Nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch.Ống ghép trong các phẫu thuật có sửa chữa đường ra thất phải là một ống
ghép, thường có van bên trong, bằng vật liệu sinh học, tổng hợp hoặc vật liệu tự thân nhằm thay thế cho thân và van động mạch phổi trong các bệnh không có hoặc teo động mạch phổi.
Có rất nhiều bệnh tim phức tạp đòi hỏi phải sửa chữa đường ra thất phải như bệnh thân chung động mạch, teo động mạch phổi và một số bệnh lý khác. Các bệnh trên nếu không được phẫu thuật sớm thì càng về sau càng khó điều trị triệt để hơn và có thể tử vong trong những năm đầu đời. Trên thế giới nhiều loại ống ghép nhân tạo ra đời nhưng chưa có một loại nào đạt hiệu quả tuyệt đối. Những loại ống ghép tổng hợp hay sinh học, có van hay không có van, mặc dù đã được cải tiến rất nhiều, vẫn bị thoái hóa, vôi hóa, hẹp tái phát theo thời gian và thường đáp ứng không đủ kích thước khi bệnh nhân lớn lên. Ống ghép đồng loài (homograft) rất phổ biến ở các nước phương tây, nhưng lại chưa phổ biến ở Việt Nam.
Ống ghép màng ngoài tim là giải pháp được sử dụng đầu tiên trên thế giới. Tại Việt Nam Những năm trước khi các loại ống ghép nhân tạo chưa được nhập khẩu và phân phối thì đây là giải pháp duy nhất giúp điều trị nhiều bệnh tim
phức tạp dạng này.
Bệnh thân chung động mạch là bệnh mà động mạch chủ và động mạch phổi cùng xuất phát từ một thân chung với một van chung. Khi phẫu thuật, thân chung và van chung sẽ được ưu tiên để tái tạo động mạch chủ. Phần động mạch phổi cùng van khiếm khuyết sẽ được tạo hình bằng ống ghép có van. Đặc điểm nổi bật của bệnh thân chung động mạch là áp lực động mạch phổi rất cao, ngang bằng với áp lực động mạch chủ, gây tăng kháng lực mạch máu phổi rất nhanh.
Vì vậy trẻ cần được phẫu thuật sớm, thông thường là trước 1 tuổi. Việc tìm một ống ghép tương thích về kích thước với các bệnh nhi nhỏ không phải dễ. Mặt khác, bệnh nhi sau khi phẫu thuật thành công thường gia tăng trọng lượng cơ thể rất nhanh, sau 1 tuổi có thể đạt trọng lượng gấp 2-3 lần lúc mới sinh, thì kích thước ống ghép đã trở nên hẹp so với trọng lượng mới.
Vì vậy việc tìm một ống ghép thích hợp nhất cho các bệnh nhi nhỏ này vẫn là một câu hỏi cần tìm lời giải đáp.
Ống ghép có van sẽ đảm bảo huyết động tốt hơn không có van. Song trong phẫu thuật việc tạo hình lá van là không đơn giản, đòi hỏi tỷ mỉ khéo léo. Có nhiều kỹ thuật tạo hình van động mạch phổi với nhiều loại: 1 lá van (monocusp), 2 lá van (bicuspid), 3 lá van (tricuspid). Tuy nhiên, vẫn chưa có kỹ thuật nào thật sự vừa dễ tiến hành vừa đảm bảo hiệu quả cao.
Các ống ghép bằng các vật liệu sinh học và vật liệu nhân tạo có sẵn cũng chưa phải là giải pháp vượt trội, thường bị diễn tiến xơ hẹp, can-xi hóa ống ghép cũng như lá van vì cơ thể phản ứng với tổ chức lạ. Bệnh nhân thường phải thay ống ghép sau một thời gian 3-7 năm, đặc biệt là đối với các bệnh nhi nhỏ [58], [65], [101].
Ống ghép màng ngoài tim tự thân là vật liệu đầu tiên được áp dụng trong phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh phức tạp tại Việt Nam trong nhiều năm trước đây. Trong bối cảnh hiện nay mặc dù đã có các loại ống ghép nhân tạo nhưng giá thành còn cao và thời gian hoạt động còn ngắn, câu hỏi được đặt ra là: “Hiệu quả của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van trong phẫu
thuật sửa chữa đường ra thất phải như thế nào” Để trẻ lời câu hỏi này, tôi tiến hành nghiên cứu sau:
Tên đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh thân chung động mạch bằng phẫu thuật triệt để có sử dụng sử dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van.
2. Đánh giá tuổi thọ và chất lượng của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van (tuổi thọ trung bình của ống ghép, tỷ lệ hở và hẹp van ống ghép, tỷ lệ phải can thiệp lại ống ghép).
3. Góp phần xây dựng qui trình kỹ thuật tạo hình ống ghép có 3 lá van bằng màng ngoài tim tự thân
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………….. iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT…………………………………………………… v
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………. vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………… viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ……………………………………………………………………… x
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………….. 4
1.1. Những bệnh tim bẩm sinh cần ống ghép ……………………………………………. 4
1.2. Một số phương pháp phẫu thuật có dùng ống ghép …………………………….. 8
1.3. Các loại ống ghép nhân tạo và các vấn đề liên quan …………………………. 10
1.4. Vật liệu làm ống ghép …………………………………………………………………… 14
1.5. Kỹ thuật tạo hình van & ống ghép bằng màng ngoài tim …………………… 15
1.6. Những nghiên cứu về ống ghép màng ngoài tim ………………………………. 18
1.7. Các chỉ số quan trọng trong phẫu thuật tim bẩm sinh ……………………….. 29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 37
2.1. Quần thể nghiên cứu …………………………………………………………………….. 37
2.2. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………. 37
2.3. Thời gian và địa điểm ……………………………………………………………………. 37
2.4. Chọn mẫu ……………………………………………………………………………………. 37
2.5. Các bước nghiên cứu và sơ đồ nghiên cứu ………………………………………. 38
2.6. Các qui trình chuyên môn ……………………………………………………………… 42
2.7. Qui trình tạo hình ống ghép có 3 lá van …………………………………………… 48
iii
2.8. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………………. 56
2.9. Phương pháp đánh giá hiệu quả ống ghép màng tim có van ………………. 62
2.10. Phân tích thống kê: ……………………………………………………………………… 63
2.11. Vấn đề y đức ……………………………………………………………………………… 63
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 65
3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu ……………………………………….. 65
3.2. `Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………………. 70
3.3. Tuổi thọ và chức năng của ống ghép có 3 lá van ………………………………. 81
3.4. Tổng kết quy trình chuẩn tạo hình ống ghép có 3 lá van ……………………. 97
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 98
4.1. Đặc điểm chung của phẫu thuật ……………………………………………………… 99
4.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………… 103
4.3. Tuổi thọ và chức năng ống ghép …………………………………………………… 110
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………… 147
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………………………………. i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Vật liệu các loại ống ghép tự thân và đồng loài ……………………….. 12
Bảng 1.2: Phân chia độ chênh áp của hiệp hội siêu âm Hoa kỳ [49]. …………. 13
Bảng 1.3: Các phẫu thuật tại Viện Tim Hà Nội ………………………………………. 27
