Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật VMAT trong hóa xạ trị đồng thời ung thư khoang miệng
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật VMAT trong hóa xạ trị đồng thời ung thư khoang miệng.Ung thư biểu mô khoang miệng là b ệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm mô i trên, môi dưới , mép) , lợi hàm trên, lợi hàm dưới , khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động) , niêm mạc má và sàn miệng.1-3
Theo GLOBOCAN 2020, số liệu toàn thế giới ghi nhận nam giới có 264.211 ca ung thư khoang miệng (UTKM) mới mắc chiếm 2,62% và 125.022 ca tử vong chiếm 2 ,26%. Ở nữ, có 113.502 trường hợp mới mắc chiếm 1,23% và 52.735 trường hợp tử vong , chi ếm 1,19%. Trên toàn thế giới , ung thư kho ang miệng đứng thứ 16 trong số c ác nguyên nhân tử vong do ung thư. 4
Tại Vi ệt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020 c ó 2.152 ca UTKM mới mắc và 1099 c a tử vong hàng năm. Số li ệ u c ủa GLOBOCAN 2018 , Vi ệt Nam có 1.877 ca UTKM mới mắc và 922 c a tử vong hàng năm. Hi ệ n nay , UTKM là ung thư x ế p thứ 3 trong c ác ung thư vùng đầu c ổ ở Vi ệt Nam. Ung thư kho ang mi ệng gặp ở nam nhi ều hơn nữ, tỷ l ệ nam/nữ rất khác nhau tùy vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Nhìn chung , tỷ lệ nam mắc b ệnh thường c ao gấp 2-3 lần so với nữ. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nam c ũng c ao hơn so với b ệ nh nhân nữ.4, 5
Ung thư kho ang miệng biểu hiện bằng nhi ều đặc điểm lâm sàng khác nhau và c ần phân bi ệt với các tổn thương lành tính của khoang mi ệng. Chẩn đo án UTKM c ần dựa vào thăm khám l âm sàng , chẩn đo án hình ảnh như c ộng hưởng từ (MRI-magnetic resonanc e imaging) hay chụp xạ hình c ắt lớp đồng vị phó ng xạ (PET-CT-positron emission tomography and computed tomography) và đặc biệt chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học.6-8 C ác phương pháp điều trị UTKM bao gồm phẫu thuật (PT) , xạ trị (XT) và hóa chất (HC). Tuy nhiên việ c lựa chọ n phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộ c vào nhi ều yếu tố trong đó giai đoạn b ệnh và thể trạng bệnh nhân là những yếu tố quan trọ ng. 8-11
Đối với ung thư khoang miệng giai đoạn tiến triển (III-IVA,B) khi không còn khả năng hoặc c ó chống chỉ định của phẫu thuật thì hó a xạ trị đồng thời tri ệt c ăn đang là phác đồ tiêu c huẩn hi ệ n nay. Trước đây , các kỹ thuật xạ trị kinh điển c ó nhược điểm là không bi ến đổi cường độ li ều theo hình dạng khối u, do đó gây ra rất nhi ều biến chứng cho b ệnh nhân. Ngày nay có nhi ều tiến bộ trong lĩnh vực xạ trị , việ c áp dụng kỹ thuật xạ trị điều b iến liều hình cung theo thể tí ch (VMAT – Volumetri c Mo dul ate d Arc Therapy) đã mang lại những l ợi í c h đáng kể trong đi ề u trị. Kỹ thuật xạ trị mới này c ó nhi ều ưu điểm, tăng tập trung liều vào khối u và hạch di c ăn, giảm được liều vào c ác c ơ quan nguy c ấp do đó tăng tỷ l ệ đáp ứng và giảm c ác biến chứng do ti a xạ. Kỹ thuật VMAT đã được áp dụng rộng rãi ở nhi ều trung tâm lớn trên thế giới và bước đầu được áp dụng tại Vi ệt Nam.12-16
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về UTKM giai đoạn sớm nói chung. Tuy nhiên c hưa có nghiên c ứu nào v ề hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật VMAT đối với nhóm b ệ nh nhân UTKM gi ai đoạn tiến triển III- IVA,B, do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật VMAT trong hóa xạ trị đồng thời ung thư khoang miệng” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một sổ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểm chuẩn kế hoạch xạ trị VMAT ung thư khoang miệng giai đoạn III – IVA,B.
2. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật VMAT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu khoang mi ệ ng và liên quan đ ịnh khu 3
1.1.1. Hì nh thể ngoài 3
1.1.2. Giải phẫu hệ thống hạc h vùng đầu mặt c ổ 3
1.2. Dịch tễ họ c, nguyên nhân và các yếu tố nguy c ơ 4
1.2.1. Dị ch tễ họ c 4
1.2.2. Nguyên nhân và c ác yế u tố nguy c ơ 4
1.3. Chẩn đo án ung thư khoang mi ệ ng 6
1.3.1. C ác tri ệu c hứng l âm sàng 6
1.3.2. C ác phương pháp c ân l âm sàng 8
1.3.3. Chẩn đoán ung thư khoang mi ệ ng 22
1.4. Đi ều trị ung thư kho ang mi ệng giai đoạn tiến triển III-IVA,B 22
1.4.1. Phẫu thuật 24
1.4.2. Xạ trị 24
1.4.3. Hó a trị 32
1.4.4. Đi ều trị đích 32
1.5. Một số kết quả nghiên cứm ứng dụng kỹ thuật VMAT trong hóa xạ trị
ung thư khoang mi ệ ng trên thế gi ới 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứn 37
2.1.1. Tiêu c huẩn lựa c họ n b ệnh nhân 37
2.1.2. Tiêu c huẩn loại trừ b ệnh nhân 37
2.2. Thời gi an và đị a điểm nghiên cứu 37
2.3. Phương pháp nghiên c ứu 38
2.3.1. Thi ết kế nghiên cứu 38
2.3.2. Cỡ mẫu và c ách chọn mẫu 38
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu 38
2.3.4. Phương ti ệ n nghiên cứu 38
2.3.5. C ác bi ế n số , c hỉ số trong nghiên c ứu 39
2.3.6. C ác bước ti ế n hành nghiên c ứm 44
2.3.7. C ác tiêu c huẩn sử dụng trong nghiên c ứm 53
2.4. Xử lý số liệu 53
2.5. Đạo đ ức trong nghiên cứu 54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đ ặc điểm lâm sàng, c ận lâm sàng và kiểm chuẩn kế hoạch xạ trị
VMAT ung thư kho ang mi ệ ng gi ai đoạn III – IVA, B 56
3.1.1. Đ ặc điểm l âm sàng , c ận l âm sàng 56
3.1.2. Kiểm c huẩn kế hoạc h xạ trị VMAT 67
3.2. K ết quả hóa xạ tr ị đồng thời sử dụng kỹ thu ật VMAT 72
3.2.1. Tuân thủ phác đồ đi ều trị 72
3.2.2. Đáp ứng s au điều trị 73
3.2.3. Kết quả theo dõi 78
3.2.4. Thời gi an sống thêm 80
3.2.5. Yế u tố ảnh hưởng đế n thời gian sống thêm 82
3.2.6. C ác tác dụng khô ng mong muốn 87
Chương 4: BÀN LUẬN 92
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểm chuẩn kế hoạch xạ trị
VMAT ung thư kho ang mi ệng giai đoạn III-IVA,B 92
4.1.1. C ác đặc điểm l âm sàng 92
4.1.2. C ác đặc điểm c ận l âm sàng 100
4.1.3. Đánh gi á gi ai đoạn ung thư khoang miệng 103
4.1.4. Kiểm c huẩn kế hoạc h xạ trị 111
4.2. K ết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật MMAT 114
4.2.1. Tuân thủ phác đồ điều trị 114
4.2.2. Đánh gi á đáp ứng s au đi ều trị 115
4.2.3. T ái phát , sống thêm và c ác y ế u tố liên quan 120
4.2.4. T ác dụng không mong muốn của phác đồ 125
KẾT LUẬN 132
KIẾN NGHỊ 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊNQUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi 56
Bảng 3.2: Tuổi trung bình theo giới tính 57
Bảng 3.3: Tiền sử bản thân 57
Bảng 3.4: Lý do vào vi ện 58
Bảng 3.5: Thời gian phát hi ệ n b ệ nh 59
Bảng 3.6: Vị trí u đồng thì và giai đoạn 60
Bảng 3.7: Phân loại đặc điểm kích thước u 61
Bảng 3.8: Phân loại màu sắc tổn thương 62
Bảng 3.9: Đ ặc điểm của u và hạch trên PET/CT 63
Bảng 3.10: Phân bố gi ai đoạn b ệnh theo AJCC8 trên MRI 64
Bảng 3.11: Phân bố gi ai đoạn b ệnh theo AJCC 8 trên PET/CT 65
Bảng 3.12: Thay đổi chẩn đoán T s au chụp PET/CT 65
Bảng 3.13: Thay đổi chẩn đoán N s au chụp PET/CT 66
Bảng 3.14: Thay đổi gi ai đoạn TNM sau chụp PET/CT 66
Bảng 3.15: So sánh thể tích GTV trung bình giữa MRI và PET/CT 67
Bảng 3.16: Li ề u tại các thể tích xạ trị 67
Bảng 3.17: Li ề u tại các thể tích PTV 67
Bảng 3.18: Li ều trên c ác c ơ quan nguy c ấp 68
Bảng 3.19: So sánh phân bố li ề u tại các thể tích l ập kế hoạch 69
Bảng 3.20: So sánh li ề u trên c ác c ơ quan nguy cấp 70
Bảng 3.21: So sánh các chỉ số đồng đều CI 71
Bảng 3.22: So sánh các chỉ số đồng đều HI 71
Bảng 3.23: So sánh MU/Fx 71
Bảng 3.24: Điều trị hóa chất trong hóa xạ đồng thời 72
Bảng 3.25: Gi án đoạn xạ trị 72
Bảng 3.26: So s ánh SUV max trước và s au điều trị 75
Bảng 3.27: Thay đổi đáp ứng đi ề u trị sau chụp PET/CT 75
Bảng 3.28: Tỷ l ệ đáp ứng phân theo nhóm yếu tố 76
Bảng 3.29: Điều trị sau hóa xạ đồng thời 77
Bảng 3.30: K ết quả theo dõi s au đi ề u trị 78
Bảng 3.31: Đ ặc điểm tái phát 79
Bảng 3.32: Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi 82
Bảng 3.33: Thời gian sống thêm theo gi ới 83
Bảng 3.34: Thời gian sống thêm theo kí ch thư ớc u 83
Bảng 3.35: Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn của khối u 84
Bảng 3.36: Thời gian sống thêm theo tình trạng di c ăn hạch 84
Bảng 3.37: Thời gian sống thêm theo gi ai đoạn b ệnh 85
Bảng 3.38: Phân tí c h đa b i ế n các y ế u tố ảnh hưởnh đế n OS 86
Bảng 3.39: Phân tí c h đa b i ế n các y ế u tố ảnh hưởnh đế n PFS 87
Bảng 3.40: Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết 87
Bảng 3.41: Tác dụng không mong muốn trên gan thận 88
Bảng 3.42: Tác dụng không mong muốn trên da và niêm mạc 90
Bảng 3.43: Vị trí chảy máu và can thi ệ p 90
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bi ề u đồ 3.1: Phân bố gi ới tính 56
Biểu đồ 3.2: Các yếu tố nguy c ơ 57
Biểu đồ 3.3: Phân bố b ệ nh nhân theo phân loại BMI 58
Biều đồ 3.4: Phân bố vị trí tổn thương 59
Biều đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng 60
Bi ề u đồ 3.6: Hình thái tổn thương 61
Bi ề u đồ 3.7: Phân loại độ mô học 62
Biểu đồ 3.8: Siêu âm hạch vùng cổ 63
Biều đồ 3.9: Tương quan tuyến tính giữa SUVmax và kích thước u 64
Biều đồ 3.10: Phân bố nguyên nhân gi án đoạn xạ trị 73
Biều đồ 3.11: Tỷ lệ đáp ứng theo kết quả MRI 73
Biều đồ 3.12: Tỷ l ệ đáp ứng theo kết quả PET/CT 74
Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm toàn b ộ 80
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm b ệnh không ti ế n triển 81
Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi 82
Biểu đồ 3.16: Thời gian sống thêm theo kí ch thước u 83
Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm theo đáp ứng đi ề u trị 85
Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thêm theo gi án đoạn đi ề u trị 86
Biểu đồ 3.19: Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa 89
Biểu đồ 3.20: Vị trí nguyên phát bi ến chứng chảy máu và can thi ệp 91
Biểu đồ 3.21: Bi ế n chứng muộ n 91
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài khoang mi ệ ng 3
Hình 1.2: Hạn chế của CLVT so với CHT trong đánh gi á u lưỡi ở BN có
vật li ệ u răng giả 15
Hình 1.3. Phân bi ệt giữa độ dày và độ sâu xâm lấn của khối u 16
Hình 1.4. Phác đồ điề u trị UTKM giai đoạn ti ến triển theo NCCN 23
Hình 1.5. Đồng thuận phác đồ đi ều trị UTKM theo hiệp hội UT Châu Âu… 23
Hình 1.6. Hệ thống chuẩn trực đa l á 29
Nguồn: https://luanvanyhoc.com