Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ mở để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật

Sỏi mật là một bệnh lý rất phổ biến. Trong khi ở các nước Âu-Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật, sỏi trong gan hiếm gặp thì ở châu Á và Đông Nam Á, tỷ lệ sỏi đường mật và sỏi trong gan lại rất cao lên tới 53,3-61% [44], [79].

Sỏi mật nếu không được chan đoán và điều trị sẽ gây ra nhiều biến chứng rất nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật, ápxe gan đường mật, chảy máu đường mật, xơ gan….

Cho tới nay, mặc dù đã ứng dụng nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị, mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng nhưng đều chưa đáp ứng đầy đủ yêu cầu đặt ra.

Siêu âm là phương pháp phát hiện sỏi có độ nhạy cao từ 93-95,5% [26], [32], tuy nhiên siêu âm lại phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc,trong những trường hợp vướng hơi giữa các quai ruột, thành bụng bệnh nhân dày, sẹo mổ cũ hoặc có hơi trong đường mật. SA bộc lộ nhiều hạn chế trong phát hiện sỏi và tổn thương đường mật.

Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 86-97,9%, độ đặc hiệu 93-99%) [65],[131],[138],[156] tuy nhiên không đánh giá được tổn thương nhu mô gan, trong trường hợp hẹp khít đường mật, thuốc cản quang không qua được chỗ hẹp nên không đánh giá được tổn thương đường mật sau sỏi và sau chỗ hẹp.

Chụp CLVT là phương pháp chan đoán hình ảnh hiện đại, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao, thường được chỉ định khi SA không phân biệt được sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường mật hoặc các biến chứng của sỏi mật. Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng không cao (70-100HU), chụp CLVT cũng không phân biệt được bùn mật và máu cục. Đối với sỏi đồng tỷ trọng hoặc có tỷ trọng thấp hơn dịch mật, chụp CLVT thường cho âm tính

giả bởi vậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao lên tới 77,6% [75], [79].

Mặt khác các phương pháp chan đoán trên đều là phương pháp chan đoán gián tiếp. Nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật để phát hiện sỏi và tổn thương đường mật cũng như hướng dẫn và phối hợp với các dụng cụ lấy sỏi và tán sỏi khác góp phần hạ thấp tỷ lệ sót sỏi là cách tiếp cận chấn đoán và điều trị sỏi mật có nhiều ưu điểm.

Nội soi đường mật (NSĐM) từ khi ra đời đã góp phần đáp ứng được những đòi hỏi trên. ớ nước ta, NSĐM được các tác giả Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách… đưa vào ứng dụng tại bệnh viện Việt-Đức từ nhũng năm 1999- 2000.

Tuy nhiên NSĐM mới chỉ được ứng dụng ở những cơ sở ngoại khoa lớn với số lượng bệnh nhân chưa nhiều. Các nghiên cứu còn lẻ tẻ, việc ứng dụng NSĐM trong mổ còn có nhiều hạn chế, khả năng chấn đoán vị trí sỏi, tổn thương đường mật trong gan, khả năng tiến hành phối hợp với kỹ thuật TSĐTL đối với từng loại sỏi như thế nào cho hợp lý cũng như xác định chỉ tiêu kỹ thuật TSĐTL cho mỗi loại sỏi, tỷ lệ thực hiện được kỹ thuật tán sỏi, tỷ lệ sót sỏi và những hạn chế của NSĐM trong mổ là những vấn đề cần được làm sáng tỏ qua những nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân mổ phiên và mổ cấp cứu.

Bởi vậy đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ mở để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật” được tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật do sỏi và đánh giá khả năng phát hiện sỏi đường mật bằng ống soi mềm.

2. Đánh giá kết quả và kỹ thuật tán sỏi điện thuỷ lực sỏi đường mật trong gan.

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt vi

Danh mục bảng vii

Danh mục biểu đồ ix

Danh mục hình x

Danh mục sơ đồ xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. Cơ chế bệnh sinh các loại sỏi mật 3

1.1.1. Sỏi sắc tố 3

1.1.2 Sỏi Cholesterol 5

1.2 Thành phần hoá học của sỏi mật 6

1.3. Nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường mật 8

1.4. Những thay đổi giải phẫu đường mật ứng dụng trong nội soi đường mật 9

1.4.1. Thay đổi giải phẫu đường mật theo C. Couinaud 9

1.4.2. Thay đổi giải phẫu đường mật theo Healey và Schroy 10

1.4.3. Thay đổi giải phẫu đường mật theo Tôn Thất Tùng 15

1.4.4. Thay đổi giải phẫu đường mật trong gan theo tác giả 15

1.4.5. Một số hình ảnh về sự thay đổi giải phẫu đường mật điển

hình 19

1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sỏi đường mật 22

1.5.1. Siêu âm 22

1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 24

1.5.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân 26

1.5.4. Chụp đường mật trực tiếp 28

1.5.5. Nội soi đường mật 28

1.6. Các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi mật 30

1.6.1. Mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu đường mật 30

1.6.2. Phẫu thuật nối mật ruột 32

1.6.3. Phương pháp cắt gan trong điều trị sỏi mật 35

1.7. Các phương pháp lấy sỏi không mổ 37

1.7.1. Khi đường mật không thông với ngoài da 37

1.7.2. Khi đường mật thông với ngoài da 39

1.8. Tán sỏi điện thủy lực 42

Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1. Đối tượng nghiên cứu 45

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 45

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45

2.2. Phương pháp nghiên cứu 45

2.3. Thiết kế nghiên cứu 45

2.3.1. Cỡ mẫu 45

2.3.2. Phương tiện và dụng cụ 46

2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 50

2.4. Phương pháp xử lý số liệu 62

Chương 3. KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1. Đặc điểm chung 63

3.1.1. Tuổi và giới 63

3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp 65

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 65

3.2.1. Tiền sử bệnh 65

3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng 67

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 68

3.3. Tổn thương bệnh lý gan và đường mật phát hiện trong mổ 70

3.3.1. Hình thức mổ 70

3.3.2. Tổn thương đại thể gan 71

3.3.3. Kích thước OMC 72

3.3.4. Nước mật 72

3.4. Vị trí sỏi và tổn thương đường mật do sỏi phát hiện qua nội soi

đường mật 73

3.4.1. Vị trí sỏi xác định qua NSĐM 73

3.4.2. Các tổn thương niêm mạc đường mật qua NSĐM 74

3.5. Các phương pháp lây sỏi và xử trí tổn thương đường mật do sỏi qua

nội soi đường mật 78

3.5.1. Các phương pháp mổ 78

3.5.2. Phương pháp cắt gan 79

3.5.3. Xử trí hẹp đường mật 80

3.6. Tán sỏi điện thủy lực 81

3.6.1. Chỉ định TSĐTL 81

3.6.2. Vị trí TSĐTL 82

3.6.3. Số lần TSĐTL 84

3.6.4. Cường độ TSĐTL 84

3.6.5. Kết quả TSĐTL 85

3.6.6. Nguyên nhân tán không được 85

3.6.7. Biến chứng tán sỏi điện thủy lực 86

3.6.8. Các biến đổi lâm sàng sau TSĐTL 86

3.7. Dịch mật 87

3.7.1. Cấy dịch mật 87

3.7.2. Các loại vi khuẩn 88

3.8. Kết quả phẫu thuật sỏi đường mật với sự kết hợp NSĐM bằng ống

soi mềm và TSĐTL trong mổ 89

3.8.1. Tỷ lệ tử vong 89

3.8.2. Biến chứng sau mổ 89

3.8.3. Tỷ lệ sạch sỏi và sót sỏi 89

3.8.4. Theo dõi bệnh nhân sau mổ 90

Chương 4. BÀN LUẬN 93

4.1. Các đặc điểm chung về bệnh lý sỏi đường mật 93

4.1.1. Các yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư 93

4.1.2. Các đặc điểm về tiền sử bệnh 94

4.1.3. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 96

4.2. Tổn thương đại thể 97

4.3. Vị trí sỏi và các tổn thương đường mật qua NSĐM 98

4.3.1. Xác định vị trí sỏi qua NSĐM 98

4.3.2. Tổn thương hẹp và giãn đường mật 101

4.3.3. Tổn thương niêm mạc đường mật 104

4.3.4. Tổn thương chảy máu đường mật 107

4.4. Kết quả và kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực 111

4.5. Điều trị hẹp đường mật 123

4.6. Kết quả mổ và biến chứng sau mổ 129

4.7. Tỷ lệ sót sỏi và khả năng phát hiện sỏi của NSĐM 131

4.8. Tỷ lệ tái phát sỏi 134

KẾT LUẬN 135

NHƯNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

LUẬN ÁN CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO