NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC .Phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) được định nghĩa khi kích thước ĐMCN tăng hơn 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường [1]. Đa số bệnh nhân (BN) phình ĐMCN không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như X-quang ngực và chụp cắt lớp điện toán. Bệnh lý phình ĐMCN gây ra hậu quả nặng nề và tàn tật cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Tại một số nước phát triển, tỷ lệ tử vong do biến chứng của phình động mạ.ch chủ tăng lên rõ rệt như Đan Mạch là 2,4%, Hungary là 2,1%, Nhật Bản 0,5% và Romani là 1,3%, trong đó độ tuổi tử vong hay gặp từ 75 đến 79 tuổi [2]. Phình động mạch chủ ngực với đường kính lớn (> 60 mm) có nhiều biến chứng như vỡ (3,6%), lóc tách (3,7%) và tử vong (10,8%) [3]. 

Trước đây, điều trị phình ĐMCN chủ yếu là phẫu thuật thay đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao, thời gian nằm hồi sức và nằm viện lâu, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp. Tác giả Jennifer H. thấy rằng tỉ lệ tử vong sau mổ trong 30 ngày đầu là 9,1% và tỷ lệ đột quỵ hậu phẫu là 5,8% [4].
Năm 1990, Parodi và cộng sự tiến hành thành công trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới tại Viện tim mạch Buenos Aires, Argentina [5]. Năm 1994, bác sĩ Michael Dake ở trường đại học Stanford, Hòa Kỳ và cộng sự đã báo cáo những trường hợp đầu tiên được điều trị phình ĐMCN đoạn xuống bằng phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch. Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở kinh điển [6]. Năm 1999, cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa kỳ đã chính thức công nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch, đã tạo thuận lợi cho sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật này. Với những kết quả ưu việt về hậu phẫu, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, từ đó đến nay, can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực là phương pháp điều trị được ưu tiên chọn lựa so với phẫu thuật mổ mở kinh điển tại các nước trên thế giới. Tuy nhiên, phình ĐMCN có liên quan đến các nhánh động mạch (ĐM) nuôi não hoặc nuôi tạng vẫn còn là thách thức do không thể thực hiện được bằng phương pháp can thiệp nội mạch đơn thuần vì sẽ che lấp các ĐM này khi đặt ống ghép. Khuynh hướng hiện nay là kết hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch (Hybrid) nhằm tránh cho bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn với nhiều nguy cơ.  
Tại Việt Nam, nhiều trung tâm trong nước như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh… cũng đã thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù đến nay đã có một số công trình nghiên cứu được công bố, tuy nhiên số lượng BN còn ít và chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả can thiệp nội mạch động mạch chủ đoạn ngực trên bệnh nhân Việt Nam. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch từ tháng 05/2012 và đã thu được một số kết quả ban đầu rất khả quan. Việc đánh giá kết quả điều trị của một kỹ thuật mới là cần thiết để đưa ra một tổng kết đầy đủ, các biến chứng cũng như ưu thế, nhược điểm cúa kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
1.    Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân 
đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
2.     Đánh giá kết quả can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN    i
MỤC LỤC    ii
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT    v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ    viii
DANH MỤC HÌNH    x
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực    3
1.1.1. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ    3
1.1.2. Động mạch chủ xuống    5
1.1.3. Động mạch đường vào (động mạch chậu-đùi):    7
1.2. Bệnh phình động mạch chủ ngực    8
1.2.1. Định nghĩa và phân loại phình động mạch chủ ngực    8
1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh phình động mạch chủ ngực    10
1.2.3. Diễn tiến tự nhiên của phình động mạch chủ ngực    13
1.2.4. Chẩn đoán phình động mạch chủ ngực    14
1.3. Các phương pháp điều trị phình động mạch chủ ngực    19
1.3.1. Điều trị nội khoa    19
1.3.2. Điều trị phẫu thuật    20
1.4. Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ (TEVAR)    22
1.4.1. Lịch sử ra đời của TEVAR    22
1.4.2. Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực    22
1.4.3. Các điều kiện về giải phẫu học    24
1.4.4. Lên kế hoạch trước can thiệp và các vùng hạ đặt    26
1.4.5. Phẫu thuật chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ    28
1.4.6. Các loại ống ghép nội mạch động mạch chủ    32
1.4.7. Kĩ thuật can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực    34
1.4.8. Các loại rò nội mạch và cách xử lý    34
1.4.9. Các biến chứng của can thiệp nội mạch    36
1.5. Tình hình nghiên cứu hiện nay    40
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới    40
1.5.2. Tình hình tại Việt Nam    42
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    44
2.1. Đối tượng nghiên cứu    44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    44
2.1.2. Tiêu chí loại trừ    44
2.2. Phương pháp nghiên cứu    44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    44
2.2.2. Cỡ mẫu    45
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu    45
2.3. Qui trình phẫu thuật và can thiệp    46
2.3.1. Quy trình chuyển vị động mạch quai động mạch chủ    48
2.3.2. Quy trình đo đạc và lựa chọn ống ghép nội mạch    46
2.3.3. Quy trình can thiệp nội mạch    51
2.4. Các biến số nghiên cứu    55
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân TEVAR    55
2.4.2. Kết quả sau đặt ống ghép động mạch chủ ngực    58
2.5. Xử lý số liệu    64
2.6. Đạo đức nghiên cứu    64
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    66
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TEVAR    66
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    66
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng    68
3.2. Kết quả can thiệp nội mạch điều trị TAAs    73
3.2.1. Đặc điểm về phẫu thuật và can thiệp…………………………….73
3.2.2. Kết quả sau đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ    78
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN    93
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TEVAR    93
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    96
4.2. Kết quả sau đặt ống ghép nội mạch điều trị TAAs    104
4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật và can thiệp nội mạch    104
4.2.2. Đánh giá kết quả sau TEVAR    115
KẾT LUẬN    134
KIẾN NGHỊ    136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC