NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO.Từ khi lần đầu tiên xuất hiện khái niệm về phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên (NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) đến nay, y văn đã ghi nhận nhiều thông báo ca lâm sàng về phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên được thực hiện ở cả trên động vật thực nghiệm và trên người [1], [2].
Phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên là loại phẫu thuật can thiệp điều trị các tạng trong ổ bụng, trong lồng ngực thông qua đường vào từ đường tiêu hóa trên xuyên qua thành thực quản, xuyên qua thành dạ dày hoặc từ đường tiêu hóa dưới xuyên qua thành trực tràng, hoặc từ đường âm đạo xuyên qua thành âm đạo… Ca phẫu thuật cắt túi mật với đường vào xuyên qua thành dạ dày do Anony Kalloo thực hiện năm 2004 là trường hợp phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên đầu tiên được công bố [3]. Tiếp đó, năm 2007, Marescaux và cộng sự đã công bố trường hợp đầu tiên cắt túi mật nội soi trên người với đường vào qua đường âm đạo [4].
Mặc dù vẫn có nhiều tranh cãi xung quanh lợi ích và khả năng áp dụng trên thực tế của kỹ thuật nhưng phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên đang là hướng tập trung nghiên cứu của nhiều bác sỹ ngoại khoa và chuyên khoa tiêu hóa trên thế giới [1], [2], [5], [6].

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu được tiến hành từ những năm 1992-1993 và đã phát triển rất nhanh chóng. Nhiều phẫu thuật lớn, kỹ thuật khó đã được thực hiện và có kết quả ngang tầm với các nước trong khu vực và trên thế giới. Tuy nhiên, việc nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên vẫn gặp rất nhiều khó khăn về trang thiết bị, chi phí, tâm lý người bệnh… và cho đến nay hầu như chưa có một nghiên cứu nào về lĩnh vực này được thực hiện.2 Santos và cộng sự (2011) tổng kết các công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên được công bố từ 1/1/2004 đến 1/9/2010 thấy trong số các đường vào được sử dụng ở phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên thì đường vào qua được âm đạo được sử dụng nhiều nhất [5]. Đường vào này đã được mô tả từ khá lâu với báo cáo của Bueno (1949) với trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa bằng những dụng cụ phẫu thuật kinh điển. Kể từ đó, đường vào ổ phúc mạc qua đường âm đạo được chấp nhận và đây là một kỹ thuật an toàn thường được các bác sỹ chuyên khoa sản phụ sử dụng [6].
Xuất phát từ thực tế nói trên và để làm cơ sở cho việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên trong điều trị cũng như cho việc đào tạo hệ thống bác sỹ chuyên khoa sau này, chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu về kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo với các mục tiêu sau:
1. Ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo trên lợn giai đoạn 2011- 2014.
2. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo trên người giai đoạn 2011- 2014.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
1. Thông báo nhân một trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo: Những khó khăn và khả năng ứng dụng ?, 2012, Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt nam.
2. Kết quả ban đầu phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo, 2015, Tạp chí Y học thực hành.
3. Ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo trên lợn giai đoạn 2011-2014, 2020, Tạp chí Y học Việt nam.
4. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo, 2020, Tạp chí Y học Việt nam

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU RUỘT THỪA VÀ ÂM ĐẠO…………………………………..3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ruột thừa…………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu âm đạo……………………………………………………. 6
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP..9
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa cấp……………………………………. 9
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ……………………………………………………. 10
1.2.3. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa ………………………….. 12
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA CÁC LỖ TỰ NHIÊN…………………………………….12
1.3.1. Sơ lược sự phát triển của phẫu thuật nội soi…………………………… 12
1.3.2. Cách tiếp cận ổ phúc mạc của phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên 14
1.3.3. Tình hình phát triển của phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên ……… 15
1.4. TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ
TỰ NHIÊN…………………………………………………………………………………………………….20
1.4.1. Tác động đến hệ thống thần kinh………………………………………….. 21
1.4.2. Tác động đến hệ thống hô hấp và cân bằng kiềm toan…………….. 21
1.4.3. Tác động đến hệ thống tim mạch………………………………………….. 22
1.4.4. Tình trạng viêm dính phúc mạc ……………………………………………. 23
1.4.5. Tác động đến hệ thống tiêu hóa ……………………………………………. 24
1.4.6. Tác động đến miễn dịch………………………………………………………. 25
1.4.7. Nguy cơ nhiễm khuẩn …………………………………………………………. 27
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA ……………………………….29
1.5.1. Phẫu thuật cắt ruột thừa mổ mở ……………………………………………. 29
1.5.2. Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng……………………………. 30
1.5.3. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường tiêu hóa………………… 321.5.4. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo…………………. 35
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA
QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO………………………………………………………………………………37
1.6.1. Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo……………………. 37
1.6.2. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường
âm đạo trên thế giới và ở Việt Nam……………………………………………….. 43
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 48
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………….48
2.1.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm……………………………………………….. 48
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ……………………………………………………. 48
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………49
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu…………………………………………….. 49
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………….. 50
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu trên thực nghiệm ……………………………… 51
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu trên lâm sàng …………………………………… 52
2.2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo ….. 56
2.2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật…………………………………………………. 59
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu……………………………………………………. 62
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………. 63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 64
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM………………………………………64
3.1.1. Vị trí đặt trocart………………………………………………………………….. 64
3.1.2. Tình trạng ổ bụng……………………………………………………………….. 65
3.1.3. Kỹ thuật bộc lộ, xử lý và cắt vòi trứng ………………………………….. 66
3.1.4. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………… 67
3.1.5. Tai biến trong phẫu thuật …………………………………………………….. 67
3.1.6. Diễn biến sau mổ………………………………………………………………… 673.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG……………………………………………..68
3.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………………….. 68
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 71
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 73
3.2.5. Đặc điểm viêm ruột thừa xác định trong quá trình phẫu thuật ….. 77
3.2.6. Thời gian phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua âm đạo…………….. 80
3.2.7. Tai biến trong phẫu thuật …………………………………………………….. 83
3.2.8. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua âm đạo…… 83
3.2.8. Thời gian nằm viện …………………………………………………………….. 91
3.2.9. Kết quả xa sau phẫu thuật ……………………………………………………. 93
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 94
4.1. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN VÒI TRỨNG QUA ÂM
ĐẠO TRÊN ĐỘNG VẬT THỰC NGHIỆM…………………………………………………95
4.1.1. Đặc điểm động vật thực nghiệm …………………………………………… 95
4.1.2. Vị trí đặt trocart trên động vật thực nghiệm …………………………… 97
4.1.3. Kỹ thuật bộc lộ, xử lý và cắt vòi trứng ………………………………….. 99
4.1.4. Thời gian phẫu thuật thực nghiệm ………………………………………. 101
4.1.5. Tai biến, biến chứng trong phẫu thuật thực nghiệm ………………. 101
4.2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT
THỪA QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO………………………………………………………………..103
4.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………….. 103
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo ….. 105
4.2.3. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo 109
4.3. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA QUA ĐƯỜNG
ÂM ĐẠO………………………………………………………………………………………………………111
4.3.1. Đường vào khoang phúc mạc …………………………………………….. 111
4.3.2. Dụng cụ phẫu thuật …………………………………………………………… 1124.3.3. Bơm hơi, đánh giá tình trạng ổ bụng …………………………………… 113
4.3.4. Đặt trocart phối hợp ………………………………………………………….. 114
4.3.5. Bộc lộ ruột thừa………………………………………………………………… 116
4.3.6. Xử lý mạc treo và động mạch của ruột thừa…………………………. 116
4.3.7. Xử lý gốc ruột thừa …………………………………………………………… 116
4.3.8. Làm sạch ổ bụng, lấy bệnh phẩm, dẫn lưu …………………………… 117
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT
THỪA QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO………………………………………………………………..119
4.4.1. Chuyển phương pháp phẫu thuật ………………………………………… 119
4.4.2. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………. 120
4.4.3. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật ……………………….. 122
4.4.4. Thời gian phục hồi nhu động ruột……………………………………….. 124
4.4.5. Đau sau phẫu thuật……………………………………………………………. 126
4.4.6. Thời gian nằm viện …………………………………………………………… 128
4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT
THỪA QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO………………………………………………………………..131
4.6. SO SÁNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA QUA
ĐƯỜNG ÂM ĐẠO VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI THÔNG THƯỜNG…….132
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 135
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Quá trình phát triển PTNS cắt ruột thừa qua lỗ tự nhiên………… 36
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục ở phụ nữ – FSFI …….. 62
Bảng 3.1. Vị trí đặt trocart ở động vật thực nghiệm. ……………………………. 64
Bảng 3.2. Tình trạng ổ bụng động vật thực nghiệm……………………………… 65
Bảng 3.3. Kỹ thuật cầm máu và kẹp cắt mạc treo kèm mạch vòi trứng. …. 66
Bảng 3.4. Cách xử lý trước khi cắt vòi trứng………………………………………. 66
Bảng 3.5. Thời gian mổ trên thực nghiệm. …………………………………………. 67
Bảng 3.6. Tai biến trong phẫu thuật ………………………………………………….. 67
Bảng 3.7. Tình trạng lưu thông ruột sau mổ ở động vật thực nghiệm…….. 68
Bảng 3.8. Phân bố tuổi của các bệnh nhân viêm ruột thừa……………………. 68
Bảng 3.9. Phân bố chỉ số BMI của các bệnh nhân viêm ruột thừa. ………… 69
Bảng 3.10. Tiền sử sinh con của các bệnh nhân viêm ruột thừa………………. 69
Bảng 3.11. Tiền sử mổ cũ của các bệnh nhân viêm ruột thừa. ………………… 70
Bảng 3.12. Tiền sử bệnh khác ở nhóm PTNS cắt RT qua âm đạo……………. 71
Bảng 3.13. Nhiệt độ khi vào viện của các bệnh nhân viêm ruột thừa……….. 71
Bảng 3.14. Vị trí đau của các bệnh nhân viêm ruột thừa………………………… 72
Bảng 3.15. Triệu chứng thực thể của các bệnh nhân viêm ruột thừa………… 72
Bảng 3.16. Số lượng bạch cầu của các bệnh nhân viêm ruột thừa. ………….. 73
Bảng 3.17. Đặc điểm siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng………………….. 73
Bảng 3.18. Vị trí đặt trocart đầu tiên vào khoang phúc mạc……………………. 74
