Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì.Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới, béo phì là tình trạng tích tụ mỡ quá thừa trong cơ thể tới mức ảnh hưởng có hại tới sức khỏe và cuộc sống con người [1].
Trên thế giới hiện nay có 2,1 tỷ người bị thừa cân và béo phì, chiếm trên 30% dân số. Với mức độ gia tăng như hiện tại, vào năm 2030 sẽ có khoảng 50% dân số thế giới bị thừa cân và béo phì. Tuy nhiên, tỷ lệ thừa cân và béo phì ngày càng có xu hướng trẻ hóa, hiện nay có 41 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị xếp loại béo phì và 340 triệu trẻ vị thành niên trên toàn thế giới bị béo phì [2].Tại Việt Nam, tình trạng thừa cân và bệnh béo phì cũng đang ngày một gia tăng, theo số liệu của viện dinh dưỡng tỷ lệ thừa cân béo phì ở người trưởng thành hiện nay là 6,6% [3].

Béo phì gây một gánh nặng lớn lên nền kinh tế của các quốc gia và của từng gia đình. Nghiên cứu của Tremmel trong 6 năm cho thấy chi phí hàng  năm của toàn thế giới cho việc điều trị béo phì và các hậu quả của nó lên tới 2000 tỷ đô la chiếm 2,8% GDP toàn cầu [2]. Chỉ số BMI cao hơn bình thường có liên quan đến nguyên nhân tử vong của 4 triệu người mỗi năm, trong số này có tới 40% có mối liên quan mật thiết giữa béo phì và các bệnh lý tim mạch [4]. Như vậy béo phì đã trở thành một vấn nạn và là một vấn đề cấp thiết cần giải quyết của thời đại [5].
Nhiều phương pháp đã được áp dụng trong việc điều trị bệnh béo phì. Các biện pháp thay đổi lối sống, tăng cường vận động thể lực đã được chứng minh chỉ có tác dụng với những người thừa cân và cũng chỉ đem lại hiệu quả trong thời gian ngắn. Một số thuốc điều trị nội khoa cũng không đem lại được kết quả mong muốn trong thời gian dài. Các thống kê cho thấy sau 2 năm có tới 80% và sau 5 năm gần như tất cả bệnh nhân giảm cân sau dùng thuốc trở2 lại cân nặng ban đầu [4]. Nghiên cứu của Purcell sau 2 năm ăn kiêng theo các chế độ có tới 70% các bệnh nhân tăng cân trở lại [6].
Phẫu thuật giảm béo có nhiều phương pháp như phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày, phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng, phẫu thuật nối tắt hay phẫu thuật phân lưu mật tụy [7]. Một phương pháp phẫu thuật giảm béo được coi là tốt khi có thể đạt hiệu quả giảm cân đồng thời ít can thiệp vào giải phẫu đường tiêu hóa của bệnh nhân và có ít biến chứng trong và sau mổ. Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày là phương pháp phẫu thuật ít can thiệp nhất vào hệ tiêu hóa đồng thời phẫu thuật có thể trả lại nguyên vẹn giải phẫu và sinh lý bình thường của hệ tiêu hóa bằng cách nới hoặc tháo vòng thắt dạ dày [8]. Mặt khác tỷ lệ tử vong trong mổ và sau mổ của phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày cũng thấp hơn so với các phương pháp khác [9].
