Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu thường gặp trên lâm sàng, không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến ở các nước đã phát triển. Tại Mỹ và Anh, tỷ lệ nhập viện hàng năm do chảy máu đường tiêu hoá ước tính khoảng 150/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10% 1. Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá rất đa dạng, bao gồm những trường hợp chảy máu tiềm ẩn ở mức vi thể hoặc chạy máu đại thể mức độ nhẹ diễn biến từ từ hoặc từng đợt cho đến những trường hợp xuất huyết ồ ạt, liên tục gây thiếu máu nặng và đe doạ tính mạng người bệnh.

Chảy máu ruột non là nhóm bệnh lý ít gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hoá nói chung 2. Trước năm 2000, nhóm bệnh lý này vẫn là một thách thức chẩn đoán trên lâm sàng do ruột non được coi là “vùng tối” của các bác sỹ nội soi tiêu hoá vì hầu như không thể tiếp cận trực tiếp được toàn bộ bề mặt niêm mạc ruột ngoại trừ phẫu thuật mở. Giai đoạn 10 năm sau năm 2000 là thời điểm bùng nổ của các phương pháp nội soi ruột non mới có thể giúp bác sỹ tiêu hoá quan sát và tiếp cận được gần như toàn bộ niêm mạc ruột non. Nội soi ruột non được chia ra làm 2 nhóm chính, đó là nội soi viên nang có thể chụp ảnh, phát hiện tổn thương ở niêm mạc ruột và nội soi có dụng cụ hỗ trợ (như nội soi ruột non bóng kép, bóng đơn…) ngoài khả năng chẩn đoán nguyên nhân bệnh còn có thể tiến hành các can thiệp thủ thuật như sinh thiết chẩn đoán mô học hoặc điều trị cầm máu… Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy hiệu quả của các phương pháp nội soi này trong chẩn đoán và xử trí xuất huyết tiêu hoá tại ruột non. Nội soi viên nang có khả năng chẩn đoán nguyên nhân chảy máu từ 35% đến 83%, tuỳ từng nghiên cứu 3, 4. Khả năng chẩn đoán của nội soi ruột non bóng kép trong chảy máu ruột non là từ 60% đến 86% và khả năng can thiệp2 cầm máu là từ 40% đến 73% 5-8. Đối với nội soi ruột non bóng đơn, khả năng chẩn đoán tổn thương từ 41% đến 88% và khả năng can thiệp qua nội soi từ 7% đến 50% 9-11. Khả năng chẩn đoán và can thiệp khác nhau tuỳ thuộc mức độ chảy máu là đại thể hay vi thể, thời điểm bệnh nhân được nội soi là cấp cứu hay không cấp cứu… Mỗi một phương pháp nội soi nói trên đều có ưu nhược điểm riêng, được áp dụng tuỳ thuộc tính chất xuất huyết của người bệnh, trang bị của các cơ sở y tế cũng như hướng dẫn điều trị của mỗi quốc gia và khu vực. Tuy nhiên, nội soi ruột non bóng kép có ưu thế hơn so với các phương pháp nội soi khác ở chỗ tỷ lệ soi hết được toàn bộ ruột non cao hơn 12. Nghiên cứu của May và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi bóng kép là 66% còn nội soi bóng đơn là 22% 13. Tương tự, Messer và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi xoắn ốc là 8%, trong khi tỷ lệ tương tự của nội soi bóng kép là 92% 14.
Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép được bắt đầu áp dụng trong thực hành lâm sàng từ năm 2014. Việc ứng dụng kĩ thuật nội soi mới này đã giúp bác sỹ tiêu hoá có thêm một phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá tại ruột non và giúp can thiệp điều trị cầm máu cho các tổn thương phù hợp. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép và nguyên nhân ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non
2. Đánh giá kết quả của một số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ….………………….……………………………….………….……1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………………3
1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON……………………3
1.1.1 Giải phẫu ruột non………………………………………………………………………..3
1.1.2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non………………………………….5
1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non………………………………………..6
1.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON………………….10
1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh …………………………………………..10
1.2.2 Các kĩ thuật nội soi ruột non ………………………………………………………..14
1.3 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON ……………………….23
1.3.1 Can thiệp nội soi…………………………………………………………………………23
1.3.2 Phẫu thuật………………………………………………………………………………….24
1.3.3 Can thiệp mạch…………………………………………………………………………..24
1.3.4 Điều trị thuốc……………………………………………………………………………..25
1.4 NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON………….26
1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định của NSRNBK……………………………………..26
1.4.2 Các bước tiến hành NSRNBK………………………………………………………26
1.4.3 Khả năng chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non của NSRNBK ……28
1.4.4 Khả năng can thiệp cầm máu của NSRNBK ở XHTH ruột non………..30
1.4.5 Biến chứng của NSRNBK……………………………………………………………31
1.4.6 Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH tại ruột non…………………….33
1.5 NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM ………34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………..36
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………………36
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU………………………………………37
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………………37
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………….37
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………….37
2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….38
2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU …………………………………………39
2.5.1 Lựa chọn, đánh giá và xử trí bệnh nhân trước khi NSRNBK ……………39
2.5.2 Kĩ thuật NSRNBK………………………………………………………………………40
2.5.3 Nhận định đánh giá tổn thương phát hiện bằng NSRNBK ……………….41
2.5.4 Can thiệp cầm máu qua NSRNBK………………………………………………..442.5.5 Can thiệp phẫu thuật……………………………………………………………………46
2.5.6 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật ………………..47
2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện……………………………………………….47
2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………….48
2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….49
2.7.1 Các biến số lâm sàng…………………………………………………………………..49
2.7.2 Các biến số cận lâm sàng …………………………………………………………….50
2.7.3 Các biến số của nội soi ruột non bóng kép……………………………………..51
2.7.4 Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi ……………………………………53
2.7.5 Các biến số liên quan đến phẫu thuật và điều trị nội khoa………………..53
2.7.6 Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH………………………….54
2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU……………………………………………………………………………..54
2.9 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI …………………………………………….55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………56
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG………………………………………………………………….57
3.1.1 Phân bố về giới và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu………………………….57
3.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá ………………………………………………………….58
3.1.3 Tiền sử bệnh lý và tiền sử dùng thuốc……………………………………………59
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………………….60
3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG …………………………………………………………61
3.2.1 Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm ……………………………………………….61
3.2.2 Các xét nghiệm khác …………………………………………………………………..62
3.2.3 Số lượng chế phẩm máu phải truyền……………………………………………..63
3.2.4 Các bất thường phát hiện được trên chụp cắt lớp vi tính ………………….63
3.3 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON ……..64
3.3.1 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá tại ruột non…………………………..64
3.3.2 Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH …………………………64
3.3.3 Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH………………………………………66
3.3.4 Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH…………………………………..67
3.3.5 Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH ……………………………………………68
3.3.6 Vị trí tổn thương gây XHTH………………………………………………………..68
3.3.7 Phân bố nguyên nhân theo giới …………………………………………………….70
3.3.8 Phân bố nguyên nhân theo tuổi …………………………………………………….71
3.3.9 Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân và nguyên nhân XHTH……………73
3.3.10 Số lượng khối hồng cầu phải truyền và nguyên nhân XHTH ………….74
3.4 ĐIỀU TRỊ ……………………………………………………………………………………….753.4.1 Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu ……………………….75
3.4.2 Nội soi can thiệp…………………………………………………………………………76
3.4.3 Phẫu thuật………………………………………………………………………………….79
3.4.4 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật ………………..81
3.4.5 Tỷ lệ tái chảy máu ở 3 nhóm điều trị …………………………………………….82
3.4.6 Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH tại ruột non ………….83
3.5 Biến chứng và tác dụng không mong muốn trong khi làm NSRNBK ……..84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………….85
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG………………………………..85
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới ……………………………………………………………..85
4.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá ………………………………………………………….86
4.1.3 Tiền sử bệnh lý…………………………………………………………………………..86
4.1.4 Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………………….87
4.1.5 Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm huyết học…………………………………89
4.1.6 Các kết quả xét nghiệm khác………………………………………………………..92
4.1.7 Đặc điểm tổn thương ruột non trên chụp cắt lớp vi tính …………………..93
4.2 ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON ………94
4.2.1 Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân gây XHTH tại ruột non………………………94
4.2.2 Phân bố tổn thương phát hiện qua NSRNBK………………………………….95
4.2.3 Phân bố nguyên nhân gây XHTH tại ruột non ………………………………101
4.2.4 Vị trí tổn thương……………………………………………………………………….102
4.3 ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON ………………………………….103
4.3.1 NSRNBK can thiệp cầm máu……………………………………………………..104
4.3.2 Điều trị phẫu thuật…………………………………………………………………….114
