Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh thiết u gan theo phương pháp tay tự do dưới hướng dân siêu âm

Luận văn Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh thiết u gan theo phương pháp tay tự do dưới hướng dân siêu âm.Gan là một trong những tạng lớn nhất trong cơ thể và cũng là tạng thường có bệnh lý nhiều nhất. U gan là tình trạng bệnh lý rất hay gặp, u ở gan có rất nhiều loại, u nguyên phát, u thứ phát. U nguyên phát ở gan thường xuất phát từ nhiều loại tế bào khác nhau. U thứ phát thường từ: Đại tràng, tụy, dạ dày, vú…Hai loại u gan nguyên phát thường gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma) và ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma). Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất trên thế giới, chẩn đoán khó, thường phát hiện muộn, tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 2000 thì ung thư gan nguyên phát là ung thư đứng hàng thứ 5 ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới, trong đó đại đa số (trên 80%) là ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC). [1, 2].

Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ phát bệnh các ung thư trên toàn quốc. Nhưng các thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cũng cho thấy ung thư gan là một ung thư phổ biến trên cả nước. Các số liệu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình hình bệnh ung thư ở Hà Nội trong thời gian 1996 – 1999 cho thấy ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới [3, 4]. Một số nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy ung thư biểu mô tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trong các loại ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày, nhưng lại là loại ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới. Ở thành phố Hồ Chí Minh cũng như các tỉnh Miền Nam các nghiên cứu cho thấy ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam giới và là một trong 2 loại ung thư phổ biến nhất cho cả hai giới [5]. Mặc dù hiện nay các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gan – mật đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhưng không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được bản chất tổn thương của gan và đường mật, khi đó sinh thiết gan là một lựa chọn nhằm tiếp cận với chẩn đoán. Có nhiều kỹ thuật sinh thiết gan khác nhau như sinh thiết gan dưới hướng dấn siêu âm, sinh thiết gan dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh trong, sinh thiết gan qua nội soi ổ bụng, sinh thiết gan tức thì trong phẫu thuật … nhưng trong đó sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật phổ biến nhất, được áp dụng nhiều nhất. Do xâm nhập tối thiểu, chi phí thấp và đặc biệt gan là tạng di động theo nhịp thở do vậy sử dụng siêu âm là kỹ thuật dẫn đường sẽ đảm bảo tính thời gian thực. Ở Việt Nam sinh thiết các tổn thương gan đã được thực hiện tương đối nhiều ở các bệnh viện lớn, nhưng các đề tài nghiên cứu về sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm còn nhiều hạn chế. Đã có một số đề tài nghiên cứu về sinh thiết u gan dưới hướng dẫn siêu âm, nhưng phần lớn các đề tài nghiên cứu về giá trị của phương pháp sinh thiết gan và ở góc độ đối chiếu lâm sàng với kết quả giải phẫu bệnh, mà chưa đi sâu vào đặc điểm hình ảnh của các tổn thương và kỹ thuật sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh thiết u gan theo phương pháp tay tự do dưới hướng dân siêu âm” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh u gan trong nhóm nghiên cứu trên siêu âm và cắt lớp vi tính.
2. Đánh giá giá trị sinh thiết u gan theo phương pháp tay tự do dưới hướng dẫn siêu âm.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu gan 3
1.1.1. Hình thể ngoài của gan 3
1.1.2. Các khe của gan 3
1.1.3. Sự phân chia gan 4
1
*% TV y _ -*■ • Ấ • 2 • 1_ •*> _ • •*> /”
.2. Đặc điêm giải phẫu siêu âm gan 6
1.3. Đặc điêm giải phẫu cắt lớp vi tính gan 7
1.3.1. Hệ thống tĩnh mạch cửa, động – tĩnh mạch gan và đường mật 7
1.3.2. Phân thùy gan trên CLVT 8
1.4. Đặc điêm giải phẫu bệnh một số ung thư gan 9
1.4.1. Giải phẫu bệnh của ung thư tế bào gan nguyên phát 9
1.4.2. Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô đường mật 11
1.4.3. Giải phẫu bệnh của ung thư gan thứ phát 12
1.5. Phân loại u gan 13
1.5.1. Những khối u biểu mô 13
1.5.2. Khối u không phải biểu mô 13
1.6. Chẩn đoán u gan 15
1.6.1. Đặc điểm chẩn đoán 15
1.6.2. Chẩn đoán lâm sàng 15
1.6.3. Chẩn đoán xét nghiệm sinh hóa 15
1.6.4. Chẩn đoán hình ảnh các khối u gan 16
1.6.5. Chẩn đoán giải phẫu bệnh các khối u gan 24
1.7. Sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm 26
1.7.1. Chỉ định 27 
1.7.2. Chống chỉ định 27
1.7.3. Xét nghiệm trước thủ thuật 27
1.7.4. Dụng cụ 27
1.7.5. Phương pháp vô cảm 29
1.7.6. Cách tiến hành 30
1.7.7. Các tai biến sau sinh thiết gan 30
1.8. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu 33
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu 33
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 33
2.3.3. Phương thức tiến hành 33
2.3.4. Thu thập thông tin 36
2.4. Xử lý số liệu 36
2.5. Đạo đức nghiên cứu 36
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. Đặc điểm chung 37
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 37
3.1.2. Phân bố giới theo từng loại u 38
3.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm 38
3.2.1. Vị trí tổn thương 38
3.2.2. Số lượng tổn thương 39
3.2.3. Kích thước tổn thương 39 
3.2.4. Dấu hiệu siêu âm 40
3.2.6. Cấu trúc âm của khối u 40
3.2.5. Giới hạn của u so với nhu mô gan lành xung quanh 41
3.2.7. Các biểu hiện khác của khối u 41
3.2.8. Mức độ xâm lấn của u gan 42
3.2.9. Giá trị chẩn đoán UTTBGNP của siêu âm 42
3.2.10. Độ phù hợp giữa chẩn đoán u gan của siêu âm và giải phẫu
bệnh Err
or! Bookmark not defined.
3.3. Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 43
3.3.1. Tỷ trọng của u gan trước tiêm thuốc cản quang 43
3.3.2. Mức độ ngấm thuốc sau tiêm thì động mạch 43
3.3.3. Tính chất ngấm thuốc của từng loại u 44
3.3.4. Các kiểu ngấm thuốc của từng loại u 44
3.3.5. Giá trị chẩn đoán UTTBGNP của cắt lớp vi tính 45
3.3.6. Độ phù hợp giữa chẩn đoán cắt lớp vi tính và giải phẫu bệnh 45
3.3.7. Tình trạng hoại tử trong u 45
3.3.8. Sự liên quan giữa kích thước u và tình trạng hoại tử trong u 46
3.4. Sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm 46
3.4.1. Vị trí kim sinh thiết so với tổn thương u 46
3.4.2. Độ sâu của kim sinh thiết (từ bao gan đến tổn thương) 47
3.4.3. Số lần sinh thiết 47
3.4.3. Số lần lấy mẫu trong một lần sinh thiết 48
3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình sinh thiết 48
3.5.1. Yếu tố khó sinh thiết 48
3.5.2. Liên quan giữa số lần sinh thiết và vị trí u 49
3.5.3. Liên quan giữa số lần sinh thiết và độ sâu tổn thương 49 
3.5.4. Liên quan giữa số lần sinh thiết và tình trạng hoại tử trong u 50
3.5.5. Kết quả giải phẫu bệnh 50
3.5.6. Phân loại mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết 51
3.6. Tai biến của kỹ thuật 51
36.1. Tỷ lệ các biến chứng sau sinh thiết 51
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52
4.1.1. Phân bố độ tuổi theo từng loại u 52
4.1.2. Sự phân bố giới theo từng loại u 52
4.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CÁC KHỐI U GAN 53
4.2.1. Vị trí u 53
4.2.2. Số lượng khối u gan 53
4.2.3. Kích thước các khối u 54
4.2.4. Giới hạn các u gan 54
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM U GAN NGHI NGỜ ÁC
TÍNH 55
4.3.1. Cấu trúc âm của u gan 55
4.3.2. Các biểu hiện khác của u gan 56
4.3.3 Biểu hiện xơ gan kèm theo 57
4.3.5. Mức độ xâm lấn của u gan 58
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH U GAN NGHI NGỜ
ÁC TÍNH 58
4.4.1. Tỷ trọng trước tiêm thuốc cản quang 58
4.4.2. Tính chất ngấm thuốc của u 59
4.4.3. Giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán
UTGNP 61 
4.4.3. Khả năng chẩn đoán bản chất u gan của siêu âm và chụp cắt lớp vi
tính 62
4.5. Kết quả sinh thiết u gan dưới hướng dẫn siêu âm 62
4.5.1. Vị trí kim sinh thiết 62
4.5.2. Số lần lấy mảnh sinh thiết 63
4.6. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình sinh thiết 64
4.6.1. Vị trí u gan 64
4.6.2. Kích thước u 64
4.6.3. Độ sâu tổn thương 65
4.7. Biến chứng sau sinh thiết 65
4.8. Sự thành công của kỹ thuật 66
CHƯƠNG V 68
KẾT LUẬN 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. (2001). Liver biopsy. N Engl J Med. 320. 45-60.

2. Crockett SD, Kaltenbach T, Keeffe EB. (2006). Do we still need a liver biopsy? Are the serum fibrosis tests ready for prime time? Clin Liver Dis. 243, 78-82.

3. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức, and Nguyễn Hoài Nam. (2002).Tình hình bệnh ung thư ở Hà Nội giai đoạn 1996-1999. Tạp chí y học thực hành, 145, 3-6.

4. Văn Tần. and Hoàng Danh Tấn. (2004). Ung thư gan nguyên phát: chỉ định điều trị, phẫu thuật và kết quả. Y học TP. Hồ Chí Minh, 152, 4-8.

5. Hà Văn Mạo, Hoàng Kỷ. (2006). Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học. 120-132

6. Nguyễn Phước Bảo Quân. (2006). Siêu âm bụng tổng quát. Nhà xuất bản Thuận Hóa. 100-107.

7. Couinaud C. (1999). Tell me more about liver anatomy. Paris, 204, 22-27

8. Nguyễn Phước Bảo Quân. (2009). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của một số ung thư gan thường gặp bằng kỹ thuật chụp Cắt lớp vi tính vòng xoắn ba thì. Luận án tiến sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội. 105-120.

9. Lencioni R. (2005) Primary malignancies liver and hepatic metastases. Springer, 24, 167-295.

10. Sbolli G, Civardi G, and Stasi M.D.e.a. (1990). Role of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. GUT, 20, 1303-1305.

11. Tomoaki chikawa, Luigi Grazioli. (1991). Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: comparison of CT and sonography in 36 liver transplantation patients. AJR. 157, 303-306.

12. Glenthoj A, Sehested M, and STorp Perdesen. (1989). Diagnostic reliability of histological and cytological fine needle biopsies from focal liver lesion. Histopathology. 230-250.

13. Deepali Jain. (2012) Liver and intrahepatic bile ducts – tumor Other

malignancies Cholangiocarcinoma (intrahepatic / peripheral).

PathologyOutlines.com, 213, 352-361.

14. Radosevich J, Gould KA. (1993). Immunolocalizaton of ras oncogene p21 in human liver diseases. Ultrastruct Pathol, 130-139.

15. Hà Văn Mạo, Hoàng Kỷ. (2006). Ung thư gan nguyên phát. Nhà xuất bản y học, 230-245.

16. Nguyễn Bạch Đằng. (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Siêu âm và Siêu âm Doppler trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế b ào gan. Tạp chíy học thực hành, 109-112.

17. Genevieve L, Bennett, Glenn A et al. (2002). Sonographic Detection of Hepatocellular Carcinoma and Dysplastic Nodules in Cirrhosis: Correlation of Pretransplantation Sonography and Liver Explant Pathology in 200 Patients. AJR, 179, 75-80.

18. Onishi K, Nomura F. (1989). Ultrasound doppler studies of hepatocellular carcinoma and comparison with other hepatic focal lisions. Gastroenterology, 30-40.

19. Livraghi T, Makuchi M, and Buscarini L. (1997). Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma, G.M. Media, 25-34.

20. Giuseppe Brancatelli, Federle Michael P Grazioli Luigi. (2002). Hepatocellular Carcinoma in Noncirrhotic Liver: CT, Clinical, and Pathologic Findings in 39 U.S. Residents. Radiology, 222, 89-94.

21. American College of Radiology. (2013). Liver Imaging Reporting and Data System Radiology, 43, 3-7.

22. Glenthoj A, Sehested M, and Pedersen STorp. (1989). Diagnostic reliability of histological and cytological fine needle biopsies from focal liver lesion. Histopathology, 120-127.

23. Pramit M, Duncan M, and Wolfe Rory. (2005). Sonographically Guided Biopsy of Focal Lesions: A Comparison of Freehand and Probe-Guided Techniques Using a Phantom. American Journal of Roentgenology, 184, 2-9.

24. Amaral Guiherme Joao and Schwartz Jordan. (2006). Sonographically guided percutaneous liver biopsy in infants: A retrospective review. AJR, 187, 644-649.

25. Nguyễn Ngọc Kha. (2002). Nghiên cứu giá trị của sinh thiết bằng kim Bard và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của đầu dò siêu âm chuyên dụng trong chẩn đoán ung thư gan. Học viện quân y, 160-169

26. Terry R. (1952). Risks of needle biopsy of the liver. Br Med, 67, 4-8.

27. Edwards Michael. (2007). Trucut needle biopsy. Wikisurgery, 1-16.

28. Grant A and Neuberger J. (1999). Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. British Society of Gastroenterology, 35. 22-28.

29. Castera L, Negre I, Samii K et al. (1999). Pain experienced during

Percutaneous liver biopsy. Hepatology, 67-90.

30. Mahal A, Knauer C and Gregory P. (1981). Bleeding after liver biopsy. West JMed, 35, 12-18.

31. Janes C.H and Lindor K.D (1993). Outcome of patients hospitalized for complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med. 12-22.

32. Rosch J, PC Lakin R, Antonovic et al. (1973). Transjugular approach to

liver biopsy and transhepatic cholangiography. N. Engl. J. Med, 33, 22-27.

33. Majid A. (1990). Hemorrhage from the diaphragm: an unusual cause of hemothorax after liver biopsy. Am J Gastroenterol, 30, 50-61.

34. Nguyễn Bạch Đằng. (2011). Nghiên cứu hình ảnh chụp Cắt lớp vi tính xoắn ốc ba thì trong chẩn đoán ung thu biểu mô tế bào gan. Tạp chíy học thực hành, 3, 65-67.

35. Appelbaum Liat and Kane Robert. (2009). Focal hepatic lesions: US- guided biopsy-lessons from review of cytologic and pathologic examination results. Radiology, 250, 453-458.

36. Simon Yu C.H and Choong TLiew. (2001). US-guided Percutaneous Biopsy of Small (<1-cm) Hepatic Lesions. Radiology, 218, 195-198.

37. Nguyễn Thị Dạ Thảo, Hoàng Minh Lợi, Nguyễn Đình Cung. (2012). Ứng dụng sinh thiết lõi trong chẩn đoán ung thu gan duới huớng dẫn siêu âm Medbook, 6, 1-3.

38. Laghi Andrea, Riccado Iannaccone. (2003). Hepatocellular Carcinoma: Detection with Triple-Phase Multi-Detector Row Helical CT in Patients with Chronic Hepatitis. Radiology, 226, 543-549.

39. Iannaccone Riccardo and Piacentini Francesca et al. (2007). Hepatocellular Carcinomain Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Helical CT and MR Imaging Findings with Clinical-Pathologic Comparison. Radiology, 243,422-430.

40. Nguyễn Đại Bình. (2006). Sinh thiết kim Hepafix chẩn đoán ung thu gan tại bệnh viện K. Tạp chíy học Việt Nam, 329, 227-234.

41. Lê Lộc. (2003). Kết quả buớc đầu điều trị ung thu gan bằng phuơng pháp nhiệt cao tần. Y học TP. Hồ Chí Minh, 4, 226-230.

42. Kim Kyoung Won, Kim Min jeong. (2007). Value of Patent Track Sign on Doppler sonography after percutaneous liver biopsy in detection of postbiopsy bleeding: a prospective study in 352 patients. AJR, 189, 109-116.

43. Lê Văn Khôi. (2006). Nghiên cứu ứng dụng phuơng pháp đốt nhiệt bằng sóng cao tần trong điều trị ung thu gan không có chỉ định cắt bỏ. Đại học Y Dược Huế, 78-92.