Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín
Luận án Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín.Ngày nay số lượng tai nạn đang gia tăng nhanh đặc biệt là tai nạn giao thông, đây là vấn đề nghiêm trọng không chỉ mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu. Chấn thương nói chung, CTBK nói riêng theo đó cũng gia tăng trở thành gánh nặng chung cho toàn xã hôi.
Hiện chưa có môt số liệu thống kê đầy đủ nào về số tai nạn tầm cỡ quốc gia cũng như thế giới. Theo nhiều thống kê, CTBK chiếm khoảng 8-10% số tai nạn nói chung, trong đó 70 – 75% là do tai nạn giao thông [40], [130]. Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng 400 CTBK trong 1 năm [2]. Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương [2].
CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc. Có nhiều tạng trong ổ bụng, các tạng có nhiều mức đô tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương. Trong cấp cứu chấn thương bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong môt khoảng thời gian ngắn với thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu cần sớm ra môt chỉ định điều trị. Khi chưa có các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn thương). Sau đó chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng giúp nâng cao đô chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhưng tỷ lệ mở bụng thăm dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% [96],[109]. Nhiều tác giả nhận thấy 10-66% trường hợp tử vong trong CTBK là do chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muôn hoặc chẩn đoán sai dẫn đến sai về kỹ thuật [17],[40],[80]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, người ta cố gắng tìm các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muôn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết. Các thăm dò hiên đại như X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT…đã làm giảm tỷ lê mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lê điều trị bảo tồn không mổ lên trên 30% [34], [109], bác sỹ chủ đông xác định thương tổn trước mổ. Nhưng các biên pháp hiên đại này cũng vẫn chỉ đánh giá gián tiếp tổn thương nên thực tế’ vẫn còn khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiêp tối thiểu. Đối với những trường hợp như vậy người ta có thể sử dụng NSOB như môt biên pháp chẩn đoán có đô chính xác cao do nhìn được trực tiếp tổn thương, đồng thời cũng là môt cách điều trị thương tổn hữu hiêu, nhưng lại ít xâm hại nhất. Điều đó giảm bớt cho BN môt mở bụng lớn, đau lâu, lâu ra viên, nguy cơ tắc ruôt sau mổ cao.
PTNS là môt tiến bô của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiên đại. Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt trocart người ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát rõ các tạng và thực hiên các phẫu thuật. Nó mang lại nhiều lợi ích cho BN và xã hôi: ít đau hơn, sớm ra viên, sớm trở lại cuôc sống bình thường, sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa … Chính vì vậy, tuy mới ra đời trong vài thập niên gần đây nhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về chiều sâu và chiều rông. Người ta sử dụng PTNS cả trong phúc mạc và ngoài phúc mạc, cả ở ổ bụng, ở lồng ngực, ở cổ, ở khớp và ở não nữa. Hầu hết các tạng đều có thể can thiêp được bằng nôi soi.
Viêt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiến này rất sớm tuy có những khó khăn nhất định về trang thiết bị, kỹ thuật.. .Hiên nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên nhiều lĩnh vực đặc biêt PTNS ổ bụng. Các bác sĩ Viêt Nam cũng đã thực hiên các phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ, cắt ruôt thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị.
