Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn là hiện tượng các tạng trong 0 bụng chui qua ống bẹn hoặc một điểm yếu của thành bụng vùng bẹn, trên dây chằng bẹn ra dưới da hay xuống bìu [21],[91]. Theo thống kê, tại Mỹ hàng năm có khoảng 800.000 trường hợp thoát vị vùng bẹn- đùi, trong đó có tới 770.000 trường hợp là thoát vị bẹn và 30.000 trường hợp thoát vị đùi [111],[121],[132],[136],[143]. Tại Anh tỉ lệ thoát vị bẹn cũng chiếm khoảng 10/100.000 dân số và có tới 100.000 phẫu thuật được thực hiện mỗi năm [29].

Điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu. Trải qua hơn một thế kỷ, kể từ khi phẫu thuật Bassini ra đời vào năm 1884. Cho đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm cải thiện kết quả điều trị. Hàng trăm loại phẫu thuật cải tiến đã ra đời nhằm giảm tỷ lệ tái phát, giảm tai biến và biến chứng.

Tại Việt Nam, thoát vị bẹn là bệnh thường gặp tại các cơ sở điều trị ngoại khoa, và thường được mổ theo các phương pháp kinh điển như: Bassini, Ferguson, Shouldice, McVay, Kimbaropxki v.v… Theo đó, mô tự thân được dùng để khâu kéo lại che phủ chỗ khuyết hổng của thành bẹn sau. Do phải kéo hai khối mô và cân ở hai vị trí vốn đã xa nhau lại gần để áp sát vào nhau, nên sẽ gây căng đường khâu. Hậu quả là: bệnh nhân đau nhiều, chậm hồi phục vận động, thời gian nằm viện kéo dài. Bên cạnh đó, do vết mổ quá căng, sẽ dẫn đến thiếu máu nuôi ở vùng tái tạo, khiến sẹo lành không tốt mà lâu ngày có thể dẫn đến thoát vị tái phát [3],[70],[71],[102],[121].

Để loại bỏ sự căng ở đường khâu tái tạo thành bẹn một cách có hiệu quả, thay vì phải dùng mô tự thân, thì tốt hơn hết là sử dụng một mảnh ghép nhân tạo để đắp vào chỗ yếu của thành bẹn. Tại các nước Âu- Mỹ, phục hồi thành bẹn sử dụng mảnh ghép nhân tạo đã chiếm tới hơn 90%, với hai phương pháp mo chủ yếu đó là: phương pháp mo mở đặt mảnh ghép của Lichtenstein và các phương pháp đặt mảnh ghép bằng phẫu thuật nội soi [40],[121],[136]. Cả hai phương pháp này đều có ưu điểm không gây căng vùng mô tái tạo, nhưng phương pháp mo thoát vị bẹn nội soi có ưu điểm hơn bởi: ít đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn, ít tai biến và biến chứng, sẹo mo nhỏ, tính tham mỹ cao. Đặc biệt, phẫu thuật nội soi có thể mổ thoát vị hai bên cùng một lúc mà không cần phải tiến hành thêm đường mổ khác. Hơn nữa, nhờ việc tiếp cận thành bẹn từ phía sau nên phẫu thuật nội soi có thể tránh được những khó khăn khi phẫu tích một thoát vị tái phát sau lần mổ mở trước đó [44],[50].

Ngày nay trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn chiếm khoảng từ 15- 20%, đặc biệt vào năm 2006 tại vùng Lothian- Scotland tỷ lệ này là > 65% [28],[35],[62],[98],[136],[141]. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bắt đầu từ việc sử dụng stapler đóng kín lỗ bẹn sâu, cho đến phương pháp dùng nút chặn, rồi đặt mảnh ghép trong ổ bụng (Intraperitoneal onlay mesh- IPOM), và hiện nay còn hai phương pháp đang được ứng dụng đó là: xuyên thành bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (Trans Abdominal preperitoneal- TAPP ) và đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total extraperitoneal- TEP) [99],[102],[135]. Sự khác nhau của hai phương pháp này là cách tiếp cận khoang ngoài phúc mạc. Nếu như phương pháp TAPP phải đặt trocar xuyên vào ổ bụng, và mở phúc mạc để tiếp cận vùng bẹn ngoài phúc mạc, thì phương pháp TEP vẫn có thể tiếp cận vùng bẹn ngoài phúc mạc mà không đi vào ổ bụng. Do không phải đi vào ổ bụng, nên phương pháp TEP tránh được các tai biến tổn thương nội tạng, mạch máu, bàng quang và thoát vị qua lỗ đặt trocar. Ngày nay, trong các phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn, hầu hết các tác giả đều ưa thích phương pháp TEP bởi tính an toàn, hiệu quả và ít tai biến- biến chứng [39],[90],[93],[120],[132].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đang còn ít được ứng dụng, chưa được phổ biến rộng rãi, và đặc biệt chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ. Với mong muốn giới thiệu, làm phong phú thêm các phương pháp điều trị thoát vị bẹn, và hoàn thiện hơn chất lượng điều trị bệnh lý này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn”, nhằm hai mục tiêu:

1. Xác định chỉ định, qui trình kỹ thuật của phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn.

2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc.

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục iii

Các chữ viết tắt trong luận án v

Danh mục bảng vi

Danh mục biểu đồ viii

Danh mục hình ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1. Lịch sử điều trị ngoại khoa thoát vị bẹn 4

1.2. Giải phẫu vùng bẹn 7

1.3. Sinh lý của ống bẹn 19

1.4. Phôi thai học vùng bẹn 21

1.5. Đặc điểsm giải phẫu bệnh của thoát vị bẹn 22

1.6. Nguyên nhân gây ra thoát vị bẹn 23

1.7. Phân loại thoát vị bẹn 24

1.8. Chẩn đoán thoát vị bẹn 25

1.9. Một số phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn 27

1.10. Mảnh ghép nhân tạo (mesh) 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1. Một số đặc điểm chung của nghiên cứu 59

3.2. Kết quả liên quan tới chỉ định 63

3.3. Kết quả liên quan đến kỹ thuật 66

3.4. Kết quả phẫu thuật 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 76

4.1. Một số đặc điểm chung của nghiên cứu 76

4.2. Chỉ định phẫu thuật 82

4.3. Kỹ thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc 90

4.4. Kết quả phẫu thuật 98

KẾT LUẬN 119

KIẾN NGHỊ 121

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐĂNG IN CÓ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 122

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC