Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương điều trị khớp giả thân xương dài chi trên
Khớp giả là hiện tượng xương gãy không được can hóa trong thời hạn thông thường. Thời hạn 6 tháng kể từ khi thực hiện điều trị kết xương ban đầu vẫn được coi là kinh điển với ổ gãy xương chi trên. Nếu quá thời hạn 6 tháng mà xương gãy vẫn chưa liền thì gọi là “Khớp giả”, thống kê cho thấy biến chứng chậm liền xương và khớp giả chiếm tỷ lệ 5-10% các gãy thân xương dài [72]. Việc điều trị khớp giả không đơn giản, có thể để lại nhiều di chứng nặng nề, thậm chí cắt cụt chi, đặc biệt với những trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm trùng, khuyết xương hoặc diện gãy teo đét…
Có nhiều phương pháp để điều trị khớp giả bao gồm phẫu thuật và không phẫu thuật với mục tiêu cuối cùng đem lại sự liền xương và phục hồi chức năng cho người bệnh. Các phương pháp điều trị nhìn chung đều giúp cố định vững chắc ổ khớp giả và tạo kích thích sinh học phát động quá trình liền xương. Ngày nay xu hướng trong điều trị khớp giả không những phải đạt liền xương mà còn phải ít xâm lấn, rút ngắn thời gian điều trị. Một trong các phương pháp tiên phong phẫu thuật ít xâm lấn là khoan tạo đường hầm qua ổ khớp giả kiểu Beck với mục đích tăng cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả nhằm kích thích quá trình liền xương đã được Pusitz công bố năm 1944 [74]. Các nghiên cứu về tế bào gốc đã đạt được nhiều thành tựu cho thấydòng tế bào gốc từ tủy xương tự thân có thể là nguồn cấy ghép quan trọng để điều trị các bệnh lý về xương khớp dựa trên tính đa năng của chúng (biến đổi thành các tế bào biệt hóa khác nhau) để hình thành và phát triển khối can xương.Năm 2016, Mahdi và cộng sự điều trị khớp giả xương dài cho 24 bệnh nhân bằng khoan ổ khớp giả với mũi khoan 4,5mm qua da từ nhiều hướng khác nhau, sau đó ghép 100ml dịch tủy xương tự thân cho kết quả liền xương 87,5%. Tác giả cho rằng dịch tủy xương và khoan ổ khớp giả là hai yếu tố tại chỗ quan trọng giúp liền xương ổ khớp giả [60], tuy nhiên việc ghép trực tiếp dịch tủy xương chưa qua xử lý cô đặc tế bào gốc với lượng dịch tủy xương lớn gây khó khăn trong quá trình ghép. Ở Việt Nam, Phạm Đăng Nhật và cộng sự tiêm 10ml dịch tủy xương cô đặc vào ổ chậm liền xương, khớp giả thân xương dài cho hiệu quả liền xương cao [86]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Khánh điều trị khớp giả thân xương dài bằng cách bơm vào ổ khớp giả khối tế bào gốc tủy xương là phương pháp điều trị ít xâm lấn cho kết quả liền xương 88,9% [11]. Tuy nhiên trong thực tế, cách tiêm trực tiếp vào ổ khớp giả có những điểm hạn chế do tổ chức xơ sợi tại chỗ nên khó có thể bơm vào ổ khớp giả và phải bơm với áp lực lớn làm cho dịch tế bào gốc tủy xương trào ra không theo ý muốn việc bơm khối dịch tủy xương vào ổ khớp giả là rất khó khăn do khe khớp giả bị lấp đầy các tổ chức xơ sợi nên thường phải bơm với áp lực lớn dễ gây tràn khối dịch ra ngoài da.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi kết hợp khoantạo các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả với ghép khối dịch tủy xương cô đặccó chứa tế bào gốc (gọi tắt là ghép dịch tế bào gốc tủy xương) nhằm phát huy hiệu quả của cả hai phương pháp là: Tạo khối máu đông tái khởi động quá trình liền xương và bơm khối dịchtế bào gốc tủy xương, qua những đường hầm này nhằm khuyếch tán tốt hơn dung dịch có chứatế bào gốc trong ổ khớp giả và xung quanhđể kích thích quá trình liền xương. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương điều trị khớp giả thân xương dài chi trên” nhằm hai mục tiêu:
Xây dựng quy trình điều trị khớp giả thân xương dài chi trên bằng phương pháp khoantạo các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giảvà ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương tự thân.
Đánh giá kết quả điều trị khớp giả thân xương dài chi trên bằngphương pháp khoantạo các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả và ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương tự thân.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN3
1.1. Sinh lý quá trình liền xương3
1.1.1. Sinh lý quá trình liền xương3
1.1.2. Quá trình liền xương sau ghép xương tự thân7
1.1.3. Quá trình liền xương sau ghép dịch tế bào gốc tủy
xương qua các đường hầm khoan xuyên xương qua ổ
khớp giả 8
1.2. Đại cương về khớp giả thân xương dài9
1.2.1. Khái niệm chung khớp giả9
1.2.2. Phân loại khớp giả 10
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường áp dụng
trong theo dõi diễn biến can xương tại ổ gãy12
1.2.4. Các phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài14
1.3. Tế bào gốc tuỷ xương và ứng dụng trong điều trị khớp
giả thân xương dài24
1.3.1. Tế bào gốc của tuỷ xương24
1.3.2. Kỹ thuật lấy dịch tủy xương và tách chiết,
cô đặc tế bào gốc28
1.3.3. Ứng dụng ghép tế bào gốc tuỷ xương cô đặc điều trị
khớp giả trên thế giới29
1.3.4. Ứng dụng ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị khớp giả
tại Việt nam32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU34
2.1. Đối tượng nghiên cứu34
2.2. Phương pháp nghiên cứu35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu35
2.2.2. Phương pháp tiến hành khoan các đường hầm xuyên xương
qua ổ khớp giả và ghép dịch tế bào gốc tủy xương36
2.2.3. Các bước thực hiện quy trình38
2.2.4. Đánh giá kết quả50
2.2.5. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu51
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu53
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU54
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu54
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu54
3.1.2. Đặc điểm dịch tuỷ xương60
3.2. Kết quả xây dựng quy trình 63
3.2.1. Bước chuẩn bị bệnh nhân 63
3.2.2. Bước chuẩn bị dịch ghép 64
3.2.3. Bước chuẩn bị vùng ghép và ghép dịch tế bào gốc tủy xương 65
3.2.4. Bước chăm sóc sau mổ và theo dõi 66 3.3. Kết quả điều trị 68
3.3.1. Diễn biến tại nơi lấy dịch tủy xương và nơi ghép dịch
tế bào gốc tủy xương68
3.3.2. Kết quả liền xương và các yếu tố liên quan 68
3.3.3. Kết quả chung 73
3.3.4. Biến chứng trong quá trình điều trị và theo dõi 74
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN76
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 76
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 76
4.1.2. Đặc điểm dịch tuỷ xương 80
4.2. Bàn luận về xây dựng quy trình ghép tế bào gốc tủy xương qua
các đường hầm khoan xuyên xương qua ổ khớp giả điều trị khớp giả
thân xương dài chi trên 84
4.2.1. Bước chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ 85
4.2.2. Bước chuẩn bị dịch ghép 86
4.2.3. Bước chuẩn bị vùng nhận ghép và ghép dịch tế bào gốc
tủy xương 89
4.2.4. Bước chăm sóc sau mổ và theo dõi 96
4.3. Kết quả điều trị 100
4.3.1. Diễn biến tại nơi lấy dịch tỷ xương và nơi ghép dịch tế
bào gốc tủy xương 100
4.3.2. Đánh giá kết quả liền xương và kết quả liên quan 100
4.3.3. Kết quả chung 112
4.3.4. Biến chứng trong quá trình điều trị và theo dõi 113
KẾT LUẬN 114
KIẾN NGHỊ 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
BỆNH ÁN MINH HOẠ
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STTPhần viết tắtPhần viết đầy đủ
1BNBệnh nhân
2KGKhớp giả
3TBTế bào
4TBGTế bào gốc
5TSTiền sử
6TXTuỷ xương
7BMPBone morphogenetic proteins
8CFU-F Colony forming unit fibroblastic
9CDCluster designation
10DBM Demineralized bone matrix
11FGFFibroblast growth factor
12HAPHydroxyapatite
13IGFInsulin-like growth factor
14PDGFPlatelet-derived growth factor
15TCPTricalcium phosphate
16TGFTransforming growth factor
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
STTTiếng ViệtTiếng Anh
1Chất đệm xương khử khoáng đồng loạiAllograft demineralized bone matrix
2Phương pháp khoan xương kiểu Beck Beck drilling
3Protein hình thái xươngBone morphogenetic proteins
4Màn huỳnh quang tăng sángC-arm
5Dòng điện xung cảm ứng do điện trường xung cao tần tạo raCapacitive coupling
6Đơn vị tạo cụm nguyên bào sợiColony forming unit fibroblastic
7Protein bề mặt tế bào gốcCluster designation
8Tế bào đa năng tạo cụm dòng tủyCFU-Gemm
9Đơn vị tạo cụm lympho bàoColony forming unit lymphoid
10Chụp cắt lớp vi tínhCTscanner
11Chất nền xương cứng đã khử khoángDemineralized cortical bone matrix
12Tế bào tiền thân tạo xươngDeterminal osteogenic precursor cells
13Dòng điện một chiềuDirect electrical current
14Yếu tố phát triển nguyên bào sợiFibroblast growth factor
15Điện xung cảm ứng do từ trường tạo raInductive coupling
STTTiếng ViệtTiếng Anh
16Ghép xương giữ nguyên cấu trúc xươngInlay
17Yếu tố phát triển dạng insulinInsulin-like growth factor
18Tế bào gốc đa năngMultipotent stem cells
19Ghép xương phủ lên bề mặt xươngOnlay
20Nguyên bào xươngOsteoprogenitor cell
21Các vật liệu có tính dẫn xươngOsteoconduction
22Các vật liệu có tính cảm ứng xươngOsteoinduction
23Các tế bào quanh mạchPericyte
24Đặc tính áp điệnPiezoelectrique
25Yếu tố phát triển nguồn gốc tiểu cầuPlatelet-derived growth factor
26Tế bào gốc vạn năngPluripotent stem cells
27Hiện tượng tăng tốc vùngRegional acceleratory phenomenon
28Yếu tố phát triển chuyển dạng βTransforming growth factor β
DANH MỤC CÁC BẢNG
BảngTên bảngTrang
2.1Bảng đánh giá kết quả tổng hợp cho các bệnh nhân nghiên cứu52
3.1Loại gãy xương ban đầu58
3.2Các phương pháp điều trị gãy xương ban đầu58
3.3Liên quan giữa loại gãy và tình trạng phần mềm tại ổ khớp giả59
3.4Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật ghép 59
3.5Tình trạng đau đoạn chi có ổ khớp giả trước mổ60
3.6Số lượng tế bào dịch tuỷ xương trước khi tách60
3.7Một số đặc điểm bệnh nhân liên quan tới tế bào dịch tủy xương trước khi tách
61
3.8Số lượng tế bào dịch tủy xương sau khi tách62
3.9Số lượng tế bào dịch tuỷ xương trước và sau khi khi tách62
3.10Phương pháp vô cảm64
3.11Đường kính mũi khoan và loại xương có ổ khớp giả65
3.12Thời gian phẫu thuật66
3.13Thời gian theo dõi67
3.14Kết quả liền xương liên quan với phần mềm 70
3.15Kết quả liền xương liên quan với phân loại khớp giả 71
BảngTên bảngTrang
3.16Kết quả liền xương liên quan với vị trí ổ khớp giả71
3.17Kết quả liền xương liên quan với số lượng tế bào tủy xương sau khi tách
72
3.18Kết quả liền xương liên quan với số lượng tế bào gốc CD34(+), CD73(+)
73
3.19Kết quả chung73
3.20Biến chứng xa sau ghép75
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồTên biểu đồTrang
3.1Phân bố bệnh nhân theo giới54
3.2Phân bố bệnh nhân theo tuổi55
3.3Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 55
3.4Vị trí ổ khớp giả thân xương dài chi trên56
3.5Tình trạng phần mềm xung quanh ổ khớp giả56
3.6Phân loại khớp giả theo Weber & Cech58
DANH MỤC CÁC HÌNH
HìnhTên hìnhTrang
1.1Khớp giả phì đại11
1.2Khớp giả teo đét12
1.3Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính13
1.4Phương pháp dùng xung trường điện từ không xâm lấn15
1.5Phương pháp ghép xương onlay16
1.6Phương pháp ghép xương inlay16
1.7Ghép xương bằng chốt xương mác bên trong để điều trị khớp giả xương cánh tay17
1.8Kỹ thuật bóc vỏ xương18
1.9Ghép TBG tủy xương dưới màn huỳnh quang tăng sáng19
1.10Phương pháp khoan tạo đường hầm kiểu Beck21
1.11Phương pháp khoan tạo đường hầm trên một bình diện23
1.12Khả năng biệt hóa đa dòng của tế bào gốc trung mô27
2.1Dụng cụ để lấy dịch tuỷ xương chậu39
2.2Gây tê tủy sống40
2.3Bệnh nhân nằm sấp để lấy dịch tủy xương40
2.4Lấy dịch tuỷ xương chậu41
2.5Đưa dịch tuỷ xương vào các ống Falcon 43
2.6Bảo quản và vận chuyển khối dịch TBG tủy xương sau tách45
STTTên hìnhTrang
2.7Khoan tạo các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả xương quay tay trái với C-arm46
2.8Vị trí khoan các đường hầm xuyên xương qua ổ khớp giả47
3.1Bệnh nhân số 1269
3.2Bệnh nhân số 20 69
3.3Bệnh nhân số 25 70
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Ngô Bá Toàn, Lê Xuân Hải (2016), “Hiệu quả quy trình tách, cô đặc khối dịch tủy xương ở bệnh nhân khớp giả thân xương dài chi trên”, Tạp chí y học dự phòng, 24(4), tr. 220-224.
2. Ngô Bá Toàn, Trần Đình Chiến (2016), “Hiệu quả quy trình điều trị khớp giả thân xương dài chi trên bằng ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua các đường hầm”, Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, (số đặc biệt), tr. 265-269.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.Trần Văn Bé (2004), “Tình hình ghép tế bào gốc tạo máu tại bệnh viện Truyền máu Huyết học TP Hồ Chí Minh”, Y học Việt nam, (số đặc biệt) tr. 21-24.
2.Nguyễn Lâm Bình (2009), Nghiên cứu điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn do chấn thương thân xương đùi và xương chày bằng phương pháp “bóc vỏ xương”, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
3.Nguyễn Thanh Bình (2012), Nghiên cứu đặc tính và hiệu quả của khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị một số tổn thương xương, khớp, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
4.Trần Đình Chiến (2002), “Kỹ thuật và chỉ định ghép xương”, Bệnh học ngoại khoa (giáo trình giảng dạy sau đại học), Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 638-644.
5.Trần Đình Chiến (2002), “Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương”, Bệnh học ngoại khoa (giáo trình giảng dạy sau đại học), Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 623-630.
6.Nguyễn Thị Thu Hà (2004), “Tế bào gốc và khả năng sử dụng tế bào gốc trong điều trị”, Y học Việt nam, (số đặc biệt), tr. 3-20.
7.Nguyễn Thị Thu Hà (2006), “Tế bào gốc tạo máu”, Tạp chí Y Dược lâm sàng, 1(1), tr. 13-17.
8.Vương Văn Hà (2008), Đánh giá kết quả điều trị chậm liền xương, khớp giả thân xương chày bằng phương pháp kết xương đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện 103, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học viện quân y, Hà Nội.
9.Lý Tuấn Khải, Nguyễn Thị Thu Hà, Trương Minh Nguyệt và cs (2008), “Hình ảnh tế bào máu, tủy xương của bệnh nhân khớp giả thân xương chày trước khi lấy tế bào gốc để điều trị”, Y học Việt Nam, 3(2), tr. 320-324.
10.Nguyễn Mạnh Khánh (2011), Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương điều trị chậm liền xương, khớp giả thân xương chày, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
11.Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Tiến Bình và cs (2009), “Ứng dụng tế bào gốc điều trị khớp giả thân xương dài”, Y học Việt Nam,1(1), tr. 34-40.
12.Vũ Văn Khoa (2013), Nghiên cứu phương pháp kết hợp xương, ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân, điều trị khớp giả thân xương dài, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
13.Vũ Văn Khoa, Đào Xuân Tích, Nguyễn Xuân Thùy và cs (2012), “Xương nhân tạo và ứng dụng trong điều trị khớp giả xương dài chi dưới”, Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt nam, 3(2) tr. 11-144.
14.Đỗ Trung Phấn (2003), “Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu : chẩn đoán, phân loại và điều trị”, Nhà xuất bản y học,Hà nội.
15.Bộ y tế (2003), “Các giá trị sinh học về huyết học”, Các giá trị sinh học người Việt nam bình thường thập kỷ 90- thế kỷ XX, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr. 73-78.
16.Cao Thỉ (2009), Nghiên cứu tác động giúp liền xương của ghép tủy xương vào ổ gãy 2 xương cẳng chân đã bất động ngoài, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh.
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất