Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp

Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp.Ung  thƣ  trực  tràng  (UTTT)  là  một  trong  những  bệnh  ung  thƣ  thƣờng gặp, chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thƣ đại trực tràng (UTĐTT). Tỷ  lệmắc  bệnh  và  tử  vong  do  UTĐTT  trên  thế  giới  ngày  càng  có  xu  hƣớng  gia tăng. Theo tổ  chức y tế  thế  giới năm 2008 trên toàn thế  giới có khoảng 1,2 triệu trƣờng hợp  UTĐTT  mới  mắc  và  608700  trƣờng  hợp  UTĐTT  tử  vong [31].  Ở  Mỹ  năm 2012  tỷ  lệ  tử  vong do UTĐTT chiếm xấp xỉ  9% các bệnh ung thƣ  và 40290 bệnh nhân (BN) UTTT mới mắc. Tỷ  lệ  mắc UTĐTT cũng thay đổi theo vị  trí địa lý: Úc, New Zealand, Châu Âu, Bắc Mỹ  có tỷ  lệ  cao nhất,  trong  khi  Châu  Phi,  Nam  Á  là  những  nơi  có  tỷ  lệ  mắc  thấp  nhất [36],[45].  Tại  Việt  Nam  theo  ghi  nhận  của  Hội  ung  thƣ  Hà  Nội  giai  đoạn 2008-2010 UTĐTT có tỷ  lệ  mắc chuẩn theo tuổi với nữ  là 13,7/100.000,  nam là 17,1/100.000 dân (dẫn theo [10]).

Ngày nay, UTTT đƣợc điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa chất, tia xạ… trong  đó  phẫu  thuật  đóng  vai  trò  quan  trọng.  Phẫu  thuật  UTTT  cũng  có  2 phƣơng pháp mổ mở kinh điển và phẫu thuật nội soi (PTNS) [135].Theo  y  văn  ngoại  khoa  ung  thƣ,  năm  1908  Sir  William  Ernetst  Milesphẫu thuật viên Bệnh viện Gordon-London là ngƣời đầu tiên mổ  cắt cụt trực tràng đƣờng bụng tầng sinh môn điều trị  UTTT thấp, sau đó phẫu thuật mang tên ông “Phẫu thuật Miles”. Tuy nhiên,  tài liệu tiếng Pháp  lại  ghi nhận phẫu thuật cắt cụt trực tràng đã đƣợc Edouard Quénue thực hiện và báo cáo tại Hội nghị  Ngoại khoa Pháp  ở  Paris năm 1896 nên phẫu  thuật cũng có tên là “Phẫu thuật Quénu-Miles” [32],[45],[72],[91].

Năm 1991,  Jacobs phẫu thuật viên ngƣời Mỹ  thực hiện lần đầu tiên trên thế  giới PTNS cắt đại tràng phải thành công. Một năm sau,  Sackier áp dụng PTNS  cắt  cụt  trực  tràng  cho  một  BN  nữ  63  tuổi  tại  Bệnh  viện  đại  học 2Canifornia, sau đó các tác giả trên thế giới gọi đây là phẫu thuật Miles nội soi[128],[132]. Trải qua hơn 2 thập kỷ,  PTNS đã tỏ  rõ  những ƣu điểm nhƣ:  BN giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện và sớm trở  vềvới cuộc sống bình thƣờng. Tuy nhiên với bệnh lý UTTT,câu hỏi đƣợc đặt ra là: PTNS có khả  năng nạo vét hạch triệt để  không? Kết quả  sống thêm, tái phát và di căn sau mổ thế nào? [127],[129].

Đến nay,  trên thế  giới đã có những nghiên cứu đối chứng đa trung tâm tại Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản về  PTNS trong điều trị  UTĐTT. Nhƣng phần lớn các báo cáo này là PTNS ung thƣ đại tràng, kết quả  nghiên cứu  thuần tuý  vềPTNS cắt cụt trực tràng còn hạn chế [42],[43],[91],[127].

Tại Việt Nam,  từ  năm 2002-2003 các Bệnh viện trƣờng đại học và trung tâm PTNS đã tiến hành PTNS điều trị UTTT [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [11], [12], [13], [16]. Tuy nhiên,  các nghiên cứu về  vai trò  nạo vét hạch cũng nhƣ kết quả  sau mổ  cắt cụt trực tràng bằng PTNS vẫn còn ít  [17],  [18],[19], [20], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30].

Xuất phát  từ  những vấn đề  nêu trên,  chúng tôi thực hiện đề  tài  “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh  môn điều trị ung thư trực tràng thấp” nhằm 2 mục tiêu:

1.  Nghiên cứu kết quả  nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp.

2.  Đánh  giá  kết  quả  phẫu  thuật  nội  soi  c ắt  cụt  tr ực  tràng  điều  trị ung thư trực tràng thấp  và m ột s ố  yếu tố  liên quan   với thời gian sống thêm

MỤC LỤC

Trang bìa

Lời cam đoan 

Lời cảm ơn

Mục lục

Chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình                  Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………..  3

1.1. Dịch tễ học ung thƣ trực tràng  ………………………………………………………..  3

1.2. Bào thai học và mô học trực tràng  …………………………………………………..  3

1.2.1. Bào thai học  …………………………………………………………………………..  3

1.2.2. Mô học  ………………………………………………………………………………….  4

1.3. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung thƣ trực tràng ……………………  5

1.3.1. Mạc treo trực tràng  …………………………………………………………………  6

1.3.2. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn  ………………………………  7

1.3.3. Mạch máu của trực tràng  ……………………………………………………….  11

1.3.4. Bạch huyết của trực tràng  ………………………………………………………  13

1.3.5. Thần kinh trực tràng  ……………………………………………………………..  16

1.4. Giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng  …………………………………………………  18

1.4.1. Đại thể  ………………………………………………………………………………..  18

1.4.2. Vi thể  ………………………………………………………………………………….  18

1.4.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thƣ trực tràng  …………………………..  19

1.4.4. Đánh giá giai đoạn ung thƣ trực tràng …………………………………….  20

1.5. Chẩn đoán ung thƣ trực tràng  ………………………………………………………..  24

1.5.1. Lâm sàng  …………………………………………………………………………….  24

1.5.2. Cận lâm sàng  ……………………………………………………………………….  26 

1.6. Điều trị ung thƣ trực tràng ……………………………………………………………  29

1.6.1. Phẫu thuật  ……………………………………………………………………………  29

1.6.2. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng…………………………..  35

1.6.3. Điều trị bổ trợ ung thƣ trực tràng  ……………………………………………  37

1.7. Tình hình nghiên cứu về nạo vét hạch và kết quả phẫu thuật nội soi 

cắt cụt trực tràng trên thế giới và Việt Nam  …………………………………..  38

1.7.1. Thế giới  ………………………………………………………………………………  38

1.7.2. Việt Nam  …………………………………………………………………………….  41

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………  42

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………….  42

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  ……………………………………………………  42

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  ……………………………………………………………….  42

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu  ………………………………………………………………  42

2.2.1. Phƣơng pháp  ………………………………………………………………………..  42

2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu  ………………………………………………………….  42

2.3. Các chỉ tiêu nghiên c ứu đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng – giải 

phẫu bệnh  …………………………………………………………………………………  43

2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng  ………………………………………………………….  43

2.3.2. Các đặc điểm cận lâm sàng và giải phẫu bệnh   …………………………  44

2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng  ………………………………..  45

2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ  ………………………………………………..  45

2.4.2. Quy trình phẫu thuật nội soi – vét hạch  ……………………………………  46

2.4.3. Chuyển mổ mở  …………………………………………………………………….  55

2.5 Đánh giá kết quả  …………………………………………………………………………..  55

2.5.1 Kết quả nạo vét hạch  ……………………………………………………………..  55

2.5.2 Kết quả sớm  ………………………………………………………………………….  57

2.5.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan  ……………………………………  58

2.6. Phân tích số liệu  ………………………………………………………………………….  59

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………  61

3.1. Đặc điểm chung  …………………………………………………………………………..  61

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  ………………………………………………  63

3.2.1. Lâm sàng  …………………………………………………………………………….  63

3.2.2. Cận lâm sàng  ……………………………………………………………………….  65

3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ  ………………………………………………  70

3.3. Xạ trị trƣớc mổ  ……………………………………………………………………………  73 

3.4. Hoá chất sau mổ  ………………………………………………………………………….  73

3.5. Kết quả nạo vét hạch  ……………………………………………………………………  74

3.6. Kết quả điều trị sau phẫu thuật………………………………………………………  76

3.6.1. Kết quả sớm  …………………………………………………………………………  76

3.6.2. Kết quả xa  ……………………………………………………………………………  79

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………….  85

4.1. Đặc điểm chung  …………………………………………………………………………..  85

4.1.1. Tuổi và giới  …………………………………………………………………………  85

4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ thành thị – nông thôn  ………………..  87

4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trƣớc mổ.  ……  87

4.2.1. Lâm sàng  …………………………………………………………………………….  87

4.2.2. Cận lâm sàng: huyết học –  sinh hóa –  chất chỉ  điểm khối u  ……………..  88

4.2.3. Đánh giá giai đoạn ung thƣ trực tràng trƣớc mổ  ……………………….  89

4.3. Kỹ thuật mổ nội soi cắt cụt trực tràng  …………………………………………….  93

4.3.1. Số lƣợng và vị trí trocar ………………………………………………………..  93

4.3.2. Kỹ thuật nạo vét hạch  ……………………………………………………………  95

4.4. Ðánh giá kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng  …  102

4.4.1. Số lƣợng hạch nạo vét  …………………………………………………………  103

4.4.2. Vị trí các chặng hạch nạo vét và di căn các chặng hạch  …………..  108

4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng…………………….  110

4.5.1 Kết quả sớm  ………………………………………………………………………..  110

4.5.2. Kết quả xa  ………………………………………………………………………….  116

4.5.3. M ột  s ố  y ế u tố  liên quan đ ế n thờ i gian s ố ng thêm sau ph ẫ u thuậ t n ộ i soi   119

KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..  122

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH  CÔNG BỐ  KẾT QUẢ  NGHIÊN 

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1.  Phạm  Văn  Bình,  Nguyễn  Văn  Hiếu,  Nguyễn  Văn  Xuyên  (2012), “Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị  ung thƣ trực tràng thấp tại Bệnh viện K”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr.11 – 13.

2.   Phạm  Văn  Bình,  Nguyễn  Văn  Hiếu,  Nguyễn  Văn  Xuyên  (2012), “Biế n chứ ng c ủa phẫ u thuật n ội soi ung thƣ đ ạ i tr ực tràng kinh nghiệm qua 377 trƣờng hợp tạ i B ệ nh việ n K”, Tạp chí Y học Việ t Nam , (1), tr.69   –     71.

3.  Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Xuyên (2011),  “Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ  mạc treo trực tràng trong ung thƣ trực tràng thấp: kinh nghiệm qua 90 trƣờng hợp ”, Tạp chí Y dược học Quân sự, (36), tr.91 – 94.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1.  Nguyễn  Minh An  (2008), “Đánh giá kết quả  sớm sau điều trị  ung thƣ trực tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện 108”,  Y học thực hành, (1), tr.85 – 87.

2.  Nguyễn  Minh  An,  Triệu  Triều  Dƣơng,  Hoàng  Mạnh  An  (2012), “Nghiên cứu chỉ định điều trị ung thƣ trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện 108”, Y học Việt Nam, tháng 6, (2), tr.29 – 34.

3.  Nguyễn Minh An  (2012), “Nghiên cứu tai biến và biến chứng sau phẫu thuật nội soi điều trị  ung thƣ trực tràng thấp tại Bệnh viện TƢQĐ 108”, Tạp chí Y dược học Quân sự, 37(7), tr.120 – 125.

4.  Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiền và CS (2003), “Cắt đại tràng nội soi”, Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1), tr.127 – 131.

5.  Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Trung Tín, Đỗ  Minh Đại và CS  (2006), “Cắt toàn bộ  mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trịung thƣ trực tràng thấp”, Y học Việt Nam số ĐB, 319, tr.131 – 138.

6.  Nguyễn  Hoàng  Bắc,  Trần  Công  Duy  Long  và  Nguyễn  Đức  Thịnh(2008), “Phẫu thuật nội soi một thì điều trị  tắc ruột do ung thƣ đại tràng trái”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(4), tr.301 – 307.

7.  Triệu Triều Dƣơng, Nguyễn Cƣờng Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn và CS(2004), “Phẫu thuật nội soi trong điều trị  ung thƣ đại  –  trực tràng, những kết quả bƣớc đầu so với mổ mở”, Y học Việt Nam số ĐB, tr.201 – 207.

8.  Triệu Triều Dƣơng  (2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị  ung thƣ trực  tràng  tại  Bệnh  viện  TWQĐ  108”,  Tạp  chí  Y  dược  học  quân  sự, 33(1), tr.121 – 125. 

9.  Triệu  Triều  Dƣơng,  Hoàng  Mạnh  An,  Nguyễn  Minh  An  (2012), “Đánh giá chức năng tiết niệu, sinh dục, tự  chủ  hậu môn sau phẫu thuật nội soi điều trị  ung thƣ trực tràng thấp tại Bệnh viện 108”,  Y học Việt Nam, tháng 6, 2(394), tr.118 – 122.

10.  Phạm  Quốc  Đạt  (2011),  Đánh giá kết quả  phẫu thuật bảo tồn cơ thắt theo đường bụng –  hậu môn trong điều trị  ung thư trực tràng thấp, Luận án tiến sĩ, Trƣờng đại học Y Hà Nội.

11.  Phạm Nhƣ Hiệp, Phạm Văn Lình, Lê Lộc và CS  (2008), “Phẫu thuật nội soi điều trị  ung thƣ trực tràng tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế”, Y học thực hành, (5), tr.13 – 16.

12.  Phạm  Nhƣ  Hiệp,  Phạm  Anh  Vũ  (2011), “Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt trong điều trị  ung thƣ trực tràng thể  cực thấp”,  Y học thực hành, 764(5), tr.151 – 154.

13.  Trần  Thiện  Hoà,  Đỗ  Minh Hùng,  Nguyễn  Hải  Đăng  và  CS  (2012), “Kết quả  bƣớc đầu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp với miệng nối đại tràng  – hậu môn khâu tay qua đƣờng hậu môn có bảo tồn cơ thắt trong ung thƣ trực tràng thấp”, Ngoại khoa, 61(1 + 2 + 3), tr.126 – 131.

14.  Nguyễn Đình Hối  (2002),  “Giải phẫu hậu môn trực tràng –  Ung thƣ hậu môn trực tràng”,  Hậu môn trực tràng học, nhà xuất bản Y học, tr.1  –  21, 237 – 253.

15.  Đỗ Xuân Hợp (1954), “Trực tràng”, Giải phẫu và Thực dụng ngoại khoa bụng, Cục quân Y, tr.233 – 234.

16.  Phạm Đức Huấn (2007), “Kết quả điều trị ung thƣ trực tràng bằng phẫu thuật nội soi”, Y học Việt Nam, 337(2), tr.5 – 8.

17.  Mai  Đức  Hùng  (2011),  “Tai  biến,  biến  chứng  phẫu  thuật  nội  soi  cắt trƣớc thấp điều trị ung thƣ trực tràng”, Y học Việt Nam, tháng 12, 388(2), tr.66 – 68. 

18.  Mai Đức Hùng  (2012), “Đánh giá kết quả  phẫu  thuật nội soi cắt trƣớc thấp nối máy điều trị  ung thƣ trực tràng”,  Tạp chí Y dược học quân sự, tháng 1, 37(1), tr.157 – 162.

19.  Trần  Xuân  Hùng,  Nguyễn  Hữu  Thịnh,  Nguyễn  Hoàng  Bắc  (2012), “Phẫu  thuật  nội soi cắt  toàn  bộ  mạc  treo  trực  tràng  và bảo  tồn  cơ  thắt điều trị  ung thƣ trực tràng: kết quả  3 năm”, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 2(1), tr.145 – 150.

20.  Võ Tấn Long, Mai Đức Hùng (2006), “Tai biến và biến chứng của phẫu thuật Miles trong điều trị  ung thƣ trực tràng  –  hậu môn”,  Y học TP. HồChí Minh, 10(3), tr.1 – 3.

21.  Trịnh Văn Minh  (2007),  “Giải phẫu ngực bụng”,  Giải phẫu người, tập II, NXB Hà Nội, tr.452 – 468.

22.  Frank  H.  Netter  (2004),  “Trực tràng”,  Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr.367 – 374.

23.  Đinh Quang Tâm, Trần Thiện Hoà, Nguyễn Trần Uyên Thy và CS (2012), “Phẫu thuật nội soi điều trị  ung thƣ trực tràng cách bờ  hậu môn từ  5cm trở  lên”,  Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 2(1), tr.155  -160.

24.  Nguyễn Thanh Tâm (2010), Nghiên cứu tổn thương hạch trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng được phẫu thuật triệt căn, Luận án Tiến sĩ, Học viện Quân Y.

25.  Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải  (2004), “Kết quả  sớm của kỹ  thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội soi ổ bụng trong phẫu thuật ung thƣ trực tràng”, Ngoại khoa, (5), tr.18 – 23.

26.  Nguyễn Anh Tuấn  (2011), “Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng”, Tạp chí Y học Việt Nam, 377(1), tr.:55 – 59. 

27.  Nguyễn Anh Tuấn  (2011), “Nghiên cứu giá trị  của thủ  thuật hạ  đại tràng góc lách trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng”, Tạp chí Y học Việt Nam, 379(2), tr.57 – 61.

28.  Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Cƣờng Thịnh, Triệu Triều Dƣơng và CS (2011), “Nghiên cứu kết quả  phẫu thuật nội soi điều trị  triệt căn bệnh ung thƣ trực tràng tại Bệnh viện TƢQĐ 108”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108 sốĐB, (6), tr.355 – 361.

29.  Nguyễn Anh Tuấn  (2012), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị  bục miệng nối sau phẫu thuật  nội soi cắt trực tràng , bảo tồn cơ thắt, điều trị  ung thƣ trực tràng”, Y học Việt Nam, 393(2), tr.28 – 31.

30.  Nguyễn Anh Tuấn  (2012), “Nghiên cứu bảo tồn cơ thắt trong phẫu thuật nội soi cắt trực tràng, điều trị  ung thƣ trực tràng”,  Y học Việt Nam, 393(2), tr.101 – 105