Bảng 1.4: Các phương pháp phẫu thuật tại BV ĐHYD TP. HCM …………….. 27
Bảng 1.5: Hở van phổi sau phẫu thuật teo ĐM phổi tại BV ĐHYD …………. 28
Bảng 2.1 Các biến số nền …………………………………………………………………….. 58
Bảng 2.2: Biến số độc lập trước và trong phẫu thuật ……………………………….. 59
Bảng 2.3: Biến số độc lập trên ống ghép và van khi tái khám …………………… 59
Bảng 2.4: Biến số độc lập của kết quả phẫu thuật …………………………………… 60
Bảng 2.5: Biến số phụ thuộc liên quan đến tuổi thọ ống ghép ………………….. 61
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi ………………………………………………………………….. 65
Bảng 3.2: Đặc điểm về cân nặng …………………………………………………………… 65
Bảng 3.3: Diện tích da cơ thể ……………………………………………………………….. 66
Bảng 3.4: Tần suất các thương tổn đi kèm ……………………………………………… 67
Bảng 3.5: Mức độ hở van thân chung ……………………………………………………. 68
Bảng 3.6: Kích thước ĐM phổi và các nhánh trước phẫu thuật ………………… 68
Bảng 3.7: Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo ……………………………………. 69
Bảng 3.8: Thời gian kẹp ĐM chủ ………………………………………………………….. 69
Bảng 3.9: Thời gian hồi sức nói chung ………………………………………………….. 70
Bảng 3.10: Thời gian hồi sức tim ………………………………………………………….. 70
Bảng 3.11: Thời gian hỗ trợ hô hấp ………………………………………………………. 70
Bảng 3.12: Các biến chứng và mối liên quan đến ống ghép……………………… 73
Bảng 3.13: Nguyên nhân chính gây tử vong sớm. …………………………………… 75
Bảng 3.14: Các yếu tố phối hợp gây tử vong sớm …………………………………… 76
Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong sớm liên quan đến ống ghép ………………… 77
Bảng 3.16: Thời gian theo dõi trung bình. ……………………………………………… 78
Bảng 3.17: Mức xu hướng diễn tiến của áp lực ĐM phổi ………………………… 80
Bảng 3.18: Đường kính ống ghép khi tạo hình ……………………………………….. 81
vii
Bảng 3.19: Đặc điểm chỉ số Z của đường kính ống ghép …………………………. 81
Bảng 3.20: Mức độ tương quan giữa Z ống ghép và BSA ……………………….. 82
Bảng 3.21: Chênh áp qua van sau phẫu thuật …………………………………………. 83
Bảng 3.22: Mức độ hở van ống ghép sau phẫu thuật ……………………………….. 83
Bảng 3.23: Khảo sát mức độ hẹp van – ống ghép ……………………………………. 84
Bảng 3.24: Mức xu hướng tăng của chênh áp tâm thu. ……………………………. 85
Bảng 3.25: Mức độ hở van theo thời gian. ……………………………………………… 86
Bảng 3.26: Khảo sát đường kính ống ghép theo thời gian………………………… 87
Bảng 3.27: Mức xu hướng của diễn tiến thân động mạch phổi. ………………… 88
Bảng 3.28: Đường kính vòng van của ống ghép trong phẫu thuật …………….. 89
Bảng 3.29: Mức xu hướng của diễn tiến Z vòng van. ………………………………. 90
Bảng 3.30: Mức xu hướng diễn tiến của Z ĐM phổi phải. ……………………….. 92
Bảng 3.31: Mức xu hướng diễn tiến của Z ĐM phổi trái. ………………………… 93
Bảng 3.32: Tuổi thọ ống ghép theo thực tế còn trên bệnh nhân. ……………….. 94
Bảng 3.33: Tuổi thọ ống ghép không tính các bệnh nhân tử vong. ……………. 95
Bảng 3.34: Tuổi thọ đảm bảo chức năng của ống ghép. …………………………… 97
Bảng 4.1: So sánh thời gian trong phẫu thuật ……………………………………….. 103
Bảng 4.2: So sánh thời gian nằm hồi sức. …………………………………………….. 104
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ tử vong của ống ghép MNT so với các loại khác … 106
Bảng 4.4: So sánh tuổi thọ chức năng ống ghép. …………………………………… 111
Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ sống còn của ống ghép sau 5 năm …………………….. 111
Bảng 4.6: So sánh tuổi thọ riêng mỗi loại ống ghép ………………………………. 113
Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ chưa can thiệp sau 5 năm riêng mỗi loại ống ghép. 115
Bảng 4.8: So sánh tỷ lệ sống còn ống ghép theo theo kích thước. …………… 120
Bảng 4.9: Các loại ống ghép phổ biến …………………………………………………. 138
Bảng 4.10: Các vấn đề của Contegra năm 2016 ……………………………………. 14