NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN.Phình động mạch chủ bụng là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng với đường kính được xác định tại vị trí có phình lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường [36]. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Tần suất bệnh khoảng5% dân số trên 60 tuổi ở Mỹ, 4-8% nam và 1-3% nữ trên 60 tuổi ở Châu Âu. Ở ViệtNam theo nghiên cứu của Văn Tần bệnh gặp khoảng 0,85% dân số trên 50 tuổi ởthành phố Hồ Chí Minh [4].
Túi phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễn tiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoánvà điều trị kịp thời. Việc điều trị bệnh bao gồm điều trị nội khoa với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cho các trường hợp túi phình có kích thước nhỏ không triệu chứng, phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch với các túi phình lớn,có triệu chứng hoặc biến chứng. Phẫu thuật kinh điển điều trị phình động mạch chủ bụng với đường mổ qua phúc mạc được thực hiện lần đầu tiên bởi Dubost năm 1951[82]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, gây mê hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ bụng vẫn còn là một thách thứccho ngành phẫu thuật mạch máu, đặc biệt bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp.
Cách đây hơn hai thập kỷ, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã được thực hiện để điều trị một số bệnh lý động mạch chủ. Năm 1987, Volodos, phẫu thuật viên người Ucraina, thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực [135]. Năm 1991, tại Achentina,Parodi tiến hành thành công phẫu thuật tương tự nhưng để điều trị phình động mạchchủ bụng [93]. Năm 1999, cơ quan quản lý thuốc, thực phẩm Mỹ (FDA) chính thức công nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch. Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 350002 trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng (EVAR), chiếm 80% số lượng bệnh nhân được phẫu thuật [33].
Tại châu Âu, phương pháp này cũng được thực hiện từ nhiều năm nay vànhanh chóng lan rộng khắp nơi, đã có nhiều nghiên cứu lớn về hiệu quả điều trịcũng như kết quả lâu dài của EVAR so với mổ mở như nghiên cứu EVAR1 [48],DREAM [101], ACE [25]. Với những kết quả ưu việt như hậu phẫu nhẹ nhàng, tỷ lệtử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã bùng nổ khắp nơi trên thế giới. Tại châu Á, có nhiều báo cáo về EVAR đã được công bố với số lượng lớnbệnh nhân từ Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan… Ở Đông Nam Á, cácnước Thái Lan, Singapore, Malaysia… phương pháp này cũng được áp dụng từ nhiều năm nay.
Ở Việt Nam, EVAR cũng được thực hiện ở một số bệnh viện như: Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Đại học Y dược TPHCM, Bình Dân [3],…với số lượng bệnh nhân còn giới hạn và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng từ tháng 5/2012 và đã thu được những kết quả ban đầu rất khả quan [7].
Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là điều trị phình động mạch chủ bụng bằng canthiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy có tỷ lệ thành công, biến chứng, tử vong ra sao và có mối liên quan nào giữa hình thái giải phẫu cổ túi phình với kết quả điều trị ?
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau đây:3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
– Đánh giá kết quả sớm và trung hạn kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận.
– Xác định mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình với kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………….4
1.1. Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng……………………………………………..4
1.2. Chẩn đoán và điều trị phình động mạch chủ bụng………………………………………..5
1.3. Can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận ……………….12
1.4. Kết quả điều trị qua các nghiên cứu………………………………………………………….25
1.5. Mối liên quan giữa đặc điểm túi phình với kết quả điều trị………………………….30
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………..42
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..42
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..42
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………………42
2.4. Quy trình điều trị……………………………………………………………………………………47
2.5. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………………………..52
2.6. Thu thập và xử lý số liệu…………………………………………………………………………57
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu y học ………………………………………………………………58
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………59
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp………………………………………59
3.2. Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch ……………………………………………………….65
3.3. Kết quả sớm ………………………………………………………………………………………….693.4. Kết quả trung hạn …………………………………………………………………………………..71
3.5. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình và kết quả
điều trị…………………………………………………………………………………………………..77
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….84
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp………………………………………84
4.2. Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch ……………………………………………………….96
4.3. Đánh giá kết quả sớm……………………………………………………………………………103
4.4. Đánh giá kết quả trung hạn ……………………………………………………………………113
4.5. Mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình và kết quả điều trị……….123
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………129
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..131
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn giải phẫu túi phình một số loại ống ghép nội mạch……………13
Bảng 1.2. Phân loại rò nội mạch …………………………………………………………………….18
Bảng 1.3. Đặc điểm không thuận lợi của túi phình……………………………………………31
Bảng 1.4. Yếu tố nguy cơ giữa nhóm cổ túi phình khó và nhóm chứng ………………37
Bảng 1.5. Đặc điểm cổ túi phình của hai nhóm ………………………………………………..39
Bảng 3.1. Lý do nhập viện …………………………………………………………………………….60
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh kết hợp…………………………………………………61
Bảng 3.3. Đặc điểm cổ túi phình…………………………………………………………………….62
Bảng 3.4. Đặc điểm các động mạch chậu chung ………………………………………………63
Bảng 3.5. Kích thước các động mạch đường vào ……………………………………………..65
Bảng 3.6. Phương pháp tiếp cận động mạch đường vào…………………………………….66
Bảng 3.7. Đặc điểm bệnh nhân đặt ống ghép động mạch chủ bụng đơn thuần……..67
Bảng 3.8. Rò nội mạch sau khi bung ống ghép…………………………………………………68
Bảng 3.9. Rò nội mạch sau kết thúc thủ thuật đến 30 ngày sau can thiệp…………….69
Bảng 3.10. Các biến chứng sớm và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày…………………70
Bảng 3.11. Rò nội mạch muộn……………………………………………………………………….71
Bảng 3.12. Can thiệp lại trong thời gian theo dõi ……………………………………………..73
Bảng 4.1. Đặc điểm tuổi và giới tính của một số nghiên cứu ……………………………..85
Bảng 4.2. Khuyến cáo của nhà sản xuất ống ghép nội mạch về điều kiện giải
phẫu cổ túi phình………………………………………………………………………………………….89
Bảng 4.3. Đặc điểm cổ túi phình của một số nghiên cứu …………………………………..89
Bảng 4.4. Tương quan giữa kích thước và tỷ lệ vỡ phình theo năm…………………….90
Bảng 4.5. Giải phẫu động mạch chậu theo Yun………………………………………………..93
Bảng 4.6. Kích thước động mạch đường vào tối thiểu theo một số nhà sản xuất
ống ghép nội mạch ……………………………………………………………………………………….94Bảng 4.7. So sánh giữa khâu mạch máu tự động và bộc lộ động mạch đùi trong
nghiên cứu của Buck D.B ……………………………………………………………………………..98
Bảng 4.8. So sánh kết quả giữa mổ mở và can thiệp nội mạch …………………………101
Bảng 4.9. Biến chứng sớm của bệnh nhân can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở
động mạch chủ bụng theo Behrendt………………………………………………………………107
Bảng 4.10. Biến chứng sớm của bệnh nhân can thiệp nội mạch và phẫu thuật
mở động mạch chủ bụng theo Schermerhorn …………………………………………………108
Bảng 4.11. So sánh giữa nhóm có rò và không có rò nội mạch loại IA trong can
thiệp nội mạch động mạch chủ bụng dưới thận ………………………………………………110
Bảng 4.12. Chênh lệch về giá trị trung bình giữa nhóm có di lệch và không di
lệch ống ghép …………………………………………………………………………………………….118
Bảng 4.13. Tỷ lệ can thiệp lại trong nghiên cứu gộp của Powell ………………………121
Bảng 4.14. Can thiệp lại nhóm can thiệp nội mạch so với mổ mở theo Stather…..121DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ tử vong sau 10 năm theo dõi của EVAR và phẫu thuật …………..28
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ tử vong của hai nhóm theo thời gian…………………………………….29
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ……………………………………………………….59
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ………………………………………………60
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo hình dạng túi phình …………………………………63
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân phình động mạch chậu ……………………………………64
Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp vô cảm……………………………….65
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân hẹp động mạch đường vào cần nong bóng ………..66
Biểu đồ 3.7: Phương pháp đặt ống ghép nội mạch ……………………………………………67
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan – Meier rò nội mạch muộn …………………………………..72
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan – Meier can thiệp lại……………………………………………74
Biểu đồ 3.10. Nguyên nhân tử vong ……………………………………………………………….75
Biểu đồ 3.11. Biểu đồ Kaplan – Meier tử vong do mọi nguyên nhân ………………….76
Biểu đồ 3.12. Biểu đồ Kaplan – Meier tử vong do tim mạch ……………………………..76
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ Kaplan – Meier tử vong liên quan phình …………………………77
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ Kaplan-Meier rò nội mạch loại IA hai nhóm……………………81
Biểu đồ 3.15. Biểu đồ Kaplan-Meier can thiệp lại hai nhóm ……………………………..81
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của các nghiên cứu ………………….104
Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ biến chứng sớm của các nghiên cứu …………………………………..105
Biểu đồ 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến rò nội mạch loại IA…………………………….110
Biểu đồ 4.4. Biểu đồ Kaplan Meier sống còn trung hạn giữa nhóm phẫu thuật
mở và nhóm can thiệp ………………………………………………………………………………..114
Biểu đồ 4.5. Tỷ lệ sống còn sau 2 năm giữa phẫu thuật mở và can thiệp theo
Stather……………………………………………………………………………………………………….114Biểu đồ 4.6. Tỷ lệ sống còn sau 4 năm giữa phẫu thuật mở và can thiệp theo
Stather……………………………………………………………………………………………………….115
Biểu đồ 4.7. Biểu đồ Kaplan Meier sống còn sau 8 năm giữa phẫu thuật mở và
can thiệp theo Schermerhorn………………………………………………………………………..115
Biểu đồ 4.8. Tỷ lệ sống còn từ 6 tháng đến 4 năm và sau 4 năm giữa phẫu thuật
mở và can thiệp theo Powell ………………………………………………………………………..116
Biểu đồ 4.9. Tỷ lệ bệnh nhân không bị tăng kích thước túi phình……………………..11
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Văn Quảng, Phạm Minh Ánh, Trần Quyết Tiến (2017), “Kết quả điều trị 52 trường hợp phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 21(2), tr. 187-194.
2. Nguyễn Văn Quảng, Trần Quyết Tiến (2018), “Xử trí rò nội mạch sau điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học Việt Nam, 466(2), tr. 145-149.
3. Nguyễn Văn Quảng, Trần Quyết Tiến (2019), “Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình và kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học Việt Nam, 483(2).TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Lê Văn Cường (2012), Các dạng và kích thuớc đọng mạch ở nguời Viẹt Nam “, h u t bản học, tr. 169-278.
2. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp (1998), “Biến chứng mổ phình động mạch chủ ngực bụng “, Y học TP.Hồ Chí Minh, Tập 2, số 1, tr. 44- 47.
3. Văn Tần, Cardon, J.M., DeSoutter, P. (2006), Kết quả ban đầu điều trị phình đọng mạch chủ bụng duới đọng mạch thạn qua đạt ống ghép nọi mạch”, ạp ch học iẹt Nam. 328, tr. 160-168.
4. Van Tần (2008), Phình đọng mạch chủ bụng duới đọng mạch thạn tại TP Hồ Chí Minh: tần suất và các yếu tố nguy co mẫu điều tra 4807 nguời tren 50 tuổi “, học P ồ h inh. 12(1), tr. 1-8.
5. Lê Ngọc Thành, Nguyễn Trần Thủy (2008), Đánh giá kết quả phẫu thuật cấp cứu phồng động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện Việt Đức “, Tạp chí Y học Việt Nam tập 352, Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 2, tr. 308-311.
6. Cao Văn Thịnh (2000), Phình động mạch chủ bụng: Đặc điểm, chẩn đoán, chỉ định điều trị, các yếu tố tiên lượng và kết quả sớm “, Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Dược TPHCM, tr. 1-34.
7. Trần Quyết Tiến, Phạm Minh Ánh (2014), “Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng tại khoa phẫu thuật mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp ch Dược học Quân sự số 2- 2014. tr. 157 – 16