Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y.Nang ống mật chủ là tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường mật trong và ngoài gan được mô tả lần đầu tiên vào năm 1723 do hai nhà y học là Vater và Ezler. Nang ống mật chủ là một bệnh lý hiếm gặp. Tần suất mắc bệnh khoảng 1/13000 ở châu Á, đặc biệt là ở Nhật Bản. Trong khi tỷ lệ này ở các nước phương Tây là 1/100000. Nang ống mật chủ xuất hiện nhiều ở trẻ gái và phân bố chủ yếu ở vùng Đông Á. Đây là một bệnh lành tính, tuy nhiên bệnh lại có mối liên quan đến sỏi mật, viêm tụy, viêm đường mật và ung thư đườngmật [73].

Chẩn đoán sớm, chính xác và can thiệp ngoại khoa là cần thiết để tránh nguy cơ ung thư hóa đường mật. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã được ứngdụng rất hiệu quả trong việc phẫu tích nang ống mật chủ, tuy nhiên việc thựchiện miệng nối mật-ruột vẫn còn nhiều tranh luận và kết quả phụ thuộc vào ưu nhược điểm của từng phương pháp.
Kể từ lần đầu tiên phẫu thuật nối mật-ruột được thực hiện thành công bởi Von Winiwater A năm 1881, cho đến nay rất nhiều phương pháp nối mật-ruột khác nhau đã được đề xuất sau cắt nang ống mật chủ như nối ốngmật chủ-tá tràng, nối ống mật chủ-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, phương phápnối mật-ruột sử dụng quai hỗng tràng biệt lập…với những ưu nhược điểm khác nhau. Phương pháp nối mật-ruột tốt nhất là phương pháp cho phép có được sự lưu thông gần với sinh lý bình thường nhất giữa đường mật và ốngtiêu hóa, hạn chế được tối đa sự trào ngược dịch tiêu hóa vào trong đườngmật và ít biến chứng nhất. Tuy vậy việc lựa chọn phương pháp nối mât ruột ngoài yêu cầu về mặt bệnh lý, giải phẫu, sinh lý bệnh học, dụng cụ phẫuthuật, còn tùy thuộc nhiều vào thói quen, kỹ năng và kinh nghiệm của cá nhân từng phẫu thuật viên.2
Hiện nay nhiều phương pháp tái lập lưu thông mật ruột đã được thựchiện. Một số tác giả đã đề xuất việc tái lập lưu thông mật ruột sau cắt nang ốngmật chủ nội soi bằng cách nối ống gan chung-tá tràng, phương pháp này dễ thực hiện, cho thời gian mổ ngắn nhưng tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ cao và nhiều biến chứng khác với tỷ lệ khoảng 6% [5]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu tích nang ống mật chủ bằng phương pháp nội soi đã trở nênđơn giản, dễ thực hiện và miệng nối ống gan chung-hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y làm cho đường mật ít tiếp xúc với dịch tiêu hóa nên đã giảm thiểu được tỷ lệ nhiễm trùng đường mật so với những phương pháp nối mật ruột khác, do đó nhiều phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn. Với kiểu nối này miệngnối mật ruột được lưu thông tốt, tỷ lệ biến chứng dò xì miệng nối rất thấp khoảng 2,3% [14]. Chọn một phương pháp nối mật-ruột an toàn, ít biến chứng
và mang lại chất lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân sau cắt nang ống mật chủ là nhu cầu thật sự cần thiết trong bối cảnh hiện nay [25].
Mặc dù vậy, phương pháp phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và táilập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y trong điều trị nang ống mật chủ cónhiều ưu điểm tuy nhiên vẫn còn nhiều bàn cãi xung quanh vấn đề chỉ định,
kỹ thuật phẫu thuật… với mong muốn đánh giá thêm những ưu khuyết điểmcủa phương pháp, góp phần số liệu vào lĩnh vực nghiên cứu tạo điều kiện chophẫu thuật viên có thêm cơ sở để chọn lựa phương pháp điều trị nang ống mậtchủ, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soicắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý nang ốngmật chủ ở trẻ em và người lớn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………..3
1.1. Phôi thai học đường mật……………………………………………………………..3
1.2. Giải phẫu đường mật ………………………………………………………………….5
1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật………………………………………………………………9
1.4. Cơ chế bệnh sinh nang ống mật chủ……………………………………………11
1.5. Phân loại nang ống mật chủ ………………………………………………………15
1.6. Lâm sàng…………………………………………………………………………………18
1.7. Chẩn đoán hình ảnh nang ống mật chủ ……………………………………….19
1.8. Giải phẫu bệnh nang ống mật chủ………………………………………………21
1.9. Biến chứng của nang ống mật chủ ……………………………………………..22
1.10. Các phương pháp điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ………………25
1.11. Phương pháp nối mật ruột ……………………………………………………….35
1.12. Lịch sử nghiên cứu bệnh lý nang ống mật chủ……………………………… 36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………41
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………….41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………..41
2.3. Số liệu và xử lý số liệu…………………………………………………………………61
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………61
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….62
3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………62
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………………….64
3.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………..73
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………….91
4.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………91
4.2. Đặc điểm bệnh học……………………………………………………………………..92
4.3. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………102
4.4. Tái khám ………………………………………………………………………………..116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………..118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN
QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ giữa 2 nhóm tuổi…………………………………………………………62
Bảng 3.2. Phân bố địa dư của bệnh nhân ………………………………………………63
Bảng 3.3. Lý do nhập viện và tuổi………………………………………………………..64
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh lý liên quan đến nang ống mật chủ …………………….64
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân …………………………………….65
Bảng 3.6. Sắc tố mật-muối mật trong nước tiểu……………………………………..65
Bảng 3.7. Số lượng bạch cầu khi vào viện…………………………………………….66
Bảng 3.8. Men gan……………………………………………………………………………..66
Bảng 3.9. Bilirubin máu ……………………………………………………………………..67
Bảng 3.10. Nồng độ amylase máu………………………………………………………..67
Bảng 3.11. Kết quả chẩn đoán của siêu âm trước phẫu thuật …………………..68
Bảng 3.12. Siêu âm xác định bất thường giải phẫu…………………………………68
Bảng 3.13. Đường kính nang ống mật chủ trên siêu âm………………………….69
Bảng 3.14. Kết quả chẩn đoán thể nang bằng siêu âm trước phẫu thuật ……69
Bảng 3.15. Kết quả chẩn đoán của CT trước phẫu thuật………………………….70
Bảng 3.16. CT xác định bất thường giải phẫu………………………………………..70
Bảng 3.17. CT xác định gan ứ mật……………………………………………………….71
Bảng 3.18. CT xác định nang viêm dính……………………………………………….71
Bảng 3.19. Kết quả chẩn đoán loại nang bằng chụp cắt lớp vi tính………….72
Bảng 3.20. Đường kính nang trên phim chụp cắt lớp vi tính……………………72
Bảng 3.21. Kết quả ghi nhận trong phẫu thuật……………………………………….73
Bảng 3.22. Kết quả chẩn đoán loại nang trong phẫu thuật………………………73
Bảng 3.23. Đặc điểm dịch mật trong phẫu thuật…………………………………….74
Bảng 3.24. Amylase trong dịch mật của nang ống mật chủ và tuổi…………..74
Bảng 3.25. Kỹ thuật cắt nang ………………………………………………………………75
Bảng 3.26. Đường kính ống gan chung còn lại và tuổi……………………………75Bảng 3.27. Chiều dài ống gan chung còn lại và tuổi……………………………….76
Bảng 3.28. Kỹ thuật khâu miệng nối ống gan chung-hỗng tràng và tuổi …..76
Bảng 3.29. Chiều dài quai ruột nối và tuổi…………………………………………….77
Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật theo nhóm tuổi……………………………………77
Bảng 3.31. Thời gian phẫu thuật theo kích thước nang trên siêu âm…………78
Bảng 3.32. Thời gian phẫu thuật và ống mật chủ viêm dính ……………………78
Bảng 3.33. Thời gian phẫu thuật theo loại nang trong phẫu thuật …………….79
Bảng 3.34. Thời gian phẫu thuật theo bất thường giải phẫu …………………….79
Bảng 3.35. Thời gian phẫu tích nang ……………………………………………………80
Bảng 3.36. Thời gian làm miệng nối ruột-ruột……………………………………….80
Bảng 3.37. Thời gian làm miệng nối mật-ruột ……………………………………….81
Bảng 3.38. Số bệnh nhân phải truyền máu…………………………………………….81
Bảng 3.39. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật ……………………………………..82
Bảng 3.40. Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật ……………………………………82
Bảng 3.41. Diễn biến tình trạng vết mổ ………………………………………………..83
Bảng 3.42. Kết quả giải phẫu bệnh lý …………………………………………………..83
Bảng 3.43. Biến chứng sớm sau phẫu thuật theo nhóm tuổi…………………….84
Bảng 3.44. Biến chứng sớm sau phẫu thuật và đường kính ống gan chung
còn lại……………………………………………………………………………………………….84
Bảng 3.45. Biến chứng sớm sau phẫu thuật và chiều dài ống gan chung còn
lại …………………………………………………………………………………………………….85
Bảng 3.46. Biến chứng theo mũi khâu ống gan chung-hỗng tràng……………85
Bảng 3.47. Thời gian điều trị sau mổ trung bình…………………………………….86
Bảng 3.48. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche theo
nhóm tuổi………………………………………………………………………………………….86
Bảng 3.49. Đánh giá kết quả lâm sàng theo nhóm tuổi trước 3 tháng ……….87
Bảng 3.50. Đánh giá kết quả siêu âm theo nhóm tuổi trước 3 tháng …………87
Bảng 3.51. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche theo
nhóm tuổi trước 3 tháng ……………………………………………………………………..88Bảng 3.52. Đánh giá kết quả lâm sàng theo nhóm tuổi sau 12 tháng ………..88
Bảng 3.53. Đánh giá kết quả siêu âm theo nhóm tuổi sau 12 tháng ………….89
Bảng 3.54. Đánh giá kết quả CT scan hoặc MRI theo nhóm tuổi sau 12 tháng
………………………………………………………………………………………………………..89
Bảng 3.55. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche theo
nhóm tuổi sau 12 tháng……………………………………………………………………….90
Bảng 4.1. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ theo một số báo cáo………………..110

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y
1. Nguyễn Thanh Xuân, Lê Đình Khánh, Hồ Hữu Thiện (2017), “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi”, Tạp chí Y Dược học, 7(5), tr. 239-244.
