Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính trong điều trị vết thương xuyên nhãn cầu

 Chấn thương mắt là một cấp cứu hay gạp irong nhãn khoa. Ở Việt Nam, theo Phan Đức Khâm (1991) [13], tý lộ chấn thương mắt chiếm 10% – 15% trong các bệnh lý của mấl. Chấn thương mắt đứng hàng thứ 3 gây mù lòa và giảm thị lực sau bệnh đục the thủy tinh và bệnh glôcôm 114]. Theo Hoàng Năng Trọng (2000) [30], di chứng cùa chấn thương mắt chiếm 12,4% trong số nguyôn nhân gây mù lòa mội mắt.

Hàng năm, khoa Chấn ihương Bệnh viện Mắi TW nhận diều trị khoảng 700 bệnh nhân chấn thương Irong đó có 1/3 là bệnh nhủn bị vết thương xuyốn nhãn cầu [4J. Tỷ lệ vết thương xuyên nhãn cầu dao động từ 25,3% * 69,3% trong số các bệnh nhân được điều trị về chấn thương mắt [28], hay gặp ở lứa tuổi trẻ cm và Iìgười lao động clìiếm từ 70% – 90%, tuổi dưới 45, ảnh hưởng đến cuộc sống học tập và lao dộng của bệnh nhàn sau này.

Vết thương xuyên nhãn cầu là loại vết thương nạng vì không những làm rách các màng bọc của nhãn cẩu như giác mạc, củng mạc mà còn làm tổn hại các tổ chức kèm llìco như thổ thuỷ tinh, dịch kính» hắc võng mạc, thị thần kinh gây nôn rối loạn trầm irọng cho nhãn cầu. Ngoài ra, nguy cơ nhiễm trùng nội nhàn cao do vi khuẩn có thể xâm nhập vào mắl, nhất là khi có dị vặt nội nhãn.

Tổn thương dịch kính trong vết thương xuyên như phòi kẹt dịch kính, thoát dịch kính, xucít huyếl dịch kính, dị vật trong dịch kính, mù dịch kính dẫn đến sự tạo thành màng xơ irong mắt gủy nên môt loạt các biến chứng trầm Irọng như: viêm mủ nội nhãn, glốcôm, hình thành màng viêm thể mi, hạ nhãn áp, tổ chức hóa (lịch kính, bong võng mạc do co kéo, teo nhãn cầu

Biến chứng và di chứng irầm trọng do tổn thương dịch kính gây ra trong vết thương xuyên nhãn cầu dã thu hút sự chú ý của nhiẻu nhà nhãn khoa trôn thế giới nghiên cứu đạc đicm và phương pháp xử lý vết thương.

Bắt đầu lừ năm 1967, W.I!.Colcs và G.M.Haik dã nghiên cứu cắt dịch kính trên 11 mát bị vết Ihương xuyên nhãn cầu nặng. Nãm 1976, R.Machemer cià thòng báo 32 Irường hợp bị vêì thương xuycn nhãn cầu dược cắt dịch kính qua pars plana. Clic tác giả trên đã thu dược thành công đáng khích lệ.

Sự ra đời và phái triển của kỹ thuật cắt dịch kính là một bước tiến quan trọng trong nhãn khoa và việc dưa kỹ thuật cắt dịch kính vào xử lý những tốn hại sau vết thương xuyên đã góp phần cải thiện tiên lượng của VTXNC một cách đáng kế

Ở Việt Nam, trước kia khi chưa có kỹ thuật cắt dịch kính, nhiéu tổn hại của vết thương xuyên nhãn cấu không được xử lý hoặc xử lý không triệt để đã gây nhiều biến chứng trầm trọng, tổn hại chức năng thị giác và cấu trúc giải phảu không hồi phục dẫn đến lý lệ mù lòa khá cao lừ 48% – 74,7% [4], [30], [73], [761.

Lần đầu tiên, vào nảm 1991,Tôn Thị Kim Thanh và cộng sự [25] đã thông báo những kết quả bước (lầu về sử dụng kỹ thuật cắt dịch kính để cắt thổ thủy tinh và dịch kính ở trẻ cm. Sau đó đã có những báo cáo kết quả điều trị cắt thể thủy linh chấn Ihương bằng máy cắt dịch kính [31], [32]. Năm 1994, Đỗ Như Hơn và cộng sự ị’Ầ] dã tiến hành cắt dịch kính phần sau nhãn cầu trong chấn ihương, tác giá da áp dụng kỹ thuật cắt dịch kính để gắp dị vật nội nhãn và điều trị bong võng mạc 19]. Năm 1997 Phan Đức Khúm [15] tại hội nghị tập huấn mat toàn quân đã nêu vấn đổ cắt dịch kính trong chấn thương mắt.

Năm 1998 Tôn llìị Kim Thanh và Trần An [21 đã áp dụng kỹ thuật cắt dịch kính trong điều Irị sa lệch thể thủy tinh cho kếl quả lốt.

Kỹ thuật cắt dịch kính da (lược áp dụng vào điéu trị viêm mủ nội nhãn ở trè cm [221, viêm mủ nội nhãn sau vết thưưng xuyôn nhãn cầu [23], lấy dị vật nội nhãn [5], cat Ihế thủy linh đục sau chấn thương [27], điểu trị xuất huyết nội nhãn đo chấn thương |!»|.

Tuy nhiôn chưa có một cổ:ig trình nào nghiên cứu một cách đáy đủ có hệ thống về kỹ thuật cắt dịch kính trong xử tri vcì Ilurơng xuyên nhãn cầu.

Xuất phát từ yêu cầu ihực !ố trên, cổng Irình nghiên cứu cùa chúng tôi nhằm giải quyết những mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu (lặc điếm lổn ihưưng của vết thương xuyên nhãn cầu.

2. Nhận xct dặc điểm của kỹ thuật cắt dịch kính trong diều trị vết thương xuycn nhãn cầu.

3. Đánh giá kêì quả, biến chứng của kỹ ihuặt cát dịch kính trôn cơ sở dó đề xuất chi định, chống chi định của phẫu thuật.

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 4

1.1. Vết thương xuyên nhãn cáu 4

1.1.1. Khái niộm vết thương xuycn nhãn cầu 4

1.1.2. Tốn thương của vết thương xuyên nhãn cầu 4

1.1.3. Sinh bệnh học cùa vết thương xuyôn nhãn cầu 6

1 2 . Phẫu thuật điều trị VTXNC trước khi có kỹ thuật cắt DK 13

1.2.1. Xử trí cấp cứu 13

1.2.2. Xử trí biến chứng và di chứng của vết thương xuyên nhãn cầu 14

1.3. Kỹ thuật cắt DK điều trị vết thương xuyên nhãn cầu 15

1.3. l.Lịch sử cùa phương pháp 15

– Cắt DK qua mờ giác mạc rộng 16

– Cắt DK qua Pars Plana 17

– Cắt DK qua vùng rìa 18

1.3.2. Vai trò của kỹ thuật cắt DK trong điều trị VTXNC 19

-Mục đích của cắt DK 20

1.3.3. Chi định và thời điểm cắt DK 21

– Nguyên tắc cắt DK 21

-Thời điổm cắt DK 23

– Chỉ định cắt DK : 26

1.3.4. Kết quả điều trị 28

1.3.5. Vấn đề kỹ thuật và biến chứng của phẫu thuật cắt DK 31

-Biến chứng trong phẫu thuật 32

-Biến chứng sau phẫu thuật 33

1.4. Tình hình điều trị vết thương xuyên nhãn cầu ở Việt Nam hiện nay 34

1.5. Những tồn tại và tranh luận hiện nay 35

Kết luận phđn tổng quan 36

Chưưng 2. ĐÓI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN

NGHIÊN CỨU 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại khôi nghiên cứu 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1. Thiếl kế nghiôn cứu 37

2.2.2. Kích thước mău nghiôn cứu 37

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 38

– Khám lâm sàng 38

– Cắt DK điéu trĩ VTXNC 40

– Điều trị và theo dõi 46

– Phương pháp đánh giá kết quả 48

– Phương pháp xử lý số liệu 50

2.3. Phương tiện nghiôn cứu 50

Kết luân chương 2 51

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 52

3.1. Dặc điểm tình hình bệnh nhân 52

3.1.1. Tuổi và giới 52

3.1.2. TÚC nhân và hoàn cảnh gây chấn thương 52

3.1.3. Thời gian đến viện 53

3.1.4. Bệnh cảnh lâm sàng 54

3.1.5. Tinh trạng tổn thương kết hợp 55

3.1.6. Tinh trạng thị lực 56

3.1.7. Tinh trạng nhãn áp 57

3.2. Tình hình phẫu thuật cắt DK 57

3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian cắt DK 57

3.2.2. Đặc điểm bệnh nhân theo kỹ thuật và phương thức cắt DK 58

3.2.3. Đặc diổm bộnh nhan theo cách thức cắt DK 58

3.2.4. Các phương pháp phẫu thuật phối hợp 59

3.3. Kết quả về giải phẫu 60

3.3.1. Tình trạng dịch kính sạu phẫu thuật 60

3.3.2. Kết quả giải phău theo tiôu chuẩn của Ryan và Allen 61

3.3.3. Kết quả bảo tổn nhãn cầu 61

3.3.4. Kết quả giải phẫu theo kỹ thuật cắt DK 62

3.3.5. Kết quả giải phẫu theo tổn thương của VTXNC 65

3.4. Kết quả thị lực 70

3.4.1. Tinh trạng thị lực sau phẫu thuật 70

3.4.2. Tinh trạng thị lực theo kỹ thuật cắt DK 72

3.4.3. Tinh trạng thị lực theo tổn thương của VTXNC 76

3.5. Yểu tố nguy cơ. 80

3.6. Nhận xét về kết quả điều trị của số trẻ em không thử được thị lực 82

3.7. Kết quả về nhân áp 83

3.8. Biến chứng 86

3.8.1. Biến chứng trong phảu thuật 86

3.8.2. Biến chứng sớm sau phảu thuật 88

3.8.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật 91

Kết luận chương 3 93

Chương 4. BÀN LUẬN 94

4.1. Đặc diểm về tổn thương của vết thương xuyên nhãn cầu 94

4.2. Đặc điểm về kỹ thuật cắt DK của vết thương xuyên nhăn cáu 96

4.2.1. Kỹ Ihuật cắt DK trong điều trị VTXNC 96

4.2.2. Xử lý một số trường hợp đặc biệt 103

4.3. Kết quà phẫu tììuật 106

4.3.1. Kết quả về giải phẫu 106

4.3.2. Kết quả thị lực 111

4.3.3. Kết quả nhãn áp 125

4.3.4. Yếu tố nguy cơ 126

4.4. Biến chứng 127

4.4.1. Biến chứng trong phẫu thuật 127

4.4.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật 130

4.4.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật 131

4.5. Chỉ định và chống chỉ định của cắt DK trong điều trị VTXNC 133

4.5.1. Thời điểm và chỉ định cắt DK 133

4.5.2. Yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm và chỉ định cắt DK 135

4.5.3. Chọn kỹ thuật 135

4.5.4. Chỉ định và chống chi định 136

KẾT LUẬN 138