Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc.Mộng mắt là tổ chức xơ mạch phát triển từ kết mạc bò qua vùng rìa xâm lấn vào giác mạc. Mộng mắt là bệnh thường gặp với tỷ lệ mắc khoảng 10,2% dân số châu Á.1 Giải phẫu bệnh của mộng mắt là sự thoái hóa giãn lỏng lớp collagen và gia tăng các tế bào sợi của kết mạc. Các nguy cơ chính sinh ra mộng được biết đến như tiếp xúc tia cực tím (UVB), sống ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, làm việc nhiều ngoài trời hay do yếu tố di truyền. Mộng mắt không ảnh hưởng trầm trọng đến thị lực nhưng gây kích thích mắt, cảm giác dị vật, khô mắt, hạn chế vận nhãn và những bận tâm về thẩm mĩ cho người bệnh. Một số trường hợp mộng mắt phát triển và xâm lấn rộng trên giác mạc che đồng tử gây giảm thị lực.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả với mục đích tái tạo lại cấu trúc sinh lý bề mặt nhãn cầu và hạn chế mộng tái phát.2 Năm 1985, tác giả Kenyon đã đánh dấu mốc quan trọng khi công bố phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân.3 Từ đó đến nay phương pháp cắt mộng ghép kết mạc tự thân trở thành lựa chọn số một với ưu điểm an toàn, dễ áp dụng và cho tỷ lệ tái phát thấp.4,5
Trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân, mảnh ghép kết mạc được cố định bằng chỉ nylon hoặc vicryl. Cố định mảnh ghép kết mạc bằng chỉ được áp dụng phổ biến từ lâu do chỉ có sẵn, tuy nhiên cũng có những hạn chế như thời gian khâu lâu, chỉ gây cộm và có thể có biến chứng sau phẫu thuật như viêm, u hạt, áp xe chân chỉ, thủng kết mạc và bất tiện khi phải cắt chỉ sau phẫu thuật.6-8 Nghiên cứu dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép kết mạc thay thế chỉ khâu được đưa ra lần đầu tiên năm 2004 với kỹ thuật “cắt và dán”.9 “Cắt” mảnh ghép kết mạc rồi dùng keo fibrin “dán” xuống nền củng mạc. Việc dùng keo dán fibrin thương mại cố định mảnh ghép kết mạc thay cho chỉ khâu đang2 dần trở thành xu hướng mới.10 Keo dán fibrin với hai thành phần chính là fibrinogen và thrombin được sử dụng để cầm máu và dính tổ chức giống như cơ chế của quá trình đông máu tự nhiên.11 Đã có những nghiên cứu chỉ ra việc dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép kết mạc có lợi hơn chỉ khâu vì rút ngắn thời gian khâu, kĩ thuật dễ thực hiện, mảnh ghép được cố định phẳng, giảm viêm, giảm cộm vướng và giảm tái phát sau phẫu thuật.12-14 Tuy nhiên, keo dán fibrin không sẵn có, chi phí cao và tiềm ẩn nguy cơ dị ứng và lây nhiễm một số bệnh do keo dán fibrin được làm từ huyết tương của nhiều người.
Vấn đề nghiên cứu đặt ra là có thể tạo được keo dán fibrin tự thân thay thế keo dán fibrin thương mại để cố định mảnh ghép kết mạc trong phẫu thuật mộng mắt nhằm làm giảm chi phí, có sẵn và loại bỏ các nguy cơ lây nhiễm hay không? Fibrinogen có thể tách chiết từ huyết tương khi kết hợp với protamin.15-17 Thrombin tự thân cũng dễ dàng thu được khi kết hợp huyết tương với calci clorid và ủ ấm.18 Nghiên cứu quy trình tạo keo dán fibrin tự thân và đánh giá hiệu quả ứng dụng trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc là hướng nghiên cứu phù hợp với xu hướng hiện nay.
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc” với hai mục tiêu sau:
1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ.
2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………………………………… i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………..ii
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………….iii
DANH MỤC CÁC BẢNG ………………………………………………………………….vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ……………………………………………………………………ix
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu kết mạc…………………………………………………………………………… 3
1.2. Bệnh Mộng mắt……………………………………………………………………………… 4
1.2.1. Khái niệm …………………………………………………………………………………………4
1.2.2. Dịch tễ học………………………………………………………………………………………..4
1.2.3. Cấu tạo mộng mắt……………………………………………………………………………..7
1.2.4. Phân loại mộng mắt………………………………………………………………. 11
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………………………12
1.2.6. Các phương pháp điều trị mộng mắt…………………………………………………12
1.3. Keo dán fibrin ……………………………………………………………………………… 16
1.3.1. Cấu tạo keo dán fibrin ……………………………………………………………………..16
1.3.2. Cơ chế hoạt động của keo dán fibrin ………………………………………………..17
1.3.3. Sản xuất keo dán fibrin…………………………………………………………………….18
1.3.4. Keo dán fibrin thương mại……………………………………………………………….20
1.3.5. Keo dán fibrin tự thân………………………………………………………………………22
1.3.6. Ứng dụng keo dán fibrin trong nhãn khoa ………………………………………..23
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước………………………………………. 24
1.4.1. Những hướng nghiên cứu chính……………………………………………………….24
1.4.2. Những tồn tại và vấn đề cần nghiên cứu …………………………………………..31iv
1.4.3. Hướng nghiên cứu mới ……………………………………………………………………32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân……………………………………………………………..34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………………..34
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 35
2.2.1. Loại hình nghiên cứu……………………………………………………………………….35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………….35
2.2.3. Các bước tiến hành ………………………………………………………………………….36
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………………………..38
2.2.5. Cách thức nghiên cứu………………………………………………………………………38
2.2.6. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………………44
2.3. Thu thập số liệu và chỉ tiêu đánh giá ………………………………………………. 47
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………… 50
2.5. Phân tích số liệu …………………………………………………………………………… 50
2.6. Phương pháp khống chế sai số……………………………………………………….. 50
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 51
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 52
3.1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm
trên thỏ………………………………………………………………………………………………. 52
3.1.1. Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân………………………………………………….52
3.1.2. Kết quả thực nghiệm keo dán fibrin trên thỏ …………………………………….60
3.2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu
thuật cắt mộng ghép kết mạc………………………………………………………………… 64
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………………………………………64
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………………….65
3.2.3. Đặc điểm phẫu thuật………………………………………………………………………..66v
3.2.4. Biến chứng trong phẫu thuật…………………………………………………………….67
3.2.5. Kết quả cố định mảnh ghép ……………………………………………………………..68
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật ……………………………………………….70
3.2.7. Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật …………………………………………………75
3.2.8. Kết quả so sánh hai phương pháp nghiên cứu trên cùng bệnh nhân……79
3.2.9. Kết quả phẫu thuật…………………………………………………………………………..81
3.2.10. Tái phát…………………………………………………………………………………………83
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 84
4.1. Tóm tắt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu và những phát hiện chính …………. 84
4.2. Bàn luận kết quả nghiên cứu………………………………………………………….. 85
4.2.1. Xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin……….85
4.2.2. Đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ……………………………………………..89
4.2.3. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu
thuật cắt mộng ghép kết mạc…………………………………………………………………….90
4.3. Bàn luận điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu…………………………….. 112
4.3.1. Điểm mạnh của nghiên cứu……………………………………………………………112
4.3.2. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………………114
4.4. Hướng nghiên cứu tiếp theo…………………………………………………………. 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 116
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 118
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN …………………………………… 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thống kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật ở một số nghiên cứu ……. 26
Bảng 3.1. Hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo các khối lượng
protamin ở lần thứ nhất……………………………………………………… 53
Bảng 3.2. Hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo các khối lượng
protamin ở lần thứ 2………………………………………………………….. 54
Bảng 3.3. Tỉ lệ kết hợp giữa huyết tương và calci clorid để tạo thrombin . 55
Bảng 3.4. Tỷ lệ % fibrinogen thu được và thời gian tạo thành keo fibrin .. 56
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới……………………………… 64
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm nghiên cứu……….. 65
Bảng 3.7. Phân loại mộng trong nhóm nghiên cứu………………………………. 65
Bảng 3.8. So sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu…66
Bảng 3.9. Kích thước mảnh ghép kết mạc ………………………………………….. 67
Bảng 3.10. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép trong phẫu thuật……………….. 67
Bảng 3.11. Tình trạng xuất huyết kết mạc nền trong phẫu thuật ……………… 68
Bảng 3.12. Kết quả cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày……. 68
Bảng 3.13. Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày…. 69
Bảng 3.14. Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 tuần….. 69
Bảng 3.15. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày …………………….. 70
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ phù mảnh ghép và tình trạng hở cạnh
mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày……………………………………….. 70
Bảng 3.17. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần ……………………… 71
Bảng 3.18. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng ……………………. 71
Bảng 3.19. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày ……….. 72
Bảng 3.20. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần………… 73
Bảng 3.21. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng………. 73viii
Bảng 3.22. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày …………………… 74
Bảng 3.23. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần ……………………. 74
Bảng 3.24. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng ………………….. 75
Bảng 3.25. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 ngày ……………………………………… 75
Bảng 3.26. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 tuần ………………………………………. 76
Bảng 3.27. Triệu chứng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 ngày ………………. 76
Bảng 3.28. Triệu chứng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 tuần ……………….. 77
Bảng 3.29. Triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật 1 ngày ……………….. 78
Bảng 3.30. Triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật 1 tuần………………… 78
Bảng 3.31. Tình trạng viêm mảnh ghép kết mạc 1 tuần sau phẫu thuật ở
nhóm bệnh nhân phẫu thuật cả 2 mắt ………………………………….. 79
Bảng 3.32. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 ngày ……………………………………… 80
Bảng 3.33. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 tuần ………………………………………. 80
Bảng 3.34. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 1 tháng ……………………………… 81
Bảng 3.35. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 3 tháng ……………………………… 81
Bảng 3.36. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 6 tháng ……………………………… 82
Bảng 3.37. Tái phát sau phẫu thuật tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng……… 83
Bảng 4.1. So sánh kích thước mảnh ghép kết mạc và thời gian phẫu thuật 93ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng………………… 7
Hình 1.2. Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ……… 8
Hình 1.3. Vị trí, hình dạng mộng mắt………………………………………………….. 9
Hình 1.4. Đặc điểm mô học của mộng ………………………………………………. 10
Hình 1.5. Thay đổi lớp nhu mô trong mộng mắt …………………………………. 11
Hình 1.6. Phân loại mộng theo hình thái lâm sàng………………………………. 12
Hình 1.7. Hình minh họa kĩ thuật ghép kết mạc tự thân của Kenyon …….. 14
Hình 1.8. Sơ đồ minh họa giai đoạn cuối quá trình đông máu tự nhiên….. 18
Hình 1.9. Sơ đồ minh họa nguyên lý tạo keo dán fibrin……………………….. 18
Hình 1.10. Keo Tisseel của hãng Baxter ……………………………………………… 21
Hình 1.11. Kĩ thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân dùng keo dán fibrin …. 24
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………… 37
Hình 2.2. Sơ đồ quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin …. 40
Hình 3.1. Máu toàn phần sau khi ly tâm để tách lấy huyết tương ………….. 52
Hình 3.2. Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân ……………………………………. 59
Hình 3.3. Fibrinogen và thrombin thu được từ huyết tương thỏ ……………. 60
Hình 3.4. Ghép kết mạc mắt thỏ ……………………………………………………….. 60
Hình 3.5. Tổ chức mô học mảnh ghép kết mạc mắt 7 ngày ………………….. 61
Hình 3.6. Mô học tổ chức mảnh ghép kết mạc mắt 14 ngày …………………. 62
Hình 3.7. Mô học tổ chức mảnh ghép kết mạc mắt 30 ngày …………………. 

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
1. Vũ Thị Kim Liên, Hoàng Thị Thu Soan, Hoàng Thị Minh Châu, Nguyễn Huy Bình. 2018. Phương pháp tạo keo fibrin từ huyết tương người. Tạp chí Y học Việt Nam; 472(11): 753-760
2. Vũ Thị Kim Liên, Hoàng Thị Minh Châu, Nguyễn Huy Bình, Đỗ Quang Thọ, Nguyễn Mạnh Quỳnh. 2021. Phương pháp tạo keo fibrin tự thân cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc. Tạp chí Nghiển cứu y học; 139(3): 170-179