Nghiên cứu ứng dụng khung nắn chỉnh ngoài trong phẫu thuật kết xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng khung nắn chỉnh ngoài trong phẫu thuật kết xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy.Gãy thân xương đùi thường do chấn thương mạnh, chiếm khoảng 1-2% trong tổng số gãy xương ở người trưởng thành. Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (80 – 90%). Theo Harding A.J.G và cộng sự nghiên cứu ở 176 quốc gia, tỷ lệ gãy thân xương đùi trung bình hàng năm trên thế giới dao động từ 14,2 – 42/100.000 người. Độ tuổi trung bình thường gặp là 27,2 tuổi và ở nam giới chiếm khoảng 70% [1], [2], [3], [4].
Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy có chốt, không mở ổ gãy là phương pháp điều trị lý tưởng đối với gãy kín thân xương đùi. Vì ngoài những ưu điểm về cơ sinh học thì chấn thương phẫu thuật ít, tôn trọng tối đa các thành phần tham gia hình thành khối can xương và có tính thẩm mỹ cao. Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu công bố kết quả điều trị gãy thân xương đùi bằng phương pháp đóng đinh không mở ổ gãy và các báo cáo này đều cho thấy kết quả liền xương, phục hồi chức năng tốt, đạt tỷ lệ cao (99,1%) và rất ít biến chứng [5].

Trong phẫu thuật kết xương đùi bằng đinh nội tủy không mở ổ gãy, sự khó khăn của kỹ thuật là nắn chỉnh làm sao để đưa được đinh từ ống tủy đoạn gãy trung tâm vào ống tủy đoạn ngoại vi mà không làm vỡ xương, phục hồi được chiều dài của xương và chỉnh hết di lệch xoay. Nhiều trường hợp gãy phức tạp nên thời gian nắn chỉnh bị kéo dài, PTV và người bệnh phải chịu phơi nhiễm cao với tia X và nhiều khi nắn không được phải chuyển sang mở ổ gãy. Đó là những khó khăn có thể gặp khi thực hiện kết xương không mở ổ gãy.
Về mặt tổn thương giải phẫu, gãy xương đùi thường có di lệch lớn và tùy theo vị trí gãy ở 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới thân xương đùi mà sự di lệch của đoạn ngoại vi khác nhau, do đó kỹ thuật nắn chỉnh cũng không giống nhau. Để giúp nắn chỉnh không mở ổ gãy đạt hiệu quả và rút ngắn được thời gian, đã có nhiều nghiên cứu công bố các phương pháp hỗ trợ nắn chỉnh trong kết xương đùi không mở ổ gãy. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm: Sử dụng đinh Schanz neo vào hai đầu gãy để lái hai đầu gãy gần nhau; dùng thanh nắn chỉnh rỗng nòng2 luồn trong ống tủy đoạn trung tâm để lái đầu gãy trung tâm theo đầu gãy ngoại vi hoặc dùng các khung nắn chỉnh bên ngoài … Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm riêng nhưng cho tới nay cũng chưa có phương pháp nắn chỉnh nào là tối ưu nhất. Do vậy, việc tìm tòi và chế tạo ra những dụng cụ để nắn chỉnh cho tối ưu hơn vẫn tiếp tục được các nhà chỉnh hình nghiên cứu áp dụng. Xu hướng sử dụng dụng cụ hỗ trợ nắn chỉnh ổ gãy từ bên ngoài đã góp phần mang lại khả năng nắn chỉnh hiệu quả hơn, giúp giảm thời gian phơi nhiễm với tia X cho kíp phẫu thuật và bệnh nhân, đã được một số nghiên cứu trên thế giới công bố như nghiên cứu của Mitkovic M. (2014), Mahaisavariya B. (1991), Fazakerley S.D.B. (2017) và Gao Y. (2019) [6], [7], [8], [9].
Ở Việt Nam, phương pháp kết xương đinh nội tủy không mở ổ gãy dưới màn tăng sáng đã được áp dụng tại một số cơ sở như: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy. Mỗi cơ sở có các phương pháp và kỹ thuật khác nhau để nắn chỉnh ổ gãy như nắn chỉnh trực tiếp bằng tay; dùng đinh Kunschner nắn chỉnh đầu gãy trung tâm theo đầu gãy ngoại vi. Tuy nhiên các dụng cụ này vẫn còn nhiều nhược điểm nên kỹ thuật này vẫn chưa được chỉ định rộng rãi, thậm chí dần bị thu hẹp. Những năm vừa qua, tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, chúng tôi đã điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy, không mở ổ gãy, có sự hỗ trợ của khung nắn chỉnh ngoài tự tạo và đạt được kết quả khả quan. Nhằm rút kinh nghiệm và nâng cao chất lượng điều trị gãy kín thân xương đùi, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng khung nắn chỉnh ngoài trong phẫu thuật kết xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” với hai mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá hiệu quả của khung nắn chỉnh ngoài tự tạo trong phẫu thuật kết xương thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt, không mở ổ gãy.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi ở người lớn bằng phẫu thuật kết xương đinh nội tuỷ có chốt, không mở ổ gãy có sử dụng khung nắn chỉnh ngoài tự tạo

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ…..…………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN ………..…………………………………. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐÙI, PHẦN MỀM LIÊN QUAN
ĐẾN GÃY XƯƠNG ĐÙI VÀ NẮN CHỈNH KHÔNG MỞ Ổ GÃY… 3
1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu xương đùi…………………………………….. 3
1.1.2. Hệ thống mô mềm vùng đùi…………………………………………… 7
1.1.3. Đặc điểm mạch máu nuôi xương………………………………………. 9
1.1.4. Đặc điểm về cơ sinh học của xương đùi……………………………… 11
1.1.5. Quá trình liền xương……………………………………………..……. 12
1.2. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT
XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT KHÔNG MỞ Ổ GÃY……….. 13
1.2.1. Phân loại gãy thân xương đùi…………………………………..……… 13
1.2.2. Cơ sinh học của kết xương đinh nội tủy có chốt……………………… 15
1.2.3. Tình hình điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không
mở ổ gãy trên thế giới………………………………………………… 161.2.4. Tình hình điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không
mở ổ gãy tại Việt Nam………………………………………………… 18
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP NẮN CHỈNH KHÔNG MỞ Ổ GÃY TRONG
PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN
XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT…………………… 20
1.3.1. Nắn chỉnh ổ gãy không xâm lấn……………………………………….. 20
1.3.2. Phương pháp nắn chỉnh đường gãy xâm lấn tối thiểu qua da………….. 27
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU….. 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………… 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân…………………………………………… 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………….. 34
2.1.3. Khung nắn chỉnh ngoài tự tạo…………………………………………. 35
2.1.4. Đinh nội tủy có chốt và bộ trợ cụ dùng kết xương……………………… 40
2.1.5. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu………………………………….. 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………….. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………… 41
2.2.2. Cỡ mẫu………………………………………………………………… 42
2.2.3. Quy trình điều trị……………………………………………………… 42
2.2.4. Kỹ thuật kết xương gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt,
không mở ổ gãy có sự hỗ trợ của khung nắn chỉnh ngoài tự tạo……… 43
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU……………………………………….. 57
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu……………………………. 57
2.3.2. Về phương pháp điều trị………………………………………………. 58
2.3.3. Đánh giá hiệu quả nắn chỉnh của khung nắn chỉnh ngoài tự tạo……… 58
2.3.4. Một số biến số khác…………………………………………………… 59
2.3.5. Đánh giá kết quả gần………………………………………………….. 602.3.6. Đánh giá kết quả xa…………………………………………………… 61
2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU………………………………….. 63
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU…………………………………………… 64
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………… 65
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………… 65
3.1.1. Tuối, giới tính…………………………………………………………. 65
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương…………………………………………….. 65
3.1.3. Chỉ số BMI……………………………………………………………. 66
3.1.4. Đặc điểm tổn thương giải phẫu………………………………………… 66
3.1.5. Tổn thương kết hợp…………………………………………………… 67
3.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ………………………………………….. 68
3.2.1. Phương pháp vô cảm………………………………………………….. 68
3.2.2. Thời điểm phẫu thuật………………………………………………….. 69
3.2.3. Kỹ thuật kết xương……………………………………………………. 69
3.2.4. Kích thước đinh……………………………………………………….. 70
3.2.5. Cách cố định vít chốt………………………………………………….. 71
3.2.6. Xử trí tổn thương kết hợp……………………………………………… 71
3.2.7. Thời gian nắn chỉnh di lệch chồng…………………………………….. 72
3.2.8. Số lần và thời gian phát tia nắn chỉnh di lệch chồng………………….. 72
3.2.9. Tổng thời gian nắn chỉnh, tổng số lần phát tia và tổng thời gian phát tia
nắn chỉnh luồn guide thành công qua ổ gãy xuống ống tủy đoạn ngoại
vi………………………………………………………………………… 73
3.3. HIỆU QUẢ NẮN CHỈNH……………………………………………. 75
3.3.1. Kết quả nắn chỉnh…………………………………………………….. 75
3.3.2. Thời gian nắn chỉnh di lệch sang bên bằng khung nắn chỉnh ngoài tự
tạo…………………………………………………………………….. 753.3.3. Số lần phát tia nắn chỉnh di lệch sang bên bằng khung nắn chỉnh ngoài
tự tạo…………………………………………………………………… 77
3.3.4. Thời gian phát tia nắn chỉnh di lệch sang bên bằng khung nắn chỉnh
ngoài tự tạo……………………………………………………………. 78
3.3.5. Biến chứng khi sử dụng khung nắn chỉnh ngoài tự tạo………………… 79
3.3.6. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………… 79
3.4. KẾT QUẢ GẦN………………………………………………………. 82
3.4.1. Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu…………………………………. 82
3.4.2. Tai biến và biến chứng sớm……………………………………………. 83
3.4.3. Diễn biến của vết mổ tại vị trí lối vào của đinh và vị trí bắt vít chốt….. 85
3.4.4. Thời gian nằm viện……………………………………………………. 85
3.5. KẾT QUẢ XA………………………………………………………… 85
3.5.1. Thời gian kiểm tra kết quả xa…………………………………………. 85
3.5.2. Tình trạng sẹo tại vị trí lối vào của đinh và vị trí bắt vít chốt…………. 86
3.5.3. Kết quả liền xương…………………………………………………….. 87
3.5.4. Tình trạng đau khớp háng, khớp gối và khớp cổ chân…………………. 88
3.5.5. Phục hồi chức năng vận động khớp gối……………………………….. 89
3.5.6. Phục hồi chức năng vận động khớp háng……………………………… 90
3.5.7. Phục hồi chức năng vận động khớp cổ chân…………………………… 90
3.5.8. So sánh chiều dài tuyệt đối của xương đùi, chu vi đùi bên chân gãy so
với bên chân lành……………………………………………………… 90
3.6. KẾT QUẢ CHUNG…………………………………………………… 91
3.7. BIẾN CHỨNG XA……………………………………………………. 94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………….. 95
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU…………………. 95
4.1.1. Tuổi, giới và nguyên nhân tai nạn……………………………………. 954.1.2. Chỉ số BMI…………………………………………………………….. 96
4.1.3. Phân loại gãy xương và tổn thương kết hợp…………………………… 97
4.1.4. Thời điểm phẫu thuật………………………………………………….. 98
4.1.5. Vai trò của bàn mổ chỉnh hình…………………………………………. 100
4.1.6. Tổng thời gian nắn chỉnh ổ gãy và tổng thời gian phát tia nắn chỉnh ổ gãy,
luồn guide thành công qua ổ gãy xuống ống tủy đoạn ngoại vi…………… 101
4.2. HIỆU QUẢ NẮN CHỈNH DI LỆCH SANG BÊN CỦA KHUNG NẮN
CHỈNH NGOÀI TỰ TẠO…………………………………………….. 102
4.2.1. Thời gian nắn chỉnh, số lần phát tia và thời gian phát tia khi sử dụng khung
nắn chỉnh ngoài tự tạo để nắn chỉnh di lệch sang bên…………………….. 102
4.2.2. Biến chứng khi sử dụng khung nắn chỉnh ngoài tự tạo……………………. 108
4.2.3. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………… 108
4.3. KẾT QUẢ GẦN………………………………………………………. 110
4.3.1. Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu sau phẫu thuật…………………. 110
4.3.2. Tai biến và biến chứng gần……………………………………………. 111
4.3.3. Tình trạng vết mổ……………………………………………………… 113
4.3.4. Thời gian nằm viện……………………………………………………. 113
4.4. KỸ THUẬT NẮN CHỈNH……………………………………………. 115
4.5. KẾT QUẢ XA………………………………………………………… 118
4.5.1. Tình trạng sẹo tại vị trí lối vào của đinh và vị trí vít chốt…………….. 118
4.5.2. Đánh giá kết quả liền xương……………..…………………………….. 118
4.5.3. Kết quả phục hồi chức năng khớp háng, khớp gối và khớp cổ chân……. 120
4.6. KẾT QUẢ CHUNG…………………………………………………… 123
4.7. BIẾN CHỨNG XA……………………………………………………. 124KẾT LUẬN ………………………………………….………………… 126
HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN…………………………………………… 128
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………… 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi 3
1.2. A) Điểm vào của hố ngón tay nhìn từ phía trên; B) Điểm vào của đinh AO
và đinh Grosse-Kempf 4
1.3. Khớp háng phải nhìn từ trên cao 5
1.4. Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi 6
1.5. Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi 7
1.6. Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi 8
1.7. Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi 9
1.8. Phân loại theo vị trí xương gãy 14
1.9. Hình thái gãy xương 14
1.10. Phân loại theo Winquist – Hansen 15
1.11. Dụng cụ nắn chỉnh bên trong ống tủy 20
1.12. Các bước nắn chỉnh 21
1.13. Khung nắn chỉnh hình chữ F 23
1.14. Dụng cụ nắn chỉnh bên ngoài được gắn vào bàn chỉnh hình 24
1.15. Khung nắn chỉnh ngoài hỗ trợ phẫu thuật kết xương không mở ổ gãy
xương đùi và không dùng bàn chỉnh hình 25
1.16. Phương tiện cánh tay nắn chỉnh hình L 25
1.17. Khung nắn chỉnh ngoài tự tạo 26
1.18. Sử dụng khung nắn chỉnh ngoài nắn chỉnh 26
1.19. Qui trình nắn chỉnh không mở ổ gãy xương đùi dùng 2 đinh Schanz 28
1.20. Dùng dụng cụ nắn chỉnh đoạn gãy trung tâm và dùng đinh Schanz nắn
chỉnh ở đoạn gãy ngoại vi 29
1.21. Dùng 4 đinh Schanz nắn chỉnh 30
1.22. Dùng 2 dụng cụ nâng xương Trethowan nắn chỉnh 32
1.23. Kẹp xương đồng trục 332.1. Khung nắn chỉnh ngoài tự tạo khi lắp 35
2.2. Khung nắn chỉnh ngoài tự tạo khi tháo rời các bộ phận 36
2.3. Tổng hợp lực nắn chỉnh 37
2.4. Ảnh minh họa tổng hợp lực nắn chỉnh 38
2.5. Bản vẽ thông số kỹ thuật khung nắn chỉnh ngoài tự tạo 39
2.6. Đinh nội tủy xương đùi có chốt và vít chốt 41
2.7. Bộ dụng cụ mũi khoan mềm 44
2.8. Bộ trợ cụ dùng kết hợp xương đinh nội tủy 44
2.9. Tư thế bệnh nhân và vị trí của màn tăng sáng đối với trường hợp gãy 1
xương đùi 45
2.10. Tư thế bệnh nhân và vị trí của màn tăng sáng đối với trường hợp gãy 2
xương đùi 46
2.11. Đường rạch da ở vùng đỉnh mấu chuyển 47
2.12. Tạo lỗ vào ống tủy đoạn gãy trung tâm 47
2.13. Nắn chỉnh không mở ổ gãy ở vị trí 1/3T xương đùi bằng khung nắn chỉnh
ngoài tự tạo 48
2.14. Ảnh minh họa kiểm tra dưới màn tăng sáng kết quả nắn chỉnh không mở
ổ gãy ở 1/3T xương đùi bằng khung nắn chỉnh ngoài tự tạo và luồn guide
vào đầu ống tủy ngoại vi 49
2.15. Nắn chỉnh không mở ổ gãy ở vị trí 1/3G xương đùi bằng khung nắn chỉnh
ngoài tự tạo 50
2.16. Ảnh minh họa kiểm tra dưới màn tăng sáng kết quả nắn chỉnh không mở
ổ gãy ở 1/3G xương đùi bằng khung nắn chỉnh ngoài tự tạo và luồn guide
vào đầu ống tủy ngoại vi 50
2.17. Nắn chỉnh không mở ổ gãy ở vị trí 1/3D xương đùi bằng khung nắn chỉnh
ngoài tự tạo 512.18. Ảnh minh họa kiểm tra dưới MTS kết quả nắn chỉnh không mở ổ gãy ở
1/3D xương đùi bằng khung nắn chỉnh ngoài tự tạo và luồn guide vào đầu
ống tủy ngoại vi 51
2.19. Kiểm tra dưới MTS kết quả nắn chỉnh không mở ổ gãy hai tầng xương đùi
bằng khung nắn chỉnh ngoài tự tạo 53
2.20. Khoan ống tủy bằng mũi khoan mềm 54
2.21. Đóng đinh nội tủy theo guide dẫn đường 54
2.22. Kiểm tra lần cuối trên màn tăng sáng 55
2.23. X-quang sau phẫu thuật 56
3.1. Hình ảnh X-quang của BN bị vỡ thêm mảnh xương khi kết xương trong
quá trình phẫu thuật do có ổ gãy rạn nhưng vẫn có kết quả liền xương tốt
84
3.2. Hình ảnh X-quang BN bị vỡ thêm mảnh xương ở thành bên ngoài 84
3.3. Ảnh chụp BN kiểm tra thời điểm sau 4 năm 86
3.4. Chu vi đùi bên phẫu thuật nhỏ hơn đùi bên lành 1,5cm 91
3.5. Hình ảnh X-quang BN bị gãy 2 vít chốt đầu ngoại vi 9