Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới.Trong 30 năm qua, chiến lược điều trị ung thư trực tràng (UTTT) đã thay đổi đáng kể , đặc biệt kể từ khi Heald [1] giới thiệu kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ứng dụng trong UTTT giữa và dưới (tức là những khối u cách rìa hậu môn dưới 10 cm). Ứng dụng của kỹ thuật này và một số tiêu chuẩn khác như diện cắt vòng quanh trực tràng, và quan trọng hơn là hiểu biết về sinh lý bệnh học của UTTT đã giúp cải thiện đáng kể vể thời gian sống sau mổ, đồng thời giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Bên cạnh những tiến hóa vượt bậc đó, những thay đổi kỹ thuật vẫn đang tiếp tục được NC, phát triển nhằm đưa ra phương thức phẫu thuật an toàn và ít xâm lấn. Phẫu thuật nội soi (PTNS) trong UTTT đang dần chứng minh ưu điểm, lợi ích cho BN. Tuy nhiên còn nhiều tranh cãi vẫn chưa đạt được đồng thuận, ngay cả việc phối hợp xạ trị – phẫu thuật – hóa chất trong điều trị UTTT cũng còn nhiều ý kiến khác nhau cả về chỉ định lẫn chiến lược điều trị [3], [4], [5].
Khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong UTTT giữa và dưới, rò miệng nối (MN) là một trong những biến chứng nặng nề và khó kiểm soát. Tỷ lệ rò MN sau phẫu thuật cắt đoạn trực tràng dao động từ 4% – 20% [6], [7], [8], [9], [10]. Biến chứng này ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị, chăm sóc bệnh nhân, kéo dài thời gian nằm viện, chi phí điều trị tăng lên…Rất nhiều NC trên thế giới đã chỉ ra được những yếu tố nguy cơ tác động đến tỷ lệ rò MN như yếu tố trước phẫu thuật (như tuổi, giới, bệnh lý nội khoa kèm theo…), yếu tố trong mổ (thắt ĐM MTTD, giải phóng đại tràng góc lách, kích thước khối u, vị trí miệng nối, việc đặt dẫn lưu, mở thông hồi tràng bảo vệ…) và những yếu tố sau phẫu thuật (những rối loạn điện giải…). Việc tìm ra những yếu tố nguy cơ này sẽ giúp người PTV tiên lượng được cho từng bệnh nhân, từ đó có chiến lược điều trị thích hợp.
Sự suy giảm chức năng tiêu hóa và tình dục là những rối loạn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Đây là hậu quả của tổn thương đám rối thần kinh giao cảm và phó giao cảm ở vùng tiểu khung trong quá trình phẫu thuật. Sự suy giảm chức năng được biểu hiện bởi hội chứng sau phẫu thuật cắt đoạn trực tràng với 3 triệu chứng: Đại tiện nhiều lần, són phân, đại tiện gấp. Gần như tất cả BN UTTT giữa và dưới đều gặp hội chứng này sau phẫu thuật, nhưng đều cải thiện sau đó. Bên cạnh đó, giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương và xuất tinh ngược dòng là những biểu hiện của sự suy giảm chức năng tình dục. Đây cũng là hậu quả của tổn thương đám rối thần kinh tiểu khung với tỷ lệ gặp khá cao, khả năng phục hồi những rối loạn này thường kéo dài.
Từ những vấn đề còn tồn tại trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng giữa và dưới, luận án tiến sĩ “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới” được thực hiện với mục tiêu:
1. Mô tả chỉ định và kỹ thuật của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới
2. Đánh giá kết quả sau mổ của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới
1. Phạm Đức Huấn, Quách Văn Kiên và cộng sự (2016). Điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam. Số 4 (6). 15 – 22.
2. Phạm Đức Huấn, Quách Văn Kiên và cộng sự (2018). Các yếu tố ảnh hưởng đến rò bục miệng nối đại trực tràng sau phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng giữa và dưới. Y học thực hành – Số 10 (1083). 68 – 72.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu trực tràng giữa và dưới 3
1.1.1. Trực tràng 3
1.1.2. Hệ cơ vùng ống hậu môn 4
1.1.3. Mạc treo trực tràng và hệ thống bạch huyết 7
1.2. Chẩn đoán xác định ung thư trực tràng giữa và dưới 9
1.2.1. Các phương tiện chẩn đoán xác định 9
1.2.2. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong 13
1.2.3. Chẩn đoán mức độ xâm lấn u tại chỗ 16
1.2.4. Các phương pháp phẫu thuật BTCT trong UTTT giữa và dưới 20
1.3. Kết quả sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới 22
1.3.1. Rò miệng nối đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ 22
1.3.2. Kết quả chức năng sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới 31
1.3.3. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới 36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.2.2. Các bước tiến hành thu thập các biến số 42
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 42
2.3. Phương pháp thu thập thông tin 55
2.4. Quản lý và xử lý số liệu 55
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Yếu tố dịch tễ, lâm sàng 56
3.1.1. Tuổi, giới 56
3.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng 57
3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi 58
3.2.1. Các phương tiện chẩn đoán khối u trực tràng 58
3.2.2. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong 58
3.2.3. Xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ 62
3.2.4. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới 64
3.2.5. Kết quả giải phẫu bệnh 68
3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật 71
3.3.1. Biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật 71
3.3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật 75
3.3.3. Kết quả chức năng sau phẫu thuật 77
3.3.4. Kết quả xa sau phẫu thuật 80
Chương 4. BÀN LUẬN 86
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng 86
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới 86
4.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng trong UTTT giữa và dưới 88
4.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong UTTT giữa và dưới 90
4.2.1. Các phương tiện chẩn đoán khối u trực tràng giữa và dưới 90
4.2.2. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong 90
4.2.3. Chẩn đoán xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ 98
4.2.4. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới 101
4.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh 105
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt 111
4.3.1. Biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật 111
4.3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật 123
4.3.3. Kết quả chức năng sau phẫu thuật 125
4.3.4. Kết quả xa sau phẫu thuật 131
KẾT LUẬN 140
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại ung thư trực tràng theo TNM 16
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng 17
Bảng 1.3. Phân loại Haggitt với ung thư trên nền Polyp 18
Bảng 1.4. Phân loại u T1 dựa vào mức độ xâm lấn lớp dưới niêm mạc 18
Bảng 1.5. Bảng tính điểm chỉ số phối hợp Charlson 25
Bảng 1.6. Thang điểm Jorge and Wexner 33
Bảng 1.7. Những NC trên thế giới so sánh PTNS và mổ mở trong TME 37
Bảng 3.1. Tuổi nhóm nghiên cứu 56
Bảng 3.2. Tuổi liên quan đến hai giới 57
Bảng 3.3. Môt số đặc điểm lâm sàng 57
Bảng 3.4. Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng 58
Bảng 3.5. Liên quan giữa thăm trực tràng với loại MN thực hiện 58
Bảng 3.6. Liên quan giữa nội soi đại trực tràng với loại MN thực hiện 59
Bảng 3.7. Liên quan vị trí u trên MRI với loại miệng nối 59
Bảng 3.8. Cắt cơ thắt trong trong miệng nối đại tràng – ống hậu môn 60
Bảng 3.9. Diện cắt dưới u theo phương pháp phẫu thuật 60
Bảng 3.10. Kết quả sinh thiết tức thì trong mổ 61
Bảng 3.11. Đánh giá DCDU trong mổ với mức độ xâm lấn u trước mổ 61
Bảng 3.12. DCDU liên quan đến giải phẫu bệnh sau mổ 62
Bảng 3.13. Liên quan giữa nội soi đại tràng với tổn thương GPB sau mổ 62
Bảng 3.14. MRI và CLVT trước và sau xạ trị tiền phẫu 63
Bảng 3.15. Tỷ lệ XTTP liên quan đến vị trí khối u qua thăm trực tràng 63
Bảng 3.16. Chỉ định PT liên quan giữa vị trí u với phim chụp tiểu khung 64
Bảng 3.17. Yếu tố liên quan đến kỹ thuật 64
Bảng 3.18. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt 65
Bảng 3.19. Yếu tố liên quan đến làm HMNT bảo vệ 66
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật (Phút) liên quan đến yếu tố trong mổ 67
Bảng 3.21. Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ 68
Bảng 3.22. Phân loại giai đoạn theo phương pháp phẫu thuật 69
Bảng 3.23. Số lượng hạch nạo vét tương ứng với tổn thương u tại chỗ 69
Bảng 3.24. Tổn thương xâm lấn tại chỗ (T) và di căn hạch (N) 70
Bảng 3.25. Số lượng hạch theo vị trí thắt động mạch 70
Bảng 3.26. Mô bệnh học và độ biệt hóa 71
Bảng 3.27. Các biến chứng sau phẫu thuật 71
Bảng 3.28. Phân độ rò miệng nối 72
Bảng 3.29. Tỷ lệ rò miệng nối liên quan đến các yếu tố dịch tễ 72
Bảng 3.30. Rò miệng nối liên quan đến xạ trị tiền phẫu 73
Bảng 3.31. Tỷ lệ rò miệng nối liên quan đến kỹ thuật 73
Bảng 3.32. Tỷ lệ phẫu thuật lại ở nhóm bệnh nhân có rò miệng nối 74
Bảng 3.33. Thời gian cho ăn qua đường miệng 75
Bảng 3.34. Thời gian nằm viện 75
Bảng 3.35. Thời gian lưu sonde tiểu 76
Bảng 3.36. Rối loạn cơ thắt bàng quang liên quan đến kích thước u 76
Bảng 3.37. Số lần đại tiện sau mổ liên quan đến miệng nối 77
Bảng 3.38. Biểu hiện són phân sau mổ liên quan đến miệng nối 77
Bảng 3.39. Biểu hiện đại tiện gấp sau mổ liên quan đến miệng nối 78
Bảng 3.40. Thang điểm Wexner liên quan đến miệng nối 78
Bảng 3.41. Đánh giá chức năng tình dục sau mổ 79
Bảng 3.42. Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 80
Bảng 3.43. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ 81
Bảng 3.44. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn 82
Bảng 3.45. Thời gian sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch 83
Bảng 3.46. Tỷ lệ tái phát liên quan đến giai đoạn 84
Bảng 3.47. Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 85
Bảng 4.1. Tổng hợp một số NC về tuổi trong nhóm UTTT giữa và dưới 86
Bảng 4.2. Tổng hợp các NC về giới trong UTTT giữa và dưới 87
Bảng 4.3. Các NC khuyến cáo chỉ định của ISR 94
Bảng 4.4. Tổng hợp một số NC về DCDU trong UTTT giữa và dưới 96
Bảng 4.5. Tổng hợp các NC chỉ định PT BTCT trong UTTT giữa và dưới 107
Bảng 4.6. Tổng hợp một số NC về tỷ lệ rò MN trong UTTT giữa và dưới 113
Bảng 4.7. Tỷ lệ rò miệng nối liên quan đến tuổi – giới – BMI 115
Bảng 4.8. Các NC thế giới về tỷ lệ rò MN sau XTTP 116
Bảng 4.9. Rò miệng nối liên quan đến vị trí miệng nối 119
Bảng 4.10. Rò miệng nối liên quan đến HMNT bảo vệ 121
Bảng 4.11. Các NC đánh giá chức năng tiêu hóa sau phẫu thuật BTCT 127
Bảng 4.12. Rối loạn chức năng sinh dục sau phẫu thuật 131
Bảng 4.13. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ của các NC 133
Bảng 4.14. Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn của các NC 135
Bảng 4.15. Tỷ lệ tái phát tại chỗ và TG sống thêm liên quan đến XTTP 136
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi hay mắc bệnh 56
Biểu đồ 3.2. Kaplan-Meier đánh giá TG sống thêm toàn bộ sau mổ 81
Biểu đồ 3.3. Kaplan-Meier đánh giá TG sống thêm toàn bộ theo giai đoạn 82
Biểu đồ 3.4. Kaplan-Meier đánh giá TG sống thêm toàn bộ theo di căn hạch 83
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ cơ vùng ống hậu môn 5
Hình 1.2. Mạc treo trực tràng và các thành phần liên quan 8
Hình 1.3. UTTT giai đoạn T3, u xâm lấn vượt thành trực tràng 11
Hình 1.4. 5 lớp trên siêu âm nội soi trực tràng] 11
Hình 1.5. Hình ảnh khối u trực tràng trên MRI 12
Hình 1.6. Các mốc giới hạn cắt cơ thắt trong 15
Hình 2.1. Tư thế BN nối bằng máy và nối bằng tay 46
Hình 2.2. Vị trí đặt trocar 46
Hình 2.3. Vị trí thắt ĐM mạc treo tràng dưới 47
Hình 2.4. Giải phóng mạc treo ĐT góc lách khỏi mặt trước tụy 48
Hình 2.5. Giải phóng trực tràng và toàn bộ MTTT trước xương cùng 48
Hình 2.6. Giải phóng 2 bên trực tràng đến sát cơ nâng 49
Hình 2.7. Hạ đại tràng góc lách 50
Hình 2.8. Cắt đầu dưới trực tràng bằng máy cắt tự động 50
Hình 2.9. Nối đại trực tràng bằng máy 51
Hình 2.10. Đặt van Lone Star bộc lộ vùng hậu môn 52
Hình 2.11. Miệng nối đại tràng – ống hậu môn tận tận 52