Bảng 3.19. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật…………………………………… 75
Bảng 3.20. Kỹ thuật đã thực hiện ở nhóm cắt RT qua âm đạo ………………… 75
Bảng 3.21. Xử lý mạc treo ruột thừa……………………………………………………. 76
Bảng 3.22. Xử lý gốc ruột thừa…………………………………………………………… 76
Bảng 3.23. Đặc điểm viêm ruột thừa trong phẫu thuật. ………………………….. 77Bảng 3.24. Dịch trong ổ bụng. ……………………………………………………………. 78
Bảng 3.25. Tình trạng ruột thừa với các tổ chức xung quanh………………….. 78
Bảng 3.26. Thời gian phẫu thuật cắt ruột thừa………………………………………. 80
Bảng 3.27. Thời gian PTNS cắt RT qua âm đạo và các yếu tố liên quan….. 81
Bảng 3.28. Tai biến trong phẫu thuật…………………………………………………… 83
Bảng 3.29. Thời gian phục hồi nhu động ruột ở BN cắt ruột thừa. ………….. 84
Bảng 3.30. Thời gian phục hồi nhu động ruột ở nhóm PTNS cắt RT qua âm
đạo và các yếu tố liên quan………………………………………………… 85
Bảng 3.31. Vị trí đau sau mổ ở BN cắt ruột thừa…………………………………… 86
Bảng 3.32. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ở BN cắt ruột thừa.. 87
Bảng 3.33. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ở nhóm PTNS cắt RT
qua âm đạo và các yếu tố liên quan. ……………………………………. 88
Bảng 3.34. Mức độ đau sau mổ 12 giờ ở BN cắt ruột thừa. ……………………. 89
Bảng 3.35. Mức độ đau sau mổ 12 giờ ở nhóm PTNS cắt RT qua âm đạo và
các yếu tố liên quan. …………………………………………………………. 90
Bảng 3.36. Thời gian nằm viện của bênh nhân cắt ruột thừa…………………… 91
Bảng 3.37. Thời gian nằm viện ở nhóm PTNS cắt RT qua âm đạo và các yếu
tố liên quan………………………………………………………………………. 92
Bảng 3.38. Chức năng tình dục nữ trước và sau phẫu thuật 6 tháng. ……….. 93
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cắt RT qua đường âm đạo ….. 104
Bảng 4.2. Chỉ định PTNS cắt RT qua đường âm đạo so với một số nghiên
cứu khác………………………………………………………………………… 108
Bảng 4.3. Kỹ thuật cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo…. 118
Bảng 4.4. Kết quả PTNS cắt RT qua đường âm đạo so với một số
nghiên cứu. ……………………………………………………………..130
Bảng 4.5. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo
và phẫu thuật nội soi thông thường với một số nghiên cứu khác. . 133DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian PTNS cắt RT qua âm đạo và các yếu tố liên quan …. 82
Biểu đồ 3.2. Thời gian nằm viện của bệnh nhân cắt ruột thừa. …………………. 91
Biểu đồ 4.1. Khuynh hướng sử dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên đơn
thuần và có hỗ trợ để cắt ruột thừa và cắt túi mật………………. 115DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài của ruột thừa………………………………………………… 3
Hình 1.2. Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc. ……….. 4
Hình 1.3. Động mạch ruột thừa. …………………………………………………………. 5
Hình 1.4. Cấu tạo ruột thừa………………………………………………………………… 6
Hình 1.5. Âm đạo và liên quan. ………………………………………………………….. 8
Hình 1.6. Tạo đường hầm xuyên qua thành dạ dày vào khoang phúc mạc 34
Hình 1.7. Thiết bị tạo đường thông vào khoang PM xuyên thành ống tiêu hóa.. 34
Hình 1.8. Dụng cụ đóng lại lỗ mở ở thành dạ dày……………………………….. 34
Hình 1.9. Đường vào khoang phúc mạc qua âm đạo……………………………. 38
Hình 1.10. Tam giác an toàn cho phép xâm nhập vào khoang phúc mạc an
toàn khi lối vào hướng lên trên về phía rốn………………………….. 39
Hình 1.11. Đặt cổng SILS qua âm đạo ………………………………………………… 39
Hình 1.12. Hình ảnh ruột thừa quan sát qua nội soi ………………………………. 39
Hình 1.13. Đốt, cắt động mạch và mạc treo ruột thừa……………………………. 40
Hình 1.14. Thắt gốc ruột thừa bằng thòng lọng và cắt ruột thừa……………… 41
Hình 1.15. Đặt ruột thừa vào túi bệnh phẩm ………………………………………… 41
Hình 1.16. Khâu đường rạch………………………………………………………………. 41
Hình 1.17. Camera quan sát được đặt trước ở thành bụng trợ giúp rạch
cùng đồ……………………………………………………………………………. 43
Hình 2.1. Trocart 3 kênh của hãng Covidien………………………………………. 56
Hình 2.2. Sử dụng găng tay thay thế trocart 3 kênh. ……………………………. 56
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ……………………………………….. 57
Hình 3.1. Dính vùng tiểu khung nhiều phải chuyển phẫu thuật nội soi
thường vì không qua được đường âm đạo……………………………. 7