Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng . Khớp háng là khớp có vai trò đặc biệt quan trọng trong nâng đỡ cơ thể và bảo đảm các hoạt động hàng ngày, giúp con người có thể di chuyển, lao động, hoạt động thể dục thể thao. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo thường được chỉ định cho các trường hợp khớp bị thoái hóa nặng, mất chức phận do chỏm xương đùi bị phá hủy, khớp bị biến dạng bởi nhiều nguyên nhân khác nhau và nhất là bệnh nhân bị đau, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Mục đích của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo là phục hồi lại giải phẫu và cơ sinh học và nhất là chức năng của khớp (tâm xoay của khớp, cân bằng chiều dài chi thể, cân bằng phần mềm quanh khớp, phục hồi biên độ vận động của khớp…) nhờ vậy làm giảm đau giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thường có chất lượng tốt.
Có nhiều loại khớp với các chất liệu và cấu hình khác nhau đã và đang được sử dụng hiện nay như khớp háng bán phần, khớp háng toàn phần, khớp có sử dụng xi măng, khớp không sử dụng xi măng xương, khớp có vật liệu bằng polyethylene, bằng kim loại hay bằng gốm, khớp có chuôi cố định tự chốt theo khuôn ống tủy xương đùi (Anatomic Medullary Locking: AML), khớp cán vặn (Spiron), khớp có chuôi phủ HA (Hydroxy – Apatite) … Mỗi loại có những ưu nhược điểm nhất định, được chỉ định theo từng loại tổn thương bệnh lý, độ tuổi và đặc điểm riêng biệt của từng bệnh nhân.
Những kết quả mà phẫu thuật thay khớp háng mang lại là to lớn và không thể bàn cãi, nhưng bên cạnh đó phẫu thuật thay khớp háng vẫn còn gặp không ít những tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, thậm chí là thất bại. Đối với thay khớp háng lần đầu thì phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng có nhiều nguy cơ bị tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật hơn so với kỹ thuật thay khớp bán phần hoặc kỹ thuật thay khớp có sử dụng xi măng xương. Các tai biến, biến chứng đó là: gãy xương đùi, vỡ xương vùng mấu chuyển, doa thủng ổ cối, vỡ xương ổ cối, vị trí, hướng của chuôi và ổ cối nhân tạo không đúng, sai khớp, mất cân bằng chiều dài chi thể … làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và tuổi thọ của khớp.
Qua thực tiễn, các phẫu thuật viên trên thế giới cũng như các nhà sản xuất đã nghiên cứu, tìm tòi biện pháp nhằm ngày một nâng cao kỹ thuật thay khớp háng nhất là trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng. Một số kỹ thuật đã được ứng dụng góp phần hạn chế các tai biến và biến chứng phẫu thuật, kéo dài tuổi thọ của khớp. Các biện pháp nâng cao thường thấy đó là: sử dụng bộ thước đo chuẩn để xác định cỡ khớp ngay từ trước phẫu thuật (template), sử dụng kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới trong phẫu thuật, ứng dụng định vị vi tính (navigation), phẫu thuật với đường mổ nhỏ.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng được thực hiện từ những năm 70 của thế kỷ XX. Nhưng phải đến đầu những năm 90 của thế kỷ XX thì phẫu thuật thay khớp háng mới thực sự được quan tâm và ngày càng phổ biến rộng rãi. Hiện nay, nhiều bệnh viện tuyến địa phương và khu vực cũng triển khai kỹ thuật này, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng ngày càng nhiều. Cùng với sự phát triển tương đối tràn lan của phẫu thuật này trên nhiều tuyến. đó là những nguy cơ tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật cũng tăng cao. Các biện pháp nâng cao kỹ thuật thay khớp háng chưa được ứng dụng và quan tâm một cách đúng mức. Kỹ thuật sử dụng bộ thước đo chuẩn trong dự kiến cỡ số khớp nhân tạo chưa được áp dụng hoặc áp dụng một cách chưa quy chuẩn. Kỹ thuật chụp X quang khớp háng chưa thống nhất làm cho tỷ lệ phóng đại của phim X quang không giống nhau và không trùng khớp với tỷ lệ phóng đại của bộ thước đo chuẩn do các hãng cung cấp, dẫn đến có sự sai lệch lớn giữa cỡ số khớp nhân tạo dự kiến và cỡ số thực tế sử dụng, ảnh hưởng nhiều đến kết quả của phẫu thuật, gây ra nhiều tai biến, biến chứng. Các kỹ thuật đo và phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới trong phẫu thuật thay khớp háng đã được sử dụng tại một số cơ sở nhưng chưa được quan tâm thỏa đáng.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng lần đầu có ứng dụng kỹ thuật nâng cao.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1 Đinh Thế Hùng, Nguyễn Tiến Bình (2014), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật template trong thay khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng”, Tạp chí Y học Việt Nam, 419(2), tr. 38-40.
2 Đinh Thế Hùng, Nguyễn Tiến Bình (2014), “Nghiên cứu kết quả xa sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần lần đầu không xi măng”, Tạp chí Y học Việt Nam, 420(1), tr. 24-26.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng
TIẾNG VIỆT
1. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Tiến Bình (2002), “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần”, Tạp chí thông tiny dược, 10, tr. 27 – 29.
2. Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Ngọc Liêm (1999), “Nhận xét kết quả 126 trường hợp thay khớp háng toàn phần và bán phần tại bệnh viện TWQĐ 108”, Đại hội ngoại khoa Việt nam lần thứX, tr. 135 – 137.
3. Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Ngọc Liêm và cs. (2003), “Kinh nghiệm 10 năm phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện TWQĐ 108”, Y học Việt Nam, (số đặc biệt), tr. 75 – 80.
4. T rần Đình Chiến, Phạm Đăng Ninh (2009), “Một số nhận xét qua 10 năm ứng dụng phẫu thuật thay khớp háng tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103”, Tạp chí Y dược học quân sự, 2,tr. 90 – 95.
5. L ê Thanh Hải (2006), Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần điều trị bệnh nhân thoái hóa khớp háng tại bệnh viện 103, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y.
6. Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình, Lê Hồng Hải và cs. (2009), “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ở bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi tại Bệnh viện TƯQĐ108”, Tạp chí y – dược học quân sự, 34 (số chuyên đề chấn thương chỉnh hình), tr. 19 – 24.
7. N guyễn Văn Hoạt (2011), Nghiên cứu kết quả điều trị gãy xương đùi do chấn thương làm phẫu thuật thay khớp háng toàn phần với xi măng, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Đ ỗ Xuân Hợp (1972), “ Giải phẫu khớp hông”, Giải phẫu và thực dụng ngoại khoa chi trên-chi dưới, NXB Y học, tr.315-319.
9. Đ ỗ Xuân Hợp (1972), “ Giải phẫu đầu trên xương đùi”, Giải phẫu và thực dụng ngoại khoa chi trên-chi dưới, NXB Y học, tr. 240-241.
10. Hoàng Tuấn Minh (2005), Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phần có xi măng tại bệnh viện 103, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y.
11. T rần Nguyễn Phương (2009), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng tại bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
12. Nguyễn Quang Quyền (1994), Bài giảng giải phẫu học, Tập 1, NXB Y học, tr. 124-125.
13. Đ ào Xuân Thành (2012), Nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần không xi măng và thay đổi mật độ xương quanh khớp nhân tạo, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
14. Võ Quốc Trung (2008), “Thay khớp háng qua đường mổ nhỏ, chỉ định và kết quả bước đầu”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 12 (Phụ bản của Số 4), tr. 48 – 53.
ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp háng 4
1.1.1. Ổ cối 4
1.1.2. Đầu trên xương đùi 4
1.1.3. Dây chằng, bao khớp 5
1.1.4. Hệ thống cơ 6
1.1.5. Mạch máu, thần kinh quanh khớp 6
1.2. Sơ lược lịch sử thay khớp háng nhân tạo 6
1.3. Tai biến, biến chứng tại chỗ của phẫu thuật thay khớp háng
nhân tạo toàn phần không xi măng liên quan đến kỹ thuật 9
1.3.1. Vỡ toác vùng mấu chuyển 11
1.3.2. Lỏng chuôi, lệch chuôi khớp 12
1.3.3. Chênh lệch chiều dài chi dưới 13
1.4. Một số biện pháp kỹ thuật nâng cao trong thay khớp háng
nhân tạo 14
1.4.1. Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến sử dụng 14
1.4.2. Phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới 21
1.4.3. Một số biện pháp khác 27
1.5. Thay khớp háng nhân tạo ở Việt Nam 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Nghiên cứu hồi cứu 33
2.1.2. Nghiên cứu tiến cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34
2.2.2. Những giải pháp nâng cao 38
2.2.3. Xác định mức ngắn chi trước phẫu thuật 42
2.2.4. Loại khớp sử dụng 43
2.2.5. Kỹ thuật 43
2.2.6. Chăm sóc sau phẫu thuật 46
2.2.7. Đánh giá kết quả 46
2.2.8. Xử lý số liệu 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56
3.1.1. Tuổi, giới và bệnh lý 56
3.1.2. Đặc điểm tổn thương tại chỗ 57
3.2. Tỷ lệ phóng đại của hình ảnh X quang 60
3.3. Loại khớp nhân tạo được sử dụng 60
3.4. Kết quả gần 61
3.4.1. Tình trạng tại vết mổ 61
3.4.2. Đánh giá ổ cối nhân tạo 61
3.4.3. Đánh giá chuôi khớp 66
3.4.4. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới 68
3.4.5. Tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật 70
3.5. Thời gian nằm viện 70
3.6. Kết quả xa 71
3.6.1. Đánh giá ổ cối nhân tạo 71
3.6.2. Đánh giá chuôi khớp 72
3.6.3. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới 74
3.6.4. Các biến chứng xa khác 74
3.6.5. Đánh giá kết quả chung 75
BỆNH ÁN MINH HỌA 77
Chương 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 86
4.2. Tỷ lệ phóng đại của phim X quang 88
4.3. Xác định cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật 92
4.4. Phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới 95
4.4.1. Lựa chọn mốc giải phẫu để đánh giá mất cân bằng chiều dài 95
4.4.2. Kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới 100
4.5. Kết quả phẫu thuật 106
4.5.1. Kết quả gần 106
4.5.2. Kết quả xa 114
KẾT LUẬN 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
BN : Bệnh nhân
CXĐ : Cổ xương đùi
MCL : Mấu chuyển lớn
MCN : Mấu chuyển nhỏ
PTV : Phẫu thuật viên
TH : Trường hợp
THK : Thoái hóa khớp
TK : Thần kinh
TKH : Thay khớp háng
TKHTP : Thay khớp háng toàn phần
XĐ : Xương đùi
XM : Xi măng
XQ : X quang
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Đánh giá mức độ hài lòng theo Britton A.R 55
3.1. Mức ngắn chi theo bệnh lý 57
3.2. Tình trạng thưa loãng xương 58
3.3. Chỉ số vỏ xương 59
3.4. Điểm Harris theo bệnh lý 59
3.5. Mức độ chính xác của cỡ số ổ cối theo tỷ lệ phóng đại X quang từng
trường hợp 61
3.6. Mức độ chính xác của cỡ số ổ cối theo tỷ lệ phóng đại trung bình 62
3.7. Vị trí của bờ dưới ổ cối nhân tạo so với đường nối hai góc dưới
xương ổ cối 63
3.8. Khoảng cách từ góc dưới ổ cối tới góc dưới của ổ cối nhân tạo 63
3.9. Khoảng chênh lệch từ tâm xoay đến đường thẳng đứng đi qua góc
dưới xương ổ cối cùng bên so với bên lành 64
3.10. Góc nghiêng của ổ cối nhân tạo trên phim thẳng 65
3.11. Mức độ che phủ góc trên của ổ cối nhân tạo 65
3.12. Mức độ tiếp xúc của ổ cối nhân tạo với xương chậu 66
3.13. Mức độ chính xác của cỡ số chuôi theo tỷ lệ phóng đại X quang
từng trường hợp 66
3.14. Mức độ chính xác của cỡ số chuôi theo tỷ lệ phóng đại trung bình 67
3.15. Mức độ nông, sâu của chuôi khớp trong ống tủy 67
3.16. Mức chênh lệch chiều dài chi sau phẫu thuật theo bệnh lý 68
3.17. Số trường hợp bị thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật 69
3.18. Tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới liên quan đến vị trí của ổ cối
nhân tạo so với đường liên góc xương ổ cối 69
3.19. Sự di chuyển của ổ cối so với thời điểm kiểm tra gần 71
3.20. Sự dịch chuyển của ổ cối nhân tạo liên quan đến mức độ tiếp xúc
của ổ cối nhân tạo với xương chậu ở thời điểm sau phẫu thuật 72
3.21. Mức độ lún chuôi liên quan đến lỏng chuôi khớp 72
3.22. So sánh cân bằng chiều dài chi dưới ở thời điểm gần và xa 74
3.23. Đánh giá kết quả chung theo Harris ở thời điểm xa 75
3.24. Điểm Harris liên quan đến trục của chuôi so với trục ống tủy 76
3.25. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 76
4.1. Các mốc giải phẫu được sử dụng để đánh giá cân bằng chiều dài chi
dưới trước và sau thay khớp háng 99
1.1. Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến trước phẫu
thuật 15
1.2. Phần mềm kỹ thuật số CoXaM 18
1.3. Phần mềm EndoMap 18
1.4. Phần mềm T raumaCad™ 19
1.5. Bờ dưới của ổ cối nhân tạo phải đảm bảo nằm trên đường nối hai
góc trong dưới của ổ cối xương chậu 20
1.6. Sử dụng đường đi qua đỉnh mấu chuyển lớn vuông góc với trục của
thân xương đùi để xác định tâm xoay khớp háng 20
1.7. Đánh giá mất cân bằng chiều dài chi dưới bằng CT – scanogram 22
1.8. Đánh giá chênh lệch chiều dài chi bằng khoảng cách từ đỉnh mấu
chuyển nhỏ đến đường đi qua hai góc trong dưới của ổ cối 22
1.9. So sánh khoảng cách từ bờ trên của chỏm xương đùi 2 bên đến
đường đi qua bờ trên của tiểu khung để xác định mất cân bằng chiều dài chi 23
1.10. Phục hồi cân bằng chiều dài chi trong phẫu thuật bằng cách phục hồi
khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến tâm chỏm 25
1.11. Sử dụng đinh steimann đóng vào bờ trên ổ cối, từ vị trí này đo một
khoảng 10cm xuống dưới và đánh dấu ở mấu chuyển lớn 26
1.12. Bàn mổ Hana 28
1.13. Dụng cụ hỗ trợ nâng đầu trên xương đùi 28
2.1. Phân độ thưa loãng xương theo Paprosky T.A. và cs 36
2.2. Bộ thước đo (Template). ổ cối và chuôi của Johnson and Johnson 40
2.3. Phân loại vỡ toác vùng mấu chuyển trong phẫu thuật 52
4.1. Tỷ lệ phóng đại liên quan đến cân nặng 90
4.2. Phương pháp sử dụng đinh đóng vào bờ trên ổ cối để phục hồi cân
bằng chiều dài chi dưới 103
4.3. Đánh giá sự dịch chuyển của chuôi khớp lún vào trong lòng ống tủy. 115
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biêu đô Tên biêu đô Trang
3.1. Điểm Harris trung bình trước và sau phẫu thuật 75
Ảnh Tên ảnh Trang
2.1. Xác định đường kính hình ảnh của vật chuẩn trên X quang 39
2.2. Xác định cỡ số ổ cối nhân tạo 41
2.3. Xác định mức độ ngắn chi so với bên lành 42
2.4. Đo khoảng cách từ tâm xoay khớp háng đến đỉnh mấu chuyển nhỏ 43
2.5. Lựa chọn chỏm có khoảng cách từ tâm chỏm đến đỉnh mấu chuyển
nhỏ bằng với khoảng cách này ở chân lành đã xác định trên X quang trước mổ 45
2.6. Đo xác định vị trí cao – thấp của ổ cối nhân tạo 48
2.7. Đo xác định vị trí nông – sâu của ổ cối nhân tạo 48
2.8. Xác định góc nghiêng của ổ cối nhân tạo 49
2.9. Xác định mức độ nông – sâu của chuôi khớp trong lòng ống tủy 50
2.10. Xác định góc nghiêng của chuôi khớp so với trục ống tủy XĐ 51
3.1. Mất cân bằng chiều dài chi: A (khớp giả cổ xương đùi), 57
3.2. Loại khớp nhân tạo được sử dụng: 60
3.3. Nứt đầu trên xương đùi 70
3.4. Sự dịch chuyển chuôi khớp nhân tạo 73
3.5. Khớp giả cổ xương đùi trái 77
3.6. Xác định cỡ số khớp trước mổ 78
3.7. Hình ảnh X quang sau phẫu thuật ngày thứ 5 78
3.8. Hình ảnh X quang sau phẫu thuật 12 tháng (A) và sau 112 tháng (B) .. 79
3.9. Chức năng khớp sau phẫu thuật 112 tháng 80
3.10. X quang trước phẫu thuật 81
3.11. Xác định cỡ số khớp trước phấu thuật 82
3.12. Phục hồi khoảng cách từ tâm chỏm thử đến đỉnh mấu chuyển nhỏ
bằng đúng bên lành 83
3.13. Hình ảnh X quang sau phẫu thuật ngày thứ 4 84
3.14. Hình ảnh X quang sau phẫu thuật 61 tháng 85
3.15. Chức năng chi dưới sau phẫu thuật 61 tháng 85
4.1. Đo khoảng cách từ đường đi qua phần lồi nhất của mấu chuyển nhỏ
đến đường đi qua 2 ụ ngồi trên phim thẳng 96
4.2. So sánh khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến đường đi qua hai
góc dưới ổ cối để đánh giá tình trạng cân bằng chi dưới 97
4.3. Phương pháp Leed 97
4.4. Hình ảnh ổ cối lồi ra ngoài 107
4.5. Góc nghiêng của ổ cối nhân tạo làm thay đổi khoảng cách từ góc
dưới của xương ổ cối tới góc dưới của ổ cối nhân tạo 108
4.6. Chuôi khớp bị nghiêng trong, chuôi khớp bị nghiêng ngoài 110
4.7. Chi bị dài ra do ổ cối được đặt thấp 113