp thất 112

4.2. Đánh giá hiêu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng 123

có tần số radio

4.2.1. Thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia Xquang 123

4.2.2. Các thông số kỹ thuật triêt đốt ổ loạn nhịp thất 125

4.2.3. Đánh giá, so sánh hiêu quả triêt đốt ổ loạn nhịp thất 130

KẾT LUẬN 142

KIẾN NGHỊ 144

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu ĐÃ CÔNG BỐ CỦA

TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC PHỤ LỤC