4.3.3 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật……………….117
4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ………………………………………………………………..118
KẾT LUẬN ……….……….………………………………….…….….………..…119
KHUYẾN NGHỊ …………..………………………………..………………..…..121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Hình ảnh tổn thương phát hiện qua nội soi ruột non bóng kép
Bệnh án nghiên cứu
Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh họcDANH MỤC BẢNG
Bảng 1-1: phân loại nguyên nhân gây XHTH ruột non cho tổn thương đã cầm chảy
máu theo Shinozaki, Tanaka và CS ………………………………………………………..29
Bảng 2-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non đã cầm chảy máu là nguyên
nhân xác định gây XHTH (theo Shinozaki, Tanaka và CS) ……………………….37
Bảng 2-2: phân loại mức độ nặng mất máu cấp trên lâm sàng…………………………..39
Bảng 2-3: phân loại Yano cho bất thường mạch máu ……………………………………..43
Bảng 2-4: các biến số lâm sàng …………………………………………………………………….49
Bảng 2-5: các biến số cận lâm sàng……………………………………………………………….50
Bảng 2-6: các biến số liên quan nội soi ruột non bóng kép……………………………….51
Bảng 2-7: các biến số liên quan can thiệp nội soi ……………………………………………53
Bảng 2-8: các biến số liên quan đến phẫu thuật và điều trị nội khoa ………………….53
Bảng 2-9: các biến số liên quan theo dõi bệnh nhân ………………………………………..54
Bảng 3-1: tổn thương phát hiện trên nội soi ruột non bóng kép…………………………56
Bảng 3-2: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới…………………………………………57
Bảng 3-3: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi………………………………..57
Bảng 3-4: tiền sử xuất huyết tiêu hoá của bệnh nhân nghiên cứu ………………………58
Bảng 3-5: số lần XHTH không rõ nguyên nhân của bệnh nhân nghiên cứu………..58
Bảng 3-6: tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân nghiên cứu …………..59
Bảng 3-7: triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu………………………………60
Bảng 3-8: mức độ thiếu máu của bệnh nhân trên xét nghiệm huyết học……………..61
Bảng 3-9: các kết quả xét nghiệm sinh hoá, huyết học khác……………………………..62
Bảng 3-10: số lượng chế phẩm máu phải truyền cho bệnh nhân nghiên cứu……….63
Bảng 3-11: các bất thường phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính…………………………..63
Bảng 3-12: nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá phát hiện qua NSRNBK…………64
Bảng 3-13: phân loại tổn thương u ruột non gây XHTH theo kích thước……………64
Bảng 3-14: phân loại mô học tổn thương u gây XHTH ruột non……………………….65
Bảng 3-15: đặc điểm hình thái nội soi và vị trí tổn thương u ruột non ……………….65Bảng 3-16: đặc điểm hình thái nội soi và vị trí tổn thương dạng polyp ………………66
Bảng 3-17: loại túi thừa ruột non gây XHTH………………………………………………….66
Bảng 3-18: phân loại Yano và vị trí bất thường mạch máu gây XHTH………………67
Bảng 3-19: phân loại tổn thương loét gây XHTH tại ruột non…………………………..68
Bảng 3-20: vị trí tổn thương gây xuất huyết tiêu hoá ruột non ………………………….68
Bảng 3-21: tính chất phân và vị trí nguyên nhân gây XHTH ruột non ……………….69
Bảng 3-22: Tăng ure máu, tỷ lệ BUN/creatinin và vị trí tổn thương…………………..69
Bảng 3-23: phân bố nguyên nhân theo giới…………………………………………………….70
Bảng 3-24: Phân loại bất thường mạch máu theo giới ……………………………………..70
Bảng 3-25: phân loại túi thừa ruột non theo giới……………………………………………..71
Bảng 3-26: nguyên nhân XHTH tại ruột non và nhóm tuổi bệnh nhân……………….71
Bảng 3-27: Tuổi trung bình bệnh nhân theo nguyên nhân XHTH ……………………..72
Bảng 3-28: loại túi thừa ruột non và nhóm tuổi bệnh nhân……………………………….73
Bảng 3-29: Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố theo nguyên nhân XHTH…………..73
Bảng 3-30: Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố theo vị trí XHTH………………………74
Bảng 3-31: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo nguyên nhân XHTH ………..74
Bảng 3-32: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo vị trí tổn thương gây XHTH
…………………………………………………………………………………………………………..75
Bảng 3-33: tổn thương gây XHTH và can thiệp cầm máu qua nội soi………………..76
Bảng 3-34: Kết quả cầm máu sau can thiệp nội soi………………………………………….77
Bảng 3-35: tái chảy máu ở nhóm can thiệp cầm máu nội soi…………………………….77
Bảng 3-36: tổn thương gây XHTH ruột non được can thiệp phẫu thuật ……………..80
Bảng 3-37: loại phẫu thuật tiến hành ở bệnh nhân XHTH tại ruột non……………….80
Bảng 3-38: nguyên nhân XHTH ở nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa………………..81
Bảng 3-39: tác dụng không mong muốn khác…………………………………………………84DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1: phân tích Kaplan-Meier về tái chảy máu ở nhóm bệnh nhân được can
thiệp nội soi…………………………………………………………………………………………78
Biểu đồ 3-2: phân tích Kaplan-Meier về tái chảy máu ở nhóm bệnh nhân điều trị nội
khoa, không can thiệp phẫu thuật, thủ thuật …………………………………………….82
Biểu đồ 3-3: Phân tích Kaplan-Meier về tái chảy máu ở 3 nhóm điều trị…………….82
Biểu đồ 3-4: Phân tích Kaplan-Meier về tái chảy máu ở 4 nhóm nguyên nhân…….8