Việc ứng dụng NSOB vào chẩn đoán và điều trị CTBK là khả thi, sẽ đem lại nhiều lợi ích và cần thiết. Tuy nhiên cho đến nay việc ứng dụng này còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới. Theo những nghiên cứu gần đây nhất, ứng dụng kỹ thuật này làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 5%-8%. Kỹ thuật này an toàn, ít biến chứng, rất ít sót tổn thương hơn nữa có thể điều trị các tổn thương. Tại Việt Nam cho đến nay rất ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khả năng chẩn đoán và điều trị của PTNS đối với CTBK, trên cơ sở đó tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu:
1. Xác định giá trị chẩn đoán của PTNS đối với CTBK.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm của PTNS trong CTBK.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 4
1.1. Sơ lược lịch sử chẩn đoán và điều trị CTBK 4
1.2. Các hình thái tổn thương tạng trong CTBK 7
1.2.1. Cơ chế tác đông 7
1.2.2. Các tổn thương cơ bản và tiến triển 9
1.3. Các biên pháp chẩn đoán CTBK 16
1.3.1. Thăm khám lâm sàng 17
1.3.2. Chọc dò ổ bụng 18
1.3.3. Chọc rửa ổ bụng (CROB) 19
1.3.4. X quang 21
1.3.5. Siêu âm 25
1.3.6. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 28
1.3.7. Thăm dò có can thiệp 34
CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 46
2.1. Đối tượng nghiên cứu 46
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu 46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 46
2.2. Phương pháp nghiên cứu 46
2.2.1. Thiết kế’ nghiên cứu và cỡ mẫu 46
2.2.2. Nôi dung nghiên cứu 47
2.2.3. Thu thập số liệu 59
2.2.4. Xử lý số liệu 61
CHƯƠNG 3: KET quả NGHIÊN cứu 62
3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 62
3.1.1. Giới 62
3.1.2. Tuổi 62
3.1.3. Các nguyên nhân gây chấn thương (các loại tai nạn) 63
3.2. Tình trạng BN khi đến viên 64
3.2.1. Các triệu chứng toàn thân 64
3.2.2. Các tổn thương phối hợp 65
3.2.3. Đô nặng của chấn thương 65
3.2.4. Triệu chứng khi thăm khám bụng: 66
3.2.5 Chẩn đoán dựa trên thăm khám lâm sàng 67
3.3 Các thăm khám cận lâm sàng 67
3.3.1 Xét nghiệm máu 67
3.3.2. X quang bụng không chuẩn bị 68
3.3.3. Siêu âm bụng 68
3.3.4. Chụp CLVT 69
3.3.5 Chọc rửa ổ bụng 70
3.4 Chẩn đoán trước mổ 70
3.5 Thái đô xử trí 71
3.6. Giá trị chẩn đoán của NSOB 71
3.6.1. Những tổn thương tạng phát hiện được qua NSOB 71
3.6.2. Những tổn thương NSOB không phát hiện được 76
3.6.3. Đánh giá kết quả chẩn đoán của NSOB 77
3.6.4. Đánh giá khả năng phát hiện tổn thương tạng đặc của siêu âm và
chụp CLVT, so sánh với kết quả NSOB 77
3.6.5. Đánh giá các chẩn đoán trước mổ 81
3.6.6. Đánh giá thái đô xử trí 83
3.7. Giá trị điều trị của PTNS 85
3.7.1. PTNS điều trị chấn thương tạng đặc 85
3.7.2. PTNS điều trị chấn thương tạng rỗng 87
3.7.3. Biện pháp xử trí tổn thương 90
3.8. Kết quả hậu phẫu 91
3.8.1. Thời gian có lưu thông tiêu hóa trở lại 91
3.8.2. Các biến chứng do sót tổn thương 91
3.8.3. Các biến chứng do PTNS điều trị 91
3.8.4. Các biến chứng chung của NSOB 92
3.8.5. Các biến chứng do gây mê trong NSOB 92
3.8.6. Các biến chứng chung 92
3.8.7. Lượng máu, dịch truyền, thuốc dùng sau mổ 93
3.8.8. Thời gian nằm viện 93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 94
4.2. Tình trạng khi đến viện 95
4.2.1. Tình trạng toàn thân 95
4.2.2. Thăm khám bụng 97
4.3. Các thăm khám cận lâm sàng 99
4.3.1. Xét nghiệm máu 99
4.3.2. Chụp Xquang 100
4.3.3. Siêu âm 100
4.3.4. Chụp CLVT 102
4.3.5. Chọc rửa ổ bụng 106
4.4. Chẩn đoán và thái đô xử trí 106
4.5. Giá trị chẩn đoán của NSOB 109
4.5.1. Khả năng phát hiện tổn thương của NSOB 109
4.5.2. Giá trị chẩn đoán của NSOB 121
4.6. Khả năng điều trị của PTNS 124
4.6.1. Khả năng điều trị vỡ tạng đặc 124
4.6.2. Khả năng điều trị tổn thương tạng rỗng 127
4.6.3. Điều trị vỡ cơ hoành 131
4.6.4. Giá trị điều trị của NSOB 133
4.7. Kết quả hậu phẫu 135
4.7.1. Thời gian có lưu thông tiêu hóa trở lại 135
4.7.2. Các biến chứng của nôi soi 136
4.7.3. Các biến chứng chung 136
4.7.4. Tử vong 136
4.7.5. Số ngày nằm viên 137
KẾT LUẬN 138
KIẾN NGHỊ 140