Nghiên cứu ứng dụng mask thanh quản trong gây mê phẫu thuật nội soi lồng ngực

Luận văn Nghiên cứu ứng dụng mask thanh quản trong gây mê phẫu thuật nội soi lồng ngực. Trên thế giới, mỗi năm có hàng trăm triệu ca cấp cứu và gây mê phẫu thuật. Kiểm soát đường thở để đảm bảo thông khí cho bệnh nhân là rất quan trọng. Kỹ thuật đặt và thông khí bằng ống nội khí quản (NKQ) ra đời từ thế kỷ 19 đã giúp cho quá trình thông khí được dễ dàng hơn và cứu sống rất nhiều người bệnh. Tuy nhiên, kỹ thuật này yêu cầu phải có đèn soi thanh quản và tỷ lệ đặt NKQ khó chiếm khoảng 1/65 ca và khoảng 0,3% trường hợp không thể đặt ống NKQ được [1]. Tuy hiếm gặp nhưng khó khăn và thất bại khi đặt ống NKQ là nguyên nhân gây ra khoảng 30% tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê [1], [2].
Để khắc phục tình trạng không thông khí do không đặt được ống NKQ, năm 1981 bác sĩ gây mê người Anh – Archie Brain đã phát minh ra mask thanh quản (MTQ). Phát minh này đã tạo ra cách mạng về kiểm soát đường thở trong cấp cứu bệnh nhân và gây mê phẫu thuật. Do kỹ thuật đặt MTQ dễ thực hiện ngay cả trong điều kiện tối thiểu nhất, thời gian đặt rút ngắn, bệnh nhân được thông khí sớm hơn so với ống NKQ nên tỷ lệ tử vong và biến chứng đã được cải thiện rõ rệt. Mặt khác, MTQ được đặt trong khoang miệng là nơi có cấu tạo biểu mô lát tầng chịu được cọ xát thường xuyên nên ít gây ho sặc, ít kích thích các phản xạ ở vùng thanh – khí – phế quản.

Từ khi MTQ ra đời, việc sử dụng MTQ được nhiều nhà lâm sàng chứng minh đây là giải pháp an toàn trong kiểm soát đường thở. Mask thanh quản đã được sử dụng tại Anh, Mỹ và nhiều nước trên thế giới để cấp cứu ban đầu và trong gây mê nhiều loại phẫu thuật khác nhau từ những năm 1990. Nhiều nước trên thế giới còn huấn luyện cho lính cứu hỏa, nhân viên cứu hộ, cứu nạn không phải là nhân viên y tế để cấp cứu nạn nhân trên đường phố, trong các tai nạn cháy nổ, cấp cứu thảm họa hàng loạt khi nhân viên y tế chưa đến kịp. 
Ở Việt Nam, từ năm 2002 đến nay đã có một số công trình nghiên cứu ứng dụng MTQ trong gây mê các phẫu thuật như: Nội soi cắt túi mật [3], ruột thừa viêm, bệnh vùng tai – xương chũm tại Bệnh viện Bạch Mai [4], phẫu thuật đầu mặt cổ, phẫu thuật mắt [5], phẫu thuật cho sản phụ khoa có đặt NKQ khó tại Bệnh viện Từ Dũ, phẫu thuật ngoài ổ bụng tại bệnh viện trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, bệnh nhân mổ trong ngày tại Bệnh viện Chợ Rẫy,.. .Các nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả và ưu điểm của việc sử dụng MTQ so với ống NKQ trong kiểm soát đường thở và thông khí cho người bệnh đặt NKQ khó và gây mê phẫu thuật nhiều loại bệnh khác nhau. Kỹ thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ra đời từ những năm đầu thế kỷ 20 và được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1996. Trong quá trình thực hiện nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã có nhiều cải tiến về tư thế bệnh nhân, về dụng cụ và phương pháp phẫu thuật cũng như phương pháp gây mê. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này đã được báo cáo và đăng trên các tạp chí Y học có uy tín.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ứng dụng MTQ trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Để đánh giá ưu, nhược điểm của MTQ so với NKQ, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng mask thanh quản trong gây mê phẫu thuật nội soi lồng ngực ” với các mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả thông khí và huyết động của phương pháp dùng mask thanh quản so với nội khí quản trong gây mê phẫu thuật nội soi lồng ngực.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp dùng mask thanh quản so với nội khí quản.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu-Sinh lý đường hô hấp liên quan với đặt MTQ và NKQ [6]… 3
1.1.1. Miệng 3
1.1.2. Họng (hầu) 3
1.1.3. Thanh quản 5
1.1.4. Khí quản 6
1.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 6
1.2.1. Sơ lược về lịch sử mổ nội soi 6
1.2.2. Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật lồng ngực 7
1.2.3. Phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực 8
1.3. Các yếu tố dự đoán đường thở khó trong gây mê 10
1.3.1. Các yếu tố gây đặt ống nội khí quản khó 10
1.3.2. Phân loại Mallampati 11
1.3.3. Phân loại Mallampati 11
1.4. Mask thanh quản 12
1.4.1. Cấu tạo chung của mask thanh quản [27] 12
1.4.2. Ưu điểm của mask thanh quản 13
1.4.3. Hình thái và kích cỡ của mask thanh quản 13
1.4.4. Các loại mask thanh quản 13
1.4.5. Tác động sinh lý của MTQ 16
1.4.6. Chẩn đoán vị trí đúng của MTQ 19
1.4.7. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng MTQ 20
1.5. Dược lý một số thuốc liên quan trong quá trình đặt MTQ, NKQ 21
1.5.1. Propofol 21
1.5.2. Fentanyl 21 
1.5.3. Esmeron (Rocuronium bromide) 22
1.5.4. Midazolam (Hypnovel) 22
1.5.5. Xylocain gel 2% 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Địa điểm nghiên cứu 23
2.2. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2.3. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 24
2.3.3. Kỹ thuật chọn mẫu 24
2.3.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu 24
2.3.5. Phương tiện nghiên cứu 26
2.3.6. Tiến hành nghiên cứu 26
2.3.7. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá 28
2.3.8. Xử lý kết quả nghiên cứu 29
2.3.9. Thời gian nghiên cứu 29
2.3.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 30
3.2. Đánh giá kỹ thuật đặt ống thở 34
3.2.1. Số lần đặt 34
3.2.2. Thời gian đặt, rút ống thở và thời gian phẫu thuật 34
3.2.3. Phân loại độ phức tạp của kỹ thuật thông khí 35
3.3. Thay đổi thông khí 35 
3.3.1. Thay đổi % bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) 35
3.3.2. Sự thay đổi áp lực khí CO2 cuối thì thở ra 36
3.3.3. Thay đổi về áp lực đỉnh (P Peak) (cmH2O) 37
3.3.4. Thay đổi về thể tích 38
3.3.5. Thay đổi về khí máu 39
3.4. Thay đổi về huyết động 40
3.4.1. Thay đổi nhịp tim 40
3.4.2. Thay đổi huyết áp 41
3.5. Tác dụng không mong muốn 44
3.5.1. Các tác dụng không mong muốn trong quá trình làm thủ thuật …. 44
3.5.2. Các tác dụng không mong muốn sau rút ống thở 45
Chương 4: BÀN LUẬN 47
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47
4.1.1. Tuổi, giới, chiều cao và cân nặng 47
4.1.2. Phân loại sức khỏe (ASA) 48
4.1.3. Phân loại theo Mallampati [45], [46] 48
4.1.4. Nghề nghiệp 48
4.1.5. Phân loại phẫu thuật 49
4.1.6. Phân loại ống thở 49
4.1.7. Thời gian phẫu thuật 49
4.2. Hiệu quả của phương pháp dùng MTQ so với NKQ 50
4.2.1. Số lần đặt 50
4.2.2. Thời gian đặt và rút ống thông khí 51
4.2.3. Sự thay đổi bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) 52
4.2.4. Sự thay đổi áp lực khí CO2 cuối thì thở ra 53
4.2.5. Sự thay đổi áp lực đỉnh đường thở (P Peak) 54
4.2.6. Thay đổi huyết động 55 
4.2.7. Thay đổi về hô hấp 58
4.2.8. Khí máu động mạch 59
4.3. Đánh giá tác dụng không mong và hạn chế của phương pháp dùng mask
thanh quản so với nội khí quản 60
4.3.1. Tác dụng không mong muốn trong quá trình đặt ống 60
4.3.2. Tác dụng không mong muốn sau quá trình rút ống 62
4.4. Cảm giác của bệnh nhân khi chuẩn bị được rút ống thở 66
KẾT LUẬN 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alan R. Aitkenhead, Graham Smith (1996), Preoperative Assessment and Premedication, Texbook of Anaesthesia, 3 Edition, pp 3, 91 – 98.

2. Bartleet PC., Patterson ME (1976), Hearing impairment caused by intratympanic pressure changes during anaesthesia, Laryngoscope, 86pp 399 – 404.

3. Dương Anh Khoa, Nguyễn Quốc Kính (2006), Đánh giá hiệu quảvà an toàn của phương pháp dùng mask thanh quản ProSeal trong gây mê mổnội soi ổbụng, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

4. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Thụ (2007), Nghiên cứu vai trò của phương pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản ProSeal trong phẫu thuật tai – xương chũm, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

5. Đoàn Thu Lan, Nguyễn Hữu Tú (2005), Nghiên cứu áp dụng mask thanh quản trong kiểm soát đường thở đểphẫu thuật nhãn khoa ởtrẻem, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

6. ĐỗXuân Hợp (1978), Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, tr 21-47.

7. Nguyễn Quang Quyền (1995), Giải phẫu thanh, khí quản, Giải phẫu người, Trường Đại học Y dược Thành phốHồChí Minh, tr 79 – 99.

8. Tai mũi họng thực hành (1983), Khám thanh quản, Tập III, Nhà xuất bản Y học, tr 47 – 66.

9. Tai mũi họng thực hành (1983), Các rối loạn chức năng của giọng, Tập III,Nhà xuất bản Y học, tr 38 – 43.

10. Hoàng Văn Cúc (1992), Giải phẫu đầu mặt cổ, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tr 38 – 59.

11. Ngô Ngọc Liễn (1996), Tai – Xương chũm, Giản yếu Tai – Mũi – Họng, Tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 7 – 11.

12. Tai mũi họng thực hành (1983), Bệnh về khí quản và thực quản, Tập III, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 53 – 82.

13. Fink, B.R., (1975), The Human Larynx: A Functional Study, Raven

Press, New York.

14. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp, Đồng Lưu Ba (2006), Phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực với gây mê nội khí quản “thường”, nẳm ngửa và sửdụng một ngõ vào, Nhà xuất bản Y học Thành phốHồChí Minh, Tập 10, Số1.

15. Trần Trung Kiên (2000), Nghiên cứu biến chứng của đặt nội khí quản đường miệng trong hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr 5 – 9.

16. Nguyễn Toàn Thắng (2003), Nghiên cứu các yếu tốtiên lượng đặt nội khí quản khó trong gây mê, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội, tr 4 – 6.

17. Bùi Tân Thịnh (2002), Nội khí quản khó, Bài giảng Gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 595 – 604.

18. Cass M. Jame R., Leeans H. (1956), Examen Pre – Anesthesique,

Protocol d’Anesthesie et Re’animation, Paris, pp. 12 – 14.

19. Bùi Ích Kim (2001), Dựkiến đặt nội khí quản khó, Thái độxửtrí đặt nội

khí quản khó, Bài giảng chuyên khoa định hướng Gây mê hồi sức, Tập 2.

20. Armado L., Royer D. Turggle, MD. (2001), Slides Diseases of the

Larynx Otolaryngology – Head and Neck Surgery, pp 28 – 29.

21. Arndt M., Hofmocket R., Beral G. (1998), Sore throat after use of the laryngeal

mask airway and intubation. Anesth, Reanimation 23 (2), pp. 44 – 47.

22. Bartleet PC., Patterson ME. (1976), Hearing impairment caused by

intratympanic pressure changes during anesthesia, Laryngoscope, 86,

pp. 399 – 404.

23. Brimacome Z. et al. (1994), Laryngeal mask airway cuff pressure and

position during anaesthesia lasting one to two hours, Canadian journal

of anaesthesia, 25, pp. 589 – 592.

24. Mallampati, S. R.; Gatt, S. P.; Gugino, L. D.; Desai, S. P.; Waraksa, B.;

Freiberger, D.; Liu, P. L. (1985). A clinical sign to predict difficult

tracheal intubation: A prospective study. Canadian Anaesthetists’

Society journal, 32 (4):429 – 434.

25. Samsoon, GL; Young, JR (May 1987). Difficult tracheal intubation: a

retrospective study. Anaesthesia 42 (5): 87 – 90.

26. Cormack, R. S.; Lehane, J. (1984). Difficult tracheal intubation in

obstetrics. Anaesthesia 39 (11): 1105 – 1111.

27. Brimacombe JR, Brain AIJ (1996). The Laryngeal MaskAirway. A Review

and Practical Guide. London: W.B. Saunders Company Ltd, 16, 4–6.

28. LMA TM Airway Instruction Manual (2003), Preparation for use the

Proseal laryngeal mask, Sandiego: LMA North Americal, pp. 1 – 6.

29. Stix MS, Rodriguez-Sallaberry FE, Cameron EM, Teague PD,

O’Connor CJ Jr (2001), Esophageal aspiration of airthrough the drain

tube of the ProSeal™ laryngeal mask. Anesth Analg, 93: 1354–7.

CrossRef.

30. Dalgleish DJ, Dolgner M (2001), The ProSeal laryngeal mask airway

(Letter). Anaesthesia; 56: 1010. CrossRef.

31. Wittmann PH, Wittmann FW (1991), Laryngeal mask and gastric

dilatation (Letter), Anaesthesia, 46: 1083. CrossRef.

32. Brimacombe JR, Brain AIJ, Berry AM, Verghese C, Ferson D (1998),

Gastric insufflation and the laryngeal mask, Anesth Analg, 86: 914–5.

33. Brimacombe JR, Keller C, Berry A (2001), Gastric insufflation with the

ProSeal laryngeal mask, Anesth Analg, 92: 1614–5. CrossRef.

34. Prerana P Shroff, et al., (2009), Functional evaluation of an indigenous

infusion flow meter accuflow: Multicentric comparative study in

elective surgical procedures, Journal of Anaesthesiology Clinical

Pharmacology.

35. Owens TM, Robertson P, Twomey C et al (1995), The incidence of

gastroesophageal reflux with the laryngeal mask: a comparison with the

face mask using esophageal lumen pH electrodes, Anesth Analg, 80:

980-984.

36. Maltby J. R et al (2002), Gastric distension and ventilation during

laparoscopic cholecystectomy: LMA – Classic vs tracheal intubation,

Can J anesth, 47(7): 622-626.

37. Divatia JV, Kulkarni AP, Upadhye SM, Sareen R, Patil VP (1998),

Percutaneous tracheostomy in the Intensive Care Unit: Initial

Experience, Indian Journal of Critical Care Medicine, 2: 6-11.

38. Reinginer J. et al (1995), Spontaneous ventilation with Halotane in

children, Anesthesiology, 83: 674-78.

39. Evers AS, Crowder M, Balser JR. Propofol. General anesthetics. In,

Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds (2006), Goodman& Gilman’s the

pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGrawHill, Textbook of pharmacology and therapeutic,pp, 350-1.

40. Stanley TH (April 1992), The history and development of the fentanyl

series, J Pain Symptom Manage 7 (3 Suppl): S3–7.

41. Hunter JM (April 1996), Rocuronium: the newest aminosteroid

neuromuscular blocking drug, British Journal of Anaesthesia 76(4): 481–3.

42. Riss, J.; Cloyd, J.; Gates, J.; Collins, S. (Aug 2008), Benzodiazepines in

epilepsy: pharmacology and pharmacokinetics, Acta Neurol

Scand, 118 (2): 69–86.

43. Brimacombe J (2004), LMA-Proseal an analysis of current knowledge and a

complete practical guide, The Laryngeal Mask Company Limited, pp 2-104.

44. Kihara, Brimacombe, Yaguchi, Taguchi and Watanabe (2004), A

comparison of sex- and weight-based ProSeal laryngeal mask size

selection criteria: a randomized study of healthy anesthetized, paralyzed

adult patients, Anesthesiology, 101 (2),pp 340-343.

45. Mallampati, S. R.; Gatt, S. P.; Gugino, L. D.; Desai, S. P.; Waraksa, B.;

Freiberger, D.; Liu, P. L. (1985), A clinical sign to predict difficult

tracheal intubation: A prospective study, Canadian Anaesthetists’

Society journal, 32 (4):429–434.

46. Samsoon, GL; Young, JR (May 1987), Difficult tracheal intubation: a retrospective study, Anaesthesia, 42 (5): 487–90.

47. Phan Quốc Hùng, Nguyễn Đình Long Hải (2010), Phẫu thuật nội soi cắt thần kinh giao cảm ngực N4 điều trịtăng tiết mồhôi tay – Một sốkết quả bước đầu, Y Học TP. HồChí Minh, Tập 14, 207 – 211.

48. Trần Hồng Quang, Nguyễn Hoài Nam, (2011), Đánh giá kết quảgiảm tỷlệ đổ mồ hôi bù trừ trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt đốt hạch giao cảm ngực 2 qua ngảnội soi, Hội Phẫu thuật Tim Mạch & Lồng ngực Việt Nam.

49. Nguyễn ThịThanh Hương (2011), Đánh giá hiệu quả và sựan toàn của mask thanh quản Proseal và Supreme so với ống nội khí quản trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt túi mật, Báo cáo khoa học Hội nghịgây mê trong phẫu thuật nội soi toàn quốc.

50. A. M. Lopez, R. Valero , P. Hurtado , P. Gambu , M. Pons and T.

Anglada (2011), Comparison of the LMA Supreme with the LMA Proseal for airway management in patients anaesthetized in prone position, British Journal of Anaesthesia, 107(2): 265–71.

51. Ayman Hussein Kahla et al (2009), Comparison of laryngeal mask airway supreme and endotracheal tube in adult patients undergoing laparoscopic surgery, Ain shams journal of anesthesiology, 2 (2):73-85.

52. Belena JM, MD, Nunez M (2012), The laryngeal mask airway Supreme™: safety and efficacy during gynaecological laparoscopic surgery, South Afr J Anaesth Analg, 18(3): 143 – 147.

53. Nguyễn Văn Chừng, Lê Hữu Bình, Nguyễn Văn Chinh (2009), Nghiên cứu sử dụng mặt nạ thanh quản ProSeal trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, Đại học Y Dược TP. HồChí Minh, TP. HồChí Minh.

54. Nguyễn Hồng Thủy (2005), Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của ketamin liều thấp tiêm lúc khởi mê, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

55. Nguyễn Bá Tuân (2011), Nghiên cứu tác dụng dự ph4 ng đau sau mổ của gabapentin trên bệnh nhân phẫu thuật ổbụng tại bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

56. Trần Nguyên Quang (2005), So sánh tác dụng khởi mê và chất lượng hồi tỉnh giữa propofol với sevoflurane ở người từ 60 tuổi mổ nội soi tiết niệu, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.