Nghiên cứu ứng dụng phân loại mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu ấn phân tử tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phân loại mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu ấn phân tử tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày.Ung thư dạ dày đến nay vẫn là một trong những ung thư phổ biến nhất, là một vấn đề lớn cho sức khỏe cộng đồng. Đây là loại ung thư phổ biến thứ năm và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba do ung thư trên toàn thế giới. Dựa trên sự ước tính của Globocan năm 2020, tổng cộng có 1.089.103 trường hợp mới mắc ung thư dạ dày và 768.793 trường hợp tử vong do ung thư dạ dày, chiếm 5,6% tổng số ung thư và 7,7% số người tử vong do ung thư 1. Trên 70% các trường hợp mới mắc và tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển.
Tỷ suất mới mắc cao nhất là ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ và tỷ lệ thấp nhất là ở Bắc Mỹ và hầu hết các vùng của châu Phi 1. Tần suất bệnh khác nhau giữa các vùng địa lý một phần phản ánh sự khác biệt trong chế độ ăn uống, đặc biệt là ở các nước châu Âu và tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori. Số trường hợp mới mắc bệnh năm 2020 ở nam giới có 719.523 và 369.580 trường hợp ở nữ giới, số tử vong do ung thư dạ dày ở nam giới là 502.788 trường hợp và ở nữ giới là 266.005 trường hợp 1.

Tại Việt Nam, qua ghi nhận ung thư tại 6 vùng giai đoạn 2004-2008, ở nam giới ung thư dạ dày đứng thứ 2 sau ung thư phế quản phổi, đứng thứ 3 ở nữ giới sau ung thư vú và đại trực tràng 2. Đa số người bệnh đến khám và được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc xâm lấn rộng. Hóa chất điều trị ung thư dạ dày có thể được áp dụng như là biện pháp chính khi ung thư đã có di căn xa, hoặc cũng có thể dùng như biện pháp điều trị hỗ trợ trước hoặc sau phẫu thuật, hoặc phối hợp với xạ trị để nâng cao kết quả điều trị nhưng kết quả vẫn rất nghèo nàn.
Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG cập nhật năm 2019, UTDD được chia thành nhiều typ với các đặc điểm hình thái riêng do sự đa dạng của các tổn thương ung thư. Việc chẩn đoán chính xác các typ mô bệnh học có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị thích hợp, cũng như đánh giá chính xác giai đoạn lâm sàng cũng như tiên lượng bệnh.2
Hiện nay, cùng với điều trị trúng đích phân tử đang mở ra một hướng đi mới trong điều trị ung thư. Đột biến gen HER2, một gen tiền sinh ung thư gây ra một số dạng ung thư phổ biến như ung thư vú, ung thư dạ dày…, trở thành gen sinh ung thư làm tăng quá trình sản xuất protein HER2. Số lượng HER2 quá nhiều sẽ phát động dòng thác tín hiệu làm tế bào u tăng sinh, mất biệt hóa, tăng khả năng di căn, xâm lấn, làm tế bào không chết theo chương trình và tự sinh mạch dẫn tới sự hình thành mô ung thư.
Phát hiện sự bộc lộ HER2 trong UTBMT dạ dày có ý nghĩa quyết định rất quan trọng trong việc có hay không sử dụng liệu pháp nhắm trúng đích với những người bệnh ở giai đoạn muộn.3,4 Bên cạnh đó, nghiên cứu về PDL1 và cơ chế các tế bào u sử dụng để chống lại hệ miễn dịch của cơ thể đã và đang được nghiên cứu sâu rộng, làm tiền đề cho sự phát triển của các liệu pháp điều trị miễn dịch, hứa hẹn mở ra cơ hội mới cho các trường hợp UTDD.5
Tình trạng bộc lộ P53 thường gặp trong một số bệnh ung thư và được nghiên cứu tại nhiều nước trên thế giới. Đồng thời, Ki67 là một protein không histon chủ yếu can thiệp vào sự phát triển, kiểm soát chu kỳ tế bào và được cho là có liên quan mật thiết với hình thái tăng sinh tế bào. Tỷ lệ bộc lộ Ki67 cao liên quan đến chỉ số phân bào và độ mô học cao của u. Sự bộc lộ của P53 và Ki67 trong ung thư phản ánh tính chất ác tính của bệnh, không những liên quan đến sinh bệnh học mà còn liên quan tới tiên lượng bệnh.
Tại Việt Nam, hiện nay mới có rất ít các nghiên cứu riêng lẻ về HER2, PD-L1 và các dấu ấn phân tử tiên lượng trong UTDD. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phân loại mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu ấn phân tử tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm Giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tuyến dạ dày theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2019.
2. Xác định tỷ lệ bộc lộ dấu ấn HER2, PD-L1, P53 và Ki67 trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày và đối chiếu với một số đặc điểm giải phẫu bệnh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 3
1.1. SƠ LƯỢC DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY…………………………… 3
1.2. GIẢI PHẤU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY…………………………………….. 5
1.2.1. Đại thể ………………………………………………………………………………… 5
1.2.2. Vi thể ung thư biểu mô dạ dày……………………………………………… 10
1.3. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA UTDD………………………… 20
1.4. MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TRONG
UNG THƯ DẠ DÀY…………………………………………………………………… 22
1.4.1. HER2………………………………………………………………………………… 22
1.4.2. PD-L1……………………………………………………………………………….. 25
1.4.3. Ki67………………………………………………………………………………….. 28
1.4.4. Protein P53………………………………………………………………………… 29
1.5. GIAI ĐOẠN BỆNH………………………………………………………………….. 30
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI………………….. 32
1.6.1. Nghiên cứu về phân loại mô bệnh học UTDD. ………………………. 32
1.6.2. Nghiên cứu về hoá mô miễn dịch …………………………………………. 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh nghiên cứu………………………….. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu………………………………. 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 35
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu…………………………………………………………… 35
2.2.3. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………….. 36
2.2.4. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………….. 37
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………… 46
2.2.6. Vấn đề y đức ……………………………………………………………………… 46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 47
3.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠDÀY… 47
3.1.1. Đặc điểm chung các trường hợp nghiên cứu ………………………….. 47
3.1.2. Đặc điểm đại thể của khối u…………………………………………………. 48
3.1.3. Đặc điểm vi thể của khối u ………………………………………………….. 49
3.1.4. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo
WHO 2019 với một số đặc điểm giải phẫu bệnh…………………….. 52
3.2. ĐẶC ĐIỂM BỘC LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN HMMD CỦA UTBM
TUYẾN DẠ DÀY……………………………………………………………………… 54
3.2.1. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày……….. 54
3.2.2. Mối liên quan giữa khuếch đại HER2 với các đặc điểm giải phẫu
bệnh………………………………………………………………………………….. 55
3.2.3. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với các đặc điểm giải phẫu bệnh .. 60
3.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với các đặc điểm giải phẫu
bệnh………………………………………………………………………………….. 65
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 71
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔTUYẾN DẠDÀY… 71
4.1.1. Đặc điểm chung các trường hợp nghiên cứu ………………………….. 71
4.1.2. Đặc điểm đại thể của khối u…………………………………………………. 72
4.1.3. Đặc điểm vi thể của khối u ………………………………………………….. 74
4.1.4. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo
WHO 2019 với một số đặc điểm giải phẫu bệnh…………………….. 81
4.2. ĐẶC ĐIỂM BỘC LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN HMMD CỦA UTBM
TUYẾN DẠ DÀY……………………………………………………………………… 83
4.2.1. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày……….. 83
4.2.2. Mối liên quan giữa khuếch đại HER2 với các đặc điểm giải phẫu
bệnh………………………………………………………………………………….. 89
4.2.3. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với các đặc điểm giải phẫu bệnh …. 93
4.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với các đặc điểm giải phẫu
bệnh………………………………………………………………………………….. 98
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 102
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 104
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh phân loại vi thể ung thư biểu mô tuyến dạ dày của WHO
2010 và WHO 2019 ………………………………………………………….. 12
Bảng 1.2. Đối chiếu phân loại Laurén (1965) và phân loại của WHO 2019… 12
Bảng 1.3. Đặc điểm bốn dưới típ phân tử của UTDD ………………………….. 21
Bảng 1.4. Các dòng kháng thể PD-L1 hiện nay…………………………………… 27
Bảng 1.5. Phân loại giai đoạn TNM…………………………………………………… 31
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả HER2 theo Bang YJ ………………… 41
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá tế bào có bộc lộ PD-L1 ……………………….. 42
Bảng 2.3. Hoá chất sử dụng trong xét nghiệm…………………………………….. 44
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi và giới………………………………….. 47
Bảng 3.2. Hình thái đại thể khối u……………………………………………………… 49
Bảng 3.3. Phân bố theo typ mô bệnh học……………………………………………. 49
Bảng 3.4. Đặc điểm xâm lấn và di căn hạch ……………………………………….. 50
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa typ mô bệnh học với mức độ xâm lấn và di
căn hạch ………………………………………………………………………….. 52
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa typ mô bệnh học với xâm nhập mạch máu và
thần kinh………………………………………………………………………….. 53
Bảng 3.7. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày……… 54
Bảng 3.8. Đối chiếu HER2 bộc lộ quá mức trên HMMD và khuếch đại trên
Dual-ISH…………………………………………………………………………. 54
Bảng 3.9. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với vị trí và kích thước khối u… 55
Bảng 3.10. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với hình thái đại thể …………. 56
Bảng 3.11. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với typ mô bệnh học UTBM
tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá……………………….. 57
Bảng 3.12. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với mức độ xâm lấn thành dạ
dày và di căn hạch…………………………………………………………….. 58
Bảng 3.13. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với đặc điểm xâm nhập mạch
máu và xâm nhập thần kinh ……………………………………………….. 59
Bảng 3.14. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với vị trí và kích thước khối u …. 60
Bảng 3.15. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với hình thái đại thể ……………….. 61
Bảng 3.16. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với typ mô bệnh học UTBM tuyến
dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá………………………………… 62
Bảng 3.17. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mức độ xâm lấn thành dạ dày
và di căn hạch ………………………………………………………………….. 63
Bảng 3.18. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đặc điểm xâm nhập mạch máu
và xâm nhập thần kinh………………………………………………………. 64
Bảng 3.19. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với vị trí và kích thước khối u65
Bảng 3.20. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với hình thái đại thể……….. 66
Bảng 3.21. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với typ mô bệnh học UTBM
tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá……………………….. 67
Bảng 3.22. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với mức độ xâm lấn thành dạ
dày và di căn hạch…………………………………………………………….. 69
Bảng 3.23. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với đặc điểm xâm nhập mạch
máu và xâm nhập thần kinh ……………………………………………….. 70
Bảng 4.1. Tỉ lệ bộc lộ PD-L1 ở các nghiên cứu trên thế giới ………………… 85
Bảng 4.2. Tỷ lệ bộc lộ Ki – 67 theo các tác giả……………………………………. 87
Bảng 4.3. Tỷ lệ dương tính P53 trong UTBM dạ dày…………………………… 89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc UTDD theo giới và khu vực (2020)…………………….. 3
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ mắc mới ung thư tại Việt Nam năm 2020 …………………… 4
Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo vị trí khối u……………………………….. 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo kích thước khối u ………………………. 48
Biểu đồ 3.3. Phân bố người bệnh theo độ biệt hóa………………………………… 50
Biểu đồ 3.4. Tình trạng xâm nhập mạch máu……………………………………….. 51
Biểu đồ 3.5. Tình trạng xâm nhập thần kinh. ……………………………………….. 5
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống phân loại đại thể ung thư dạ dày của Borrmann ……….. 5
Hình 1.2. Sơ đồ minh họa hình thái đại thể UTDD giai đoạn sớm. …………. 7
Hình 1.3. Sơ đồ minh họa hình thái đại thể UTDD giai đoạn muộn………… 8
Hình 1.4. Ung thư biểu mô tuyến nhú dạ dày……………………………………… 13
Hình 1.5. Ung thư biểu mô tuyến ống dạ dày. Các đám tế bào không có cấu
trúc tuyến nằm trong lớp mô đệm xơ (mũi tên)…………………….. 14
Hình 1.6. Ung thư biểu mô tuyến nhày dạ dày …………………………………… 14
Hình 1.7. Ung thư biểu mô kém kết dính …………………………………………… 16
Hình 1.8. Ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp ………………………………………… 16
Hình 1.9. Ung thư biểu mô thể tủy với mô đệm giàu lympho bào…………. 17
Hình 1.10. Ung thư biểu mô dạng gan ………………………………………………… 18
Hình 1.11. Gia đình HER 39………………………………………………………………. 22
Hình 1.12. Bắt cặp đồng loại và dị loại của HER………………………………….. 22
Hình 1.13. Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch tác động trên tế bào
T và tế bào u…………………………………………………………………….. 27
Hình 2.1. Hình minh họa phẫu tích bệnh phẩm ung thư dạ dày…………….. 38
Hình 2.2. Biểu hiện HER2 trên HMMD…………………………………………….. 4