Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng

Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng.Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn đoán và điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt khác, bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc nhược giáp (bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11].

Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5% bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt nặng gây hở mi và loét giác mạc) [132]. Đối với những bệnh nhân này thì phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11]. Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Trên thế giới, phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch (1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL (1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt. Đến nay có tới 18 phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng [11].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2], [3], [4], [5] nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Bệnh viện 103 là nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng.
Xuất phát từ các vấn đề trên  chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng” với hai mục tiêu:
1.    Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
2.    Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.

MỤC LỤC

Trang
TRANG PHỤ BÌA     i
LỜI CAM ĐOAN     ii
LỜI CÁM ƠN    .iii
MỤC LỤC     iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT     ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH     x
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG     xi
DANH MỤC CÁC HÌNH     xiii
DANH MỤC CÁC BẢNG     xiv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ     xv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ     xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ     1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU     3
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow    3
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi    3
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp    5
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin    7
1.2. Giải phẫu hốc mắt     7
1.2.1. Hốc mắt xương    8
1.2.2. Các mô mềm    10
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow    11
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow    12
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow    14
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow    15
1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena    15
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow    16
1.4.2.3.    Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu năm 2007    18
1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow    19
1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow    19
1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân kết hợp    20
1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực    20
1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh    21
1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc    22
1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng    22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm    22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính    25
1.6.  Phẫu thuật giảm áp hốc mắt    26
1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt    27
1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh    28
1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng     28
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt     29
1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh     29
1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng     30
1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt     34
1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam    37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU     38
2.1. Đối tượng nghiên cứu     38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    38
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân    38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ    38
2.2. Phương pháp nghiên cứu    39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    39
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu    39
2.2.4. Qui trình nghiên cứu    39
2.2.4.1. Trước mổ    39
2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt    40
2.2.4.3. Sau phẫu thuật    44
2.3. Phương tiện nghiên cứu    45
2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng    45
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật    46
2.4. Thu thập số liệu    46
2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân    46
2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân    46
2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng    46
2.5. Xử lý số liệu    52
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu    53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    54
3.1. Đặc điểm bệnh nhân    54
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học    54
3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp    55
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp     56
3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt     57
3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt     59
3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh     60
3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt     61
3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh     62
3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh     63
3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng     63
3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng     64
3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh     66
3.2. Kết quả sau phẫu thuật    67
3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt     67
3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt     68
3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh     69
3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh    70
3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt    71
3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh    73
3.2.7. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt     75
3.2.8.    Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh     76
3.2.9.    Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt     77
3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp     78
3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới     79
3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ     81
Chương 4. BÀN LUẬN    83
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu    83
4.1.1. Tuổi và giới     83
4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp     84
4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ    84
4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp    85
4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ    85
4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật    86
4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt     87
4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt     90
4.2.1. Thay đổi về thị lực    90
4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt    92
4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật      93
4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật     94
4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới    97
4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật    99
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt    103
4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ    103
4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân     105
4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép     106
4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng     106
4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng     107
4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật     108
4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt     109
4.3.4.2.    Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ chức hốc mắt     110
KẾT LUẬN     119
KIẾN NGHỊ     121
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1.Nguyễn Chiến Thắng (2013), “Phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cắt thành xương thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp”, Tạp chí y dược học quân sự, 3, tr. 132-136.

2.Nguyễn Chiến Thắng (2013), “Sử dụng đường mổ lật toàn bộ mi dưới trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow”, Tạp chí y dược học quân sự, 2, tr. 147-150.

3.Nguyễn Chiến Thắng, Nguyễn Văn Đàm (2012), “Phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp”, Tạp chí nội tiết đái tháo đường, 8, tr. 252-255.

4.Nguyễn Chiến Thắng (2010), “Đánh giá hiệu quả của liệu pháp Glucocorticoid ở bệnh mắt Basedow giai đoạn viêm”, Y học Việt Nam, 376, tr. 115-119.

5.Nguyễn Chiến Thắng, Nguyễn Văn Đàm (2010), “Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt qua 31 trường hợp bệnh mắt Basedow mức độ nặng”, Tạp chí Y học Quân sự, 7, tr. 74-77.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.Nguyễn Văn Đàm, Hoàng Trung Vinh (2000), “Đặc điểm lâm sàng và kết quả bước đầu đánh giá triệu chứng lồi mắt ở 38 bệnh nhân Basedow được điều trị kết hợp thuốc kháng giáp và thuốc ức chế miễn dịch”, Kỷ yếu toàn văn công trình NCKH Hội nghị toàn quốc lần thứ nhất về Nội tiết và các rối loạn chuyển hoá, Nxb Y học, Hà nội.

2.Nguyễn Văn Đàm, Hoàng Trung Vinh (2000), “Đặc điểm lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị nội khoa bệnh lý mắt do Basedow”. Kỷ yếu toàn văn công trình NCKH Hội nghị toàn quốc lần thứ nhất về Nội tiết và các rối loạn chuyển hoá, Nxb Y học,  Hà nội.

3.Nguyễn Văn Đàm (2002), “Nhân một trường hợp phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị giảm thị lực nặng do Basedow”, Báo cáo hội nghị khoa học nhãn khoa toàn quốc, Hà nội.

4.Phan Thanh Sơn, Trần Hữu Đàng, Hoàng Ngọc Chương (2004),  “Đánh giá tổn thương mắt trên bệnh nhân Basedow theo bảng phân độ NOSPECS” , Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, (1), tr. 62-67.

5.Phan Thanh Sơn, Trần Hữu Đàng, Hoàng Ngọc Chương (2004), “Nghiên cứu độ lồi mắt qua thước đo độ lồi Hertel trên 31 bệnh nhân Basedow tại bệnh viện TW Huế”, Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, (1), tr. 68-72.