Nghiên cứu ứng dụng nội soi phế quản huỳnh quang trong chẩn đoán ung thư phế quản thể trung  tâm

Nghiên cứu ứng dụng nội soi phế quản huỳnh quang trong chẩn đoán ung thư phế quản thể trung  tâm.Ung thư phế quản  (UTPQ) hay ung thư phổi (UTP) là thuật ngữ để chỉ bệnh lý ác tính của phế quản phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản,  tiểu phế  quản,  phế  nang,  các tuyến  của  phế  quản hoặc từ  các thành  phần khác của phổi.

Ung thư phổi  thể  trung tâm là ung thư của khí quản, phế  quản gốc, phế quản thùy và hạ phân thùy .Ung thư phổi  là  bệnh lý ác tính thường gặp nhất  ở  nhiều nước trên thế giới  với  số  ca  mới  mắc  mỗi năm  tăng  trung  bình  0,5%  [1].  Mặc  dù  đã  có  nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do căn bệnh này  còn khá cao. Hàng năm số người tử vong luôn gần với số người mắc bệnh [2]. 
Tại  Mỹ,  ước  tính  trong  năm  2010  có  khoảng  222.520  số  ca  mới  mắc  và  157.300 người chết vì UTP [3]. Ở Việt Nam, ghi nhận ung thư giai đoạn 2010  tại  Hà Nội UTP  gặp hàng đầu  ở  nam giới với tỷ lệ  mắc chuẩn theo tuổi là 52,0/100.000  dân  và  đứng  thứ  2  trong  các  ung  thư  ở  nữ  giới  với  tỷ  lệ 16,1/100.000 dân [4].Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, UTP được chia làm 2 nhóm  chính  dựa  trên  đặc  điểm  mô  bệnh  học  là  ung  thư  phổi  không  tế  bào  nhỏ  (UTPKTBN)  và  ung  thư  phổi  tế  bào  nhỏ  (UTPTBN),  trong  đó  UTPKTBN  chiếm 80 – 85% [1],[3],[4],[5],[6].
Do  ở  giai đoạn sớm bệnh thường không có triệu chứng và triệu chứng  lâm  sàng  không  đặc  hiệu  nên  có  khoảng  2/3  số  bệnh  nhân  UTPKTBN  đến  khám khi bệnh  ở  giai đoạn muộn [1],[7],[8]. Các phương pháp chính để  điều  trị UTPKTBN bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật là  phương pháp điều trị  hiệu quả nhất đối với giai đoạn bệnh còn khu trú ở  lồng ngực (I, II, IIIa), hóa chất và xạ trị được áp dụng để điều trị khi bệnh tiến triển  tại vùng hay đã lan tràn không còn khả năng phẫu thuật nhằm làm giảm giai  đoạn, xoa dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm. 
Để  chẩn  đoán  ung  thư  phổi  các triệu  chứng  lâm  sàng  ít có  giá  trị, các  phương pháp cận lâm sàng  như: hình  ảnh XQ,  CT,  MRI,  PET  có giá trị  xác  định kích thước u, mức độ  xâm lấn, hạch di căn…để  có thể  sắp xếp giai đoạn. 
Để  có kết quả  mô bệnh học cần sinh thiết chẩn đoán, các phương pháp có thể áp dụng như sinh thiết xuyên thành, tuy nhiên đối với UTP thể  trung tâm thì  nội soi là phương pháp thích hợp ngoài xác định tổn thương, lấy bệnh phẩm  còn góp phần đánh giá giai đoạn. 
Từ  khi ra đời  ở  những năm cuối thế  kỉ  trước  (1968),  nội soi phế  quản  (NSPQ)  ống mềm đã mở  ra một tiến bộ  mới vượt bậc cho việc nghiên cứu  bệnh phổi phế  quản nói chung và ung thư phổi nói riêng.  Ở  các nước Âu,  Mỹ từ những năm 70 của thế kỉ trước cho đến nay NSPQ ống mềm được áp dụng  rộng dãi cải thiện nhiều trong việc phát hiện UTPQ.  Với tiến bộ  khoa học kĩ  thuật ngày nay người ta sáng chế  ra nhiều máy nội soi phế  quản,  trong đó có  máy nội soi phế  quản huỳnh quang.  Với tính năng kĩ thuật hình  ảnh máy nội  soi phế  quản huỳnh quang thì những tổn thương  niêm mạc  ở  thành khí phế quản chỉ dày 0,2 mm và có đường kính bề mặt chỉ một vài mm thì nội soi phế quản huỳnh quang cũng có thể  phát hiện được vị  trí tổn thương giúp cho sinh  thiết đúng, trong khi đó nội soi phế quản ánh sáng trắng thường khó phát hiện  được vị  trí tổn thương, thậm chí không phát hiện được. Từ đó có thể giúp cho  chẩn đoán sớm được UTPQ, týp mô bệnh, giai đoạn và là cơ sở  cho việc lựa  chọn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, hiện nay  ở  Việt Nam  chưa có nghiên  cứu nào  về  ứng dụng nội soi phế  quản huỳnh quang  trong  chẩn đoán và  đánh  giá sự  xâm lấn  niêm mạc  phế  quản trung tâm bằng NSPQ  sử  dụng  ánh sáng 
huỳnh quang, do vậy  chúng tôi tiến hành  đề  tài:  “Nghiên cứu ứng dụng nội soi phế quản huỳnh quang trong chẩn đoán ung thư phế quản thể trung  tâm”, với hai mục tiêu:
1.  Đối chiếu  một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phế  quản thể trung tâm và ung thư phế quản ngoại vi.
2.  Đánh giá tổn thương ung thư phế quản thể trung tâm qua nội soi phế  quản huỳnh quang. 

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………….  1
Chương 1: TỔNG QUAN  …………………………………………………………………….  3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan  ……………………………..  3
1.1.1. Dịch tễ học ung thư phổi  …………………………………………………………..  3
1.1.2. Các yếu tố liên quan  ………………………………………………………………….  4
1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của UTP:  ………………………………………………..  7
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng  ………………………………………………………………..  7
1.2.2. Cận lâm sàng của UTP:  …………………………………………………………..  10
1.3. Nội soi phế quản:  …………………………………………………………………………..  14
1.3.1. NSPQ bằng ánh sáng trắng:  …………………………………………………….  14
1.3.2. Nội soi phế quản huỳnh quang:  ……………………………………………….  15
1.4. Chẩn đoán xác định………………………………………………………………………..  20
1.5. Chẩn đoán giai đoạn  ………………………………………………………………………  20
1.6. Các phương pháp điều trị  ……………………………………………………………….  22
1.6.1. Điều trị theo giai đoạn …………………………………………………………….  23
1.6.2. Chiến lược mới trong điều trị ung thư phổi………………………………  27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  …………….  28
2.1. Đối tượng nghiên cứu  …………………………………………………………………….  28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:  ……………………………………………………………….  28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  ………………………………………………………………….  29
2.1.3. Tiêu chuẩn đánh giá UTPQ trung tâm và ngoại vi  ……………………  29
2.2. Phương tiện nghiên cứu:  ………………………………………………………………..  30
2.3. Phương pháp nghiên cứu:  ………………………………………………………………  30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu  …………………………………………………………………  30
2.3.2. Cỡ mẫu  ……………………………………………………………………………………  30 
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu  …………………………………………………..  30
2.3.4. Các thông tin cần thu thập để đánh giá kết quả nghiên cứu:  ……..  30
2.4. Kỹ thuật khống chế sai số  ………………………………………………………………  32
2.5. Phân tích và sử lý số liệu  ………………………………………………………………..  32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu  ………………………………………………………………  33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  …………………………………………………  35
3.1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTPQ trung tâm 
và UTPQ ngoại vi:  ………………………………………………………………………..  35
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng:  …………………………………………………………………  35
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.  …………………………………………………………..  41
3.2. Đánh giá tổn thương của UTPQ trung tâm bằng nội soi phế quản 
huỳnh quang:  ………………………………………………………………………………..  46
3.2.1. Đánh giá tổn thương qua nội soi ánh sáng trắng:  ……………………..  46
3.2.2.   Tổn thương phế quản trung tâm qua nội soi phế quản huỳnh của 
40 bệnh nhân nghiên cứu:……………………………………………………….  47
3.2.3.    Kết quả mô bệnh học 40 tổn thương giảm tín hiệu  xa của UTPQ trung 
tâm   …………………………………………………………………………………………  47
3.2.4.   So sánh phân  lọai T  sau NSPQ  ánh sáng trắng và  ánh sáng huỳnh 
quang của UTPQ trung tâm của 20 trường hợp tổn thương ung thư ở 
vị trí xa  ……………………………………………………………………………………  49
3.2.5.   So sánh phân loại giai đoạn  sau  NSPQ  ánh sáng trắng và ánh sáng 
huỳnh quang cuả UTPQ trung tâm cuả 9 trường hợp bệnh nhân có 
thay đổi T………………………………………………………………………………..  49
3.3. Tai biến của nội soi:  ……………………………………………………………………….  50
Chương 4: BÀN LUẬN  ……………………………………………………………………..  51
4.1.   Đối chiếu điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTPQ trung tâm và 
UTPQ ngoại vi:  …………………………………………………………………………….  51 
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng  ………………………………………………………………….  51
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng:  …………………………………………………………..  57
4.2. Đánh giá tổn thương của UTPQ trung tâm qua NSPQ huỳnh quang:  60
4.2.1. Đánh giá tổn thương qua nội soi ánh sáng trắng:  ……………………..  60
4.2.2. Đánh giá tổn thương qua nội soi ánh huỳnh quang:  ………………….  61
4.2.3. Kết quả mô bệnh học 40 tổn thương giảm tín hiệu xa của UTPQ 
trung tâm  ………………………………………………………………………………..  61
4.2.4. Kết quả thay đổi T và giai đoạn của ánh sáng huỳnh quang so với 
ánh sáng trắng:  ……………………………………………………………………….  63
4.3. Tai biến của nội soi:  ……………………………………………………………………….  63
KẾT LUẬN  ………………………………………………………………………………………  65
KIẾN NGHỊ  ……………………………………………………………………………………..  67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.   Tiền sử bệnh phổi của bệnh nhân UTPQ  ………………………………  37
Bảng 3.2.   Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện  ……  37
Bảng 3.3.   Chỉ số Karnofski của bệnh nhân  ………………………………………….  38
Bảng 3.4.   Triệu chứng toàn thân  ………………………………………………………..  39
Bảng 3.5.   Triệu chứng cận U  …………………………………………………………….  40
Bảng 3.6.   Vị trí tổn thương trên XQ phổi của bệnh nhân UTPQ:  …………..  41
Bảng 3.7.   Kích thước khối u trên phim  chụp CLVT bệnh nhân của UTPQ …  42
Bảng 3.8.   Tình trạng di căn  ……………………………………………………………….  44
Bảng 3.9.   Xét nghiệm chỉ số ung thư của bệnh nhân UTPQ  ………………….  45
Bảng 3.10.   Phân loại giai đoạn mà T theo nội soi ánh sáng trắng và CLVT 
lồng ngực của bệnh nhân UTPQ  ………………………………………….  45
Bảng 3.11.   Tổn thương qua nội soi ánh sáng trắng của UTPQ trung tâm:  …  46
Bảng 3.12.  Tổn thương phế quản trung tâm qua nội soi phế quản huỳnh 
quang của 40 bệnh nhân nghiên cứu  …………………………………….  47
Bảng 3.13.   Kết quả mô bệnh học 40 tổn thương giảm tín hiệu xa của UTPQ 
trung tâm:  …………………………………………………………………………  47
Bảng 3.14.   Mô tả vị trí phát hiện thêm tổn thương khác của UTPQ trung tâm 
so với nội soi ánh sáng trắng và sự thay đổi T của 20 bệnh nhân 
có mô bệnh học ung thư  ……………………………………………………..  48
Bảng 3.15.   So sánh phân loại T theo ánh sáng trắng và ánh sáng huỳnh 
quang của UTPQ trung tâm  ………………………………………………..  49
Bảng 3.16.   So sánh phân loại  giai đoạn sau NSPQ  ánh sáng trắng và ánh sáng 
huỳnh quang của UTPQ trung tâm của 9 trường hợp bệnh nhân có 
thay đổi T  ………………………………………………………………………….  49
Bảng 3.17.   Tai biến của nội soi  ……………………………………………………………  50