2. Nguyễn Thanh Xuân, Lê Đình Khánh, Hồ Hữu Thiện (2018), “Phẫu thuật nội soi tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y sau cắt nang ống mật chủ”, Tạp chí Y học lâm sàng, 49, tr. 9-15.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2013), Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn Tấn Cường (2008), “Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt nang đường mật qua ngã nội soi”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,12(4), tr. 143-149.
3. Trần Bình Giang (2006), “Điều trị cắt bỏ nang ống mật chủ qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học Thực hành, 5(542), tr. 14-17.

4. Huỳnh Giới (2013), Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy, Luận án tiến sĩ Y học – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
5. Phạm Duy Hiền (2012), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em, Luận án tiến sĩ Y học – Học viện Quân Y.
6. Phạm Duy Hiền, Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu và CS (2015), “Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi robot tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(5), 75-80.
7. Phạm Như Hiệp (2017), Ứng dụng kỹ thuật mới chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường mật, Nhà xuất bản Đại học Huế.
8. Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Đức và CS (2014), “Phẫuthuật nội soi điều trị nang ống mật chủ ở người lớn tại Bệnh viện HN ViệtĐức”, Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 1(4), tr. 5-10.
9. Đỗ Minh Hùng (2013), “Nc 584 những điểm kỹ thuật của phẫu thuật nộisoi cắt nang ống mật chủ ở người lớn”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ ChíMinh, 17(6), tr. 304-310.
10. Đỗ Minh Hùng (2013), “Biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 17(6),tr. 311-315.11. Chu Văn Lai, Trương Nguyễn Uy Linh (2014), “Hiệu quả cắt nang trongđiều trị thủng nang ống mật chủ ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố HồChí Minh, 18(1), tr. 529-533.
12. Nguyễn Thanh Liêm (2000), “Giãn đường mật bẩm sinh”, Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, NXB Y Học, Hà Nội.
13. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền , Lê Anh Dũng và CS (2011), “So sánh kết quả điều trị u nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống gan chung với tá tràng và cắt nang nối ống gan chung với ruột non kiểu Roux-en-Y”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(3), tr. 93-96.
14. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Vũ Mạnh Hoàn (2011), “So sánh kết quả sớm giữa hai phương pháp mổ mở và nội soi trong điều trị bệnh lý nang ống mật chủ ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(3), tr. 106-110.
15. Đỗ Hữu Liệt, Bùi An Thọ, Đoàn Tiến Mỹ và CS (2010), “Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật ở trẻ em và người lớn”, Hội Ngoại khoa Việt Nam, 4-5-6(60), tr. 13-20.
16. Trương Nguyễn Uy Linh (2012), “Đánh giá khả năng thực hiện và kết quả của kiểu nối cao ống gan-hỗng tràng tận-tận theo Roux-en-Y trong phẫu thuật cắt nang ống mật chủ ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(1), tr. 119-124.
17. Trương Nguyễn Uy Linh, Nguyễn Kim Bang, Đào Trung Hiếu (2008),“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật-ruột trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(1), tr. 131-140.
18. Nguyễn Quang Quyền (2002), Bài giảng giải phẫu học, tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
19. Trần Ngọc Sơn (2014), “Chẩn đoán và điều trị túi sa ống mật chủ ở trẻ em: Báo cáo một trường hợp và tổng quan y văn”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18(6), tr. 96-100.

20. Trần Ngọc Sơn, Đinh Anh Đức, Phạm Tuấn Hùng và CS (2015), “Phẫuthuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em: Kết quả và bài học kinh nghiệm qua 202 trường hợp”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(5), tr. 29-33.
21. Trần Ngọc Sơn, Vũ Mạnh Hoàn (2015), “So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ giữa thểI và thể IVA ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(5), tr. 23-28.
22. Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ và CS (2009), “Phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em: Kết quả bước đầu tại Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Y học Thực Hành, 690+691, tr. 64-68.
23. Trần Thiện Trung, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Châu Hoàng Quốc Chương và CS (2007), “Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị nang đường mật ở người lớn”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11(1), tr. 146-153.
24. Tạ Văn Tùng, Lê Tất Hải, Dương Văn Hùng (2013), “Đánh giá kết quả điều trị 26 ca nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa”, Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 3(3), tr. 18-22.
25. Phạm Anh Vũ (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh giãn đường mật bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh việnTrung ương Huế, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Huế