Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express điều trị glôcôm

Luận án tiến sĩ  họcNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express điều trị glôcôm.Glôcôm là bệnh lí mạn tính của thị thần kinh có khả năng gây mù lòa vĩnh viễn. Bệnh biểu hiện bằng sự tổn hại gai thị, thị trường và thường có tăng nhãn áp.
Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ, yếu tố duy nhất có thể tác động làm chậm quá trình tiến triển của bệnh là nhãn áp. Hiện nay, có ba phương pháp làm hạ nhãn áp chính: sử dụng thuốc, laser, phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc vẫn đang là phương pháp phổ biến và hiệu quả để điều trị nhiều hình thái glôcôm. Tuy nhiên cùng với thời gian, tác dụng hạ nhãn áp của phương pháp có xu hướng giảm dần. Heuer D. K cho rằng, tỷ lệ thất bại sau 5 năm của phẫu thuật cắt bè là 30% [1]. Các tác giả đều nhận thấy rằng, tỷ lệ thành công sau phẫu thuật giảm đi đáng kể trên một số hình thái glôcôm đặc biệt nhãn áp khó điều chỉnh như glôcôm không đáp ứng với thuốc hạ nhãn áp, glôcôm trên mắt đã từng phẫu thuật lỗ rò (50%), glôcôm do chấn thương (70%), glôcôm tân mạch… [2]

Tuy hiệu quả hạ nhãn áp tốt nhưng các biến chứng của phẫu thuật cắt bè như bong hắc mạc, xẹp tiền phòng, nhãn áp thấp, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn…vẫn là vấn đề mà các tác giả đang muốn tìm giải pháp nhằm hạn chế. Geun Young Lee (2017) cho rằng tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật đặt ống dẫn lưu mini-express chỉ có 17% thấp hơn nhiều so với 39% của phẫu thuật cắt bè [3]. Carmichael (2005) ghi nhận tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật đặt ống express là 20% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với 33% của phẫu thuật cắt bè [4].
Với mục đích giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật cắt bè cũng như hạn chế khả năng thất bại của phẫu thuật do tăng sinh xơ, nhưng vẫn giữ được hiệu quả hạ nhãn áp. Năm 2002, hãng Optonol đã cho ra đời một loại ống dẫn lưu tiền phòng có tên thương mại là mini-express ―excessive pressure2 regulating shunt system‖ nhằm chuẩn hóa phẫu thuật cắt bè. Ống này giúp dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng đến khoang dưới kết mạc. Với kích thước nhỏ gọn đường kính lòng ống khoảng 50µm giúp duy trì dòng thủy dịch sinh lý, hạn chế biến chứng xẹp tiền phòng. Hơn nữa, do không cần cắt đi mẩu bè hay mẩu mống mắt như phẫu thuật cắt bè giúp hạn chế biến chứng bong hắc mạc, viêm màng bồ đào cũng như ít gây biến đổi khúc xạ sau mổ. Mặt khác, với cấu tạo bằng chất liệu thép không gỉ, phía sau có đĩa ống giúp hạn chế sự bám dính và xâm lấn của tế bào xơ vào miệng lỗ thoát của ống giúp giảm nguy cơ thất bại do tăng sinh xơ. Với các ưu điểm vượt trội như trên, mini-express giúp hạn chế biến chứng, giảm tỷ lệ thất bại do tăng sinh xơ, thời gian phẫu thuật nhanh, hậu phẫu ngắn, có thể áp dụng trên những mắt glôcôm góc mở nguyên phát hoặc thứ phát nhãn áp khó điều chỉnh. Mini-express thực sự là một giải pháp mới hiệu quả, giúp các bác sĩ nhãn khoa có thêm lựa chọn điều trị cho bệnh nhân glôcôm. Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị mới, cần thiết này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express điều trị glôcôm‖ với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt ống dẫn lƣu tiền phòng miniexpress điều trị glôcôm góc mở tại Bệnh viện Mắt Trung ƣơng.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU……………………………………………. 3
1.1. Đại cương về bệnh glôcôm góc mở ……………………………………………….. 3
1.1.1. Dịch tễ học bệnh lí glôcôm…………………………………………………………. 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm góc mở nguyên phát ……………. 3
1.2. Một số phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở nguyên phát.. 5
1.2.1. Phẫu thuật cắt bè……………………………………………………………………. 5
1.2.2. Cắt bè phối hợp chất chống tăng sinh xơ…………………………………… 8
1.2.3. Cắt củng mạc sâu …………………………………………………………………… 9
1.2.4. Đặt van dẫn lưu tiền phòng……………………………………………………. 10
1.2.5. Phương pháp phẫu thuật đặt thiết bị dẫn lưu tiền phòng…………… 12
1.3. Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express………………………. 17
1.3.1. Lịch sử………………………………………………………………………………… 17
1.3.2. Cấu tạo ……………………………………………………………………………….. 18
1.3.3. Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng ……………………………………. 20
Quá trình hình thành bọng thấm ……………………………………………………… 21
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật đặt ống mini-express …. 27
1.4.1. Tuổi……………………………………………………………………………………. 27
1.4.2. Tiền sử phẫu thuật mắt trước điều trị………………………………………. 27
1.4.3. Loại thiết bị dẫn lưu tiền phòng……………………………………………… 28
1.4.4. Mức nhãn áp trước mổ………………………………………………………….. 29
1.4.5. Số lượng và thời gian dùng thuốc trước điều trị………………………. 29
1.4.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật ……………………………………….. 29
1.5. Một số nghiên cứu về bệnh glôcôm góc mở tại Việt Nam………………. 30
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………… 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 332.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. …………………………………………………………….. 34
2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………….. 34
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………… 34
2.2.4. Phương pháp tiến hành …………………………………………………………. 36
2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu ………………………………………………. 42
2.2.6. Các tiêu chí đánh giá kết quả và phương pháp đánh giá ……………. 43
2.3. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………… 51
2.4. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 52
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 53
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật …………………………… 53
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………….. 53
3.1.2. Đặc điểm mắt nghiên cứu ……………………………………………………… 54
3.2. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….. 58
3.2.1. Kết quả về chức năng……………………………………………………………. 58
3.2.2. Kết quả thực thể…………………………………………………………………… 66
3.2.3. Kết quả chung ……………………………………………………………………… 74
3.3. Đánh giá về mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả phẫu thuật . 75
3.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ống dẫn lưu…………………….. 75
3.3.2. Liên quan giữa một số yếu tố đến kết quả thành công của phẫu thuật. 79
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 84
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ………………………………………………………… 84
4.1.1. Tuổi bệnh nhân ……………………………………………………………………. 84
4.1.2. Giới tính ……………………………………………………………………………… 84
4.1.3. Chức năng thị giác trước phẫu thuật……………………………………….. 85
4.1.4. Tình trạng nhãn áp ……………………………………………………………….. 85
4.1.5. Tình trạng gai thị………………………………………………………………….. 86
4.1.6. Độ sâu tiền phòng và số lượng tế bào nội mô trước phẫu thuật….. 86
4.1.7. Số lượng thuốc dùng trước phẫu thuật…………………………………….. 864.2. Bàn luận về kết quả điều trị ………………………………………………………… 87
4.2.1. Kết quả về chức năng……………………………………………………………. 87
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật……………………………… 107
4.3.1. Mối liên quan giữa độ tuổi và sự tăng sinh xơ tại đĩa ống ……….. 108
4.3.2. Mối liên quan giữa tiền sử PT và sự tăng sinh xơ tại đĩa ống …… 109
4.3.3. Mối liên quan giữa mức NA trước PT và tình trạng đĩa dẫn lưu . 112
4.3.4. Mối liên quan của biến chứng sau PT với tình trạng ống dẫn lưu 115
4.3.5. Mối liên quan của các yếu tố khác với tỷ lệ thành công ………….. 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 120
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 122
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các thiết kế của ống mini-express………………………………………. 19
Bảng 3.1. Thị lực trước điều trị…………………………………………………………. 54
Bảng 3.2. Nhãn áp trước điều trị……………………………………………………….. 54
Bảng 3.3. Tình trạng gai thị trước điều trị…………………………………………… 55
Bảng 3.4. Tình trạng thị trường trước điều trị……………………………………… 55
Bảng 3.5. Các loại thuốc tra hạ NA trước điều trị. ………………………………. 56
Bảng 3.6. Tình trạng tế bào nội mô và độ sâu TP trước điều trị…………….. 56
Bảng 3.7. Số lần phẫu thuật cắt bè trước phẫu thuật…………………………….. 57
Bảng 3.8. Tình trạng đục thể thủy tinh trước điều trị……………………………. 57
Bảng 3.9. Các bệnh mắt kèm theo……………………………………………………… 57
Bảng 3.10. Bảng biến đổi thị lực sau điều trị………………………………………… 59
Bảng 3.11. Nhãn áp trung bình theo thời gian điều trị……………………………. 61
Bảng 3.12. Mức hạ nhãn áp trước PT so với các thời điểm sau PT………….. 62
Bảng 3.13. Tương quan nhãn áp giữa các thời điểm theo dõi …………………… 63
Bảng 3.14. Tỷ lệ nhãn áp điều chỉnh sau PT…………………………………………. 63
Bảng 3.15. Số lượng thuốc tra hạ nhãn áp trung bình giữa glôcôm chưa có
tiền sử phẫu thuật và glôcôm đã cắt bè………………………………… 65
Bảng 3.16. Kết quả thị trường sau phẫu thuật……………………………………….. 65
Bảng 3.17. Tình trạng lõm gai sau phẫu thuật ………………………………………. 66
Bảng 3.18. Tình trạng tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật. ……………….. 67
Bảng 3.19. Biến đổi độ sâu tiền phòng sau điều trị. ………………………………. 67
Bảng 3.20. Kết quả biến đổi mức độ đục thể thủy tinh…………………………… 68
Bảng 3.21. Chiều dày lớp sợi thần kinh qua các thời điểm theo dõi ………… 68
Bảng 3.22. Bảng hình thái sẹo bọng trên lâm sàng………………………………… 69
Bảng 3.23. Đặc điểm sẹo bọng trên UBM ……………………………………………. 70
Bảng 3.24. Đánh giá tuýp sẹo bọng trên UBM……………………………………… 70Bảng 3.25. Chiều cao trung bình khoang dịch dưới vạt củng mạc qua các
thời điểm theo dõi …………………………………………………………….. 71
Bảng 3.26. Đánh giá tình trạng ống dẫn lưu theo tiền sử PT…………………… 72
Bảng 3.27. Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………. 72
Bảng 3.28. Phân độ xẹp tiền phòng……………………………………………………… 73
Bảng 3.29. Các biến chứng khác…………………………………………………………. 73
Bảng 3.30. Mức độ thành công theo tiền sử phẫu thuật mắt trước đó ………. 75
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tuổi và mức độ tăng sinh xơ đĩa ống dẫn lưu … 75
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa tiền sử PT cắt bè với sự tăng sinh xơ tại đĩa
ống dẫn lưu ……………………………………………………………………… 76
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa mức NA trước PT và sự tăng sinh xơ tại
đĩa ống dẫn lưu…………………………………………………………………. 78
Bảng 3.34. Mối liên quan với các biến chứng sau PT với tình trạng ống
dẫn lưu ……………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.35. Mối tương quan giữa hình thái sẹo bọng trên lâm sàng và tỷ lệ
NA điều chỉnh………………………………………………………………….. 79
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tình trạng ống dẫn lưu và sự điều chỉnh NA …. 80
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa độ phản âm trong sẹo và tỷ lệ NA điều chỉnh.. 80
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa chiều cao sẹo bọng và tỷ lệ NA điều chỉnh .. 81
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa khoang dịch dưới vạt và tỷ lệ NA điều chỉnh… 82
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa giới và tỷ lệ NA điều chỉnh ……………………. 82
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa số thuốc tra và tỷ lệ NA điều chỉnh…………. 83DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giới tính ………………………………………. 53
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo tuổi……………………………………………… 53
Biểu đồ 3.3. Tình hình thị lực sau phẫu thuật ……………………………………….. 58
Biểu đồ 3.4. Phân nhóm nhãn áp theo thời gian điều trị…………………………. 60
Biểu đồ 3.5. Số thuốc tra trung bình qua các thời điểm theo dõi……………… 64
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bọng thấm trên lâm sàng qua các thời điểm theo dõi….. 69
Biểu đồ 3.7. Tình trạng ống dẫn lưu theo thời gian ……………………………….. 71
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ thành công theo từng thời điểm nghiên cứu……………….. 74
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan Meier……………………………………………………… 74
Biểu đồ 3.10: Tình trạng ống dẫn lưu theo số lần PT cắt bè trước đó………… 7