NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI BÓNG ĐƠN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU TIÊU HÓA NGHI TẠI RUỘT NON

Luận án tiến sĩ y học  NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI BÓNG ĐƠN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU TIÊU HÓA NGHI TẠI RUỘT NON.Chảy máu tiêu hóa (Gastrointestinal bleeding) là một trong những bệnh cấp cứu thường gặp cả trong ngoại khoa, nội khoa [2],[3],[4], [5],[6],[7],[8],[9]. Mặc dù, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt có nhiều loại thuốc mới được ứng dụng trong lâm sàng, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, dao động từ 6-8% [10],[11]. Chính vì vậy, chẩn đoán bệnh chính xác và điều trị kịp thời cho bệnh nhân là mục tiêu cần phải đặt ra hàng đầu cho người thầy thuốc. 

Theo phân loại kinh điển, chảy máu tiêu hoá (CMTH) được phân chia thành 2 loại: CMTH cao và CMTH thấp . Mốc giải phẫu để phân chia CMTH cao và CMTH thấp là góc Treitz [12], [13]. Chảy máu tiêu hóa thấp được tính từ góc Treitz trở xuống, bao gồm: Ruột non đến hồi tràng, manh tràng, trực tràng và hậu môn. Đây là cách phân chia kinh điển, được ứng dụng đã từ lâu và hiện nay vẫn được nhiều nước trên thế giới ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng [12],[13]. Tuy nhiên, ngày nay cách phân loại này đã được phân chia cụ thể hơn theo khu vực gồm: CMTH trên, CMTH tại ruột non và CMTH thấp (chảy máu tại đại trực tràng).
Trong các thập kỷ 60-70 của thế kỷ trước, CMTH tại ruột non được coi như là một “vùng bí hiểm” vì chưa có các phương tiện để chẩn đoán và can thiệp điều trị. Tuy nhiên, đến cuối thế kỷ 20, một loạt các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ra đời, đã giúp cho việc chẩn đoán các nguyên nhân gây CMTH ở ruột non ngày càng được sáng tỏ. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm: chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ 14],[15], chụp mạch [16,17,18, nội soi viên nang 19, chụp xạ hình 20],[21],[22,[23]. Đây là phương pháp không xâm phạm, dễ thực hiện, cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao. Tuy nhiên, điểm bất lợi của các phương pháp này chỉ giúp định hướng chẩn đoán, nhưng không thể can thiệp điều trị. Gần đây, các nước châu Âu đã sử dụng nhiều kỹ thuật nội soi viên nang để chẩn đoán CMTH ở ruột non 18]. Phương pháp này rất thích hợp cho các bệnh nhân cao tuổi, hoặc những bệnh nhân có chống chỉ định nội soi ruột non. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của nội soi viên nang trong chẩn đoán CMTH ở ruột non chỉ đạt: 45% và 56%.  Để khắc phục những hạn chế của  nội soi viên nang, năm 2001,  Yamamoto H. và cộng sự 24 của trường Đại học Y khoa Jichi –Nhật Bản đã giới thiệu kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép, kỹ thuật này đã cho thấy ưu điểm vượt trội về quan sát trực tiếp hình ảnh tổn thương cũng như khả năng đánh giá và can thiệp tổn thương 24],[25],[26.
Năm 2006, công ty Olympus (Nhật Bản) cho ra đời máy soi ruột non bóng đơn. Các nghiên cứu gần đây cho biết hiệu quả chẩn đoán, tính an toàn của nội soi ruột non bóng đơn tương đương với nội soi bóng kép mà trình tự kỹ thuật thực hiện đơn giản hơn [27]. Hiện nay tại Việt Nam, đã có một số bệnh viện (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ Rẫy…) đã sử dụng nội soi bóng đơn để chẩn đoán các tổn thương ở ruột non, trong đó có bệnh lý ruột non gây CMTH [3],[28],[29]. Kỹ  thuật này giúp quan sát tổn thương, đồng thời có thể giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương (qua sinh thiết) và can thiệp nội soi (kẹp clip, đốt điện, cắt polyp…). Từ  năm 2010 Khoa Thăm dò chức năng-Bệnh viện Bạch Mai cũng đã thực hiện kỹ thuật nội soi ruột non bóng đơn để chẩn đoán, điều trị CMTH ở ruột non. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu có 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, kết quả chẩn đoán và can thiệp qua nội soi bóng đơn ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non.
2. Đánh giá đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn của nội soi bóng đơn ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non.

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
LỜI CẢM ƠN    1
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Giải phẫu và sinh lý ruột non    3
1.1.1. Giải phẫu ruột non    3
1.1.2. Mạch máu và thần kinh    6
1.1.3. Sinh lý tiêu hóa ở ruột non    7
1.1.4. Hoạt động cơ học của ruột non    7
1.2. Phân loại, lâm sàng, các yêu tố liên quan đến cháy máu tiêu hoá tại ruột non    8
1.2.1. Phân loại chảy máu tiêu hóa    8
1.2.2. Lâm sàng CMTH tại ruột non    8
1.2.3. Mức độ và các yếu tố tiên lượng sớm về chảy máu tiêu hóa tại ruột non    10
1.3. Các nguyên nhân gây CMTH tại ruột non    12
1.3.1. Chảy máu tiêu hoá do khối u tại ruột non    13
1.3.2. Chảy máu tiêu hóa do u ác tính tại ruột non    17
1.3.3. CMTH tại  ruột non do biến đổi cấu trúc/hoặc tổn thương niêm mạc    21
1.4. Các phương pháp chẩn đoán chảy máu tiêu hóa tại ruột non    23
1.4.1. Chụp lưu thông ruột non    23
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính    24
1.4.3. Chụp mạch máu    25
1.4.4. Chụp xạ hình Tc-99m gắn hồng cầu tự thân    26
1.4.5. Các phương pháp thăm dò ruột non hiện đại    27
1.4.6. Nội soi ruột non bóng đơn    31
1.4.7. Các nghiên cứu tại Việt Nam về nội soi ruột non    36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1. Đối tượng nghiên cứu    38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu    38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    38
2.2. Phương pháp nghiên cứu    40
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu    40
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu    40
2.2.3. Các bước tiến hành    41
2.2.4.  Nội soi ruột non bóng đơn    46
2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu    53
2.2.6. Các tiêu chuẩn mô bệnh học    57
2.3. Xử lý số liệu    63
2.4. Đạo đức nghiên cứu    64
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    66
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu    66
3.1.1. Đặc điểm tuổi    66
3.1.2. Đặc điểm giới    67
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý kèm theo    67
3.1.4. Tiền sử chảy máu tiêu hóa    68
3.1.5. Lý do bệnh nhân đi khám bệnh    68
3.1.6. Chẩn đoán ban đầu tại khoa khám bệnh    69
3.1.7.  Triệu chứng cơ năng và thực thể cháy máu tiêu hoá tại ruột non    69
3.1.8. Đặc điểm cận lâm sàng    71
3.1.9. Phân loại mức độ mất máu trên lâm sàng    72
3.2. Kết quả trên nội soi ruột non bóng đơn và mối liên quan    73
3.2.1. Tỷ lệ phát hiện thấy tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn    73
3.2.2. Hình ảnh tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn    74
3.2.3. Tỷ lệ phát hiện thấy tổn thương qua các đường nội soi    75
3.2.4. Mối liên quan giữa tổn thương trên nội soi với giới    76
3.2.5. Mối liên quan giữa tổn thương trên nội soi với đại tiện phân máu    77
3.2.6. Mối liên quan giữa tổn thương trên nội soi với màu sắc phân    78
3.3. Vị trí tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơnvà mối liên quan    79
3.3.1. Phân bố vị trí tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn    79
3.3.2. Mối liên quan vị trí tổn thương với biểu hiện nôn ra máu    80
3.3.3. Mối liên quan vị trí tổn thương với đại tiện phân máu    80
3.3.4. Mối liên quan vị trí tổn thương với màu sắc phân    81
3.3.5.  Mối liên quan vị trí tổn thương với hình ảnh tổn thương    82
3.4. Kết quả về mô bệnh họcvà mối liên quan    83
3.4.1. Tỷ lệ xét nghiệm mô bệnh học    83
3.4.2. Kết quả về mô bệnh học    83
3.4.3. Mối liên quan giữa mô bệnh học với một số đặc điểm lâm sàng    84
3.5. Can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn    87
3.5.1. Tỷ lệ can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn    87
3.5.2. Hình thức can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn    87
3.6. Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn của nội soi ruột non bóng đơn    91
3.6.1.  Phương pháp vô cảm    91
3.6.2. Đường soi ruột non    91
3.6.3.Chiều dài ruột non soi được    92
3.6.4. Thời gian thực hiện nội soi ruột non bóng đơn    93
3.6.5. Theo dõi tác dụng không mong muốn khi vô cảm    93
3.6.6. Biến chứng và tác dụng không mong muốn sau thủ thuật    94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    95
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non    95
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới nhóm nghiên cứu    95
4.1.2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèm    97
4.1.3.  Tiền sử chảy máu tiêu hoá    98
4.2. Đặc điểm lâm sàng,  cận lâm sàng, kết quả chẩn đoán và can thiệp qua nội soi ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non.    99
4.2.1. Đặc điểm cơ năng và thực thể chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non    99
4.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng    102
4.2.3. Kết quả chẩn đoán và can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn    106
4.2.3.4. Can thiệp điều trị qua nội soi ruột non bóng đơn    113
4.3.2. Tỷ lệ soi hết ruột non qua nội soi ruột non bóng đơn    116
KẾT LUẬN    128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỂ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU THEO DÕI