Do đó từ tháng 5 năm 2007 chúng tôi quyết định chọn phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày để thực hiện trên các bệnh nhân béo phì tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả chỉ định và ứng dụng kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Định nghĩa béo phì…………………………………………………………………………. 3
1.2. Dịch tễ ………………………………………………………………………………………….. 3
1.3. Cơ chế bệnh sinh béo phì ………………………………………………………………… 4
1.3.1. Cân bằng năng lượng trong cơ thể……………………………………………… 4
1.3.2. Vai trò của hệ thần kinh trung ương …………………………………………… 5
1.3.3. Lượng thức ăn đưa vào cơ thể……………………………………………………. 6
1.3.4. Quy luật về trao đổi chất…………………………………………………………… 7
1.3.5. Các nguyên nhân gây béo phì ……………………………………………………. 8
1.4. Hậu quả của béo phì……………………………………………………………………… 10
1.4.1. Đái tháo đường………………………………………………………………………. 10
1.4.2. Ung thư…………………………………………………………………………………. 11
1.4.3. Tim mạch ……………………………………………………………………………… 11
1.4.4. Thoái hóa khớp………………………………………………………………………. 12
1.4.5. Vô sinh …………………………………………………………………………………. 12
1.4.6. Tỷ lệ tử vong …………………………………………………………………………. 12
1.4.7. Hậu quả phân biệt đối xử xã hội ………………………………………………. 13
1.5. Điều trị béo phì không phẫu thuật…………………………………………………… 13
1.5.1. Chế độ ăn………………………………………………………………………………. 13
1.5.2. Điều trị thuốc…………………………………………………………………………. 14
1.5.3. Vận động thể lực ……………………………………………………………………. 16
1.6. Các phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì …………………………………… 17
1.6.1. Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày ……………………………………………….. 18
1.6.2. Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng………………………………………… 19
1.6.3. Phẫu thuật nối tắt dạ dày…………………………………………………………. 201.6.4. Phẫu thuật phân lưu mật tụy ……………………………………………………. 21
1.6.5. Phẫu thuật đảo dòng tá tràng……………………………………………………. 22
1.6.6. Phẫu thuật nối tắt dạ dày với 1 miệng nối (mini gastric bypass)…… 23
1.6.7. Phẫu thuật khâu gấp nếp dạ dày……………………………………………….. 24
1.6.8. Phẫu thuật tạo hình dạ dày ………………………………………………………. 25
1.6.9. Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật ……………………………………………. 26
1.7. Kỹ thuật mổ nội soi đặt vòng thắt dạ dày ………………………………………… 26
1.7.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí của kíp mổ ………………………………………. 27
1.7.2. Kỹ thuật………………………………………………………………………………… 28
1.7.3. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ……………………………………………………. 30
1.7.4. Chỉnh đai sau mổ……………………………………………………………………. 31
1.7.5. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày.. 31
1.8. Các nghiên cứu về phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì …. 36
1.8.1. Các nghiên cứu về ứng dụng kỹ thuật mổ đặt vòng thắt dạ dày……. 36
1.8.2. Các nghiên cứu về kết quả điều trị phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày 38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………….. 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân………………………………………………….. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 41
2.2.1. Loại hình nghiên cứu ……………………………………………………………… 41
2.2.2. Mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………… 41
2.2.3. Phương tiện sử dụng ………………………………………………………………. 42
2.2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì.. 44
2.2.5. Các biến nghiên cứu……………………………………………………………….. 50
2.2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu………………………………………. 58
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………….. 58CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 59
3.1. Đặc điểm bệnh nhân……………………………………………………………………… 59
3.1.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………… 59
3.1.2. Giới………………………………………………………………………………………. 60
3.1.3. Địa chỉ ………………………………………………………………………………….. 60
3.1.4. Bệnh phối hợp ……………………………………………………………………….. 61
3.1.5. Cân nặng và chiều cao trung bình…………………………………………….. 61
3.1.6. Chỉ số khối cơ thể trước mổ…………………………………………………….. 61
3.2. Chỉ định và quy trình phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày ……………. 62
3.2.1. Chỉ định………………………………………………………………………………… 62
3.2.2. Kháng sinh dự phòng ……………………………………………………………… 62
3.2.3. Tư thế mổ và đặt thông dạ dày trong mổ …………………………………… 62
3.2.4. Áp lực ổ bụng………………………………………………………………………… 62
3.2.5. Vị trí và số lượng trocar………………………………………………………….. 63
3.2.6. Dụng cụ vén gan…………………………………………………………………….. 63
3.2.7. Kỹ thuật tạo đường hầm………………………………………………………….. 63
3.2.8. Cố định đai ……………………………………………………………………………. 63
3.2.9. Vị trí buồng chỉnh và cố định buồng chỉnh………………………………… 63
3.2.10. Loại đai……………………………………………………………………………….. 63
3.3. Kết quả và hiệu quả phẫu thuật………………………………………………………. 64
3.3.1. Kết quả trong mổ……………………………………………………………………. 64
3.3.2. Kết quả sớm ………………………………………………………………………….. 64
3.3.3. Tử vong ………………………………………………………………………………… 64
3.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh……………………………………………………………. 64
3.3.5. Hiệu quả giảm cân………………………………………………………………….. 65
3.3.6. Hiệu quả cải thiện các bệnh lý phối hợp sau mổ ………………………… 70
3.3.7. Biến chứng xa và tỷ lệ mổ lại ………………………………………………….. 713.3.8. Chất lượng cuộc sống – điểm Moorehead Ardelt………………………… 73
3.3.9. Hiệu quả phẫu thuật – Điểm Baros……………………………………………. 79
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 80
4.1. Đặc điểm bệnh nhân……………………………………………………………………… 80
4.1.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………… 80
4.1.2. Giới………………………………………………………………………………………. 80
4.1.3. Bệnh phối hợp ……………………………………………………………………….. 81
4.1.4. Cân nặng và chỉ số khối cơ thể ………………………………………………… 81
4.2. Quy trình phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày…………………………….. 82
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật………………………………………………………………… 82
4.2.2. Kháng sinh dự phòng ……………………………………………………………… 86
4.2.3. Đặt thông dạ dày ……………………………………………………………………. 87
4.2.4. Tư thế bệnh nhân……………………………………………………………………. 88
4.2.5. Áp lực ổ bụng………………………………………………………………………… 89
4.2.6. Số lượng và vị trí trocar ………………………………………………………….. 90
4.2.7. Dụng cụ vén gan…………………………………………………………………….. 92
4.2.8. Kỹ thuật tạo đường hầm………………………………………………………….. 95
4.2.9. Cố định đai ……………………………………………………………………………. 97
4.2.10. Vị trí buồng chỉnh ………………………………………………………………… 98
4.2.11. Cố định buồng chỉnh…………………………………………………………….. 99
4.2.12. Loại đai……………………………………………………………………………….. 99
4.3. Kết quả và hiệu quả phẫu thuật…………………………………………………….. 101
4.3.1. Kết quả trong mổ………………………………………………………………….. 101
4.3.2. Kết quả sớm ………………………………………………………………………… 104
4.3.3. Tử vong ………………………………………………………………………………. 107
4.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh………………………………………………………….. 108
4.3.5. Hiệu quả giảm cân………………………………………………………………… 1094.3.6. Hiệu quả cải thiện các bệnh lý kèm theo …………………………………. 115
4.3.7. Biến chứng xa và tỷ lệ mổ lại ………………………………………………… 119
4.3.8. Chất lượng cuộc sống – Điểm MooreHead Ardelt…………………….. 123
4.3.9. Hiệu quả phẫu thuật – Điểm Baros………………………………………….. 126
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại béo phì dựa vào BMI ……………………………………………. 3
Bảng 1.2: Tổng hợp các chất dẫn truyền làm tăng và giảm năng lượng……. 5
Bảng 2.1: Phân loại BMI………………………………………………………………….. 53
Bảng 2.2: Phân loại EWL…………………………………………………………………. 55
Bảng 3.1: Bệnh phối hợp………………………………………………………………….. 61
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI……………………………………. 61
Bảng 3.3: Chỉ định mổ dựa trên BMI và bệnh phối hợp……………………….. 62
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng…………………………. 62
Bảng 3.5: Vị trí trocar rốn ………………………………………………………………… 63
Bảng 3.6: Số lượng mũi khâu cố định đai…………………………………………… 63
Bảng 3.7: Phân bố BN theo biến chứng trong thời gian hậu phẫu………….. 64
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa EWL và tuổi ………………………………………… 68
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa EWL và giới………………………………………… 68
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa EWL và BMI……………………………………….. 69
Bảng 3.11: Tỷ lệ các bệnh phối hợp theo thời gian ……………………………….. 70
Bảng 3.12: Biến chứng xa theo thời gian……………………………………………… 71
Bảng 3.13: Điểm Moorehead Ardelt trung bình ……………………………………. 78
Bảng 3.14: Điểm Baros theo tỷ lệ phần trăm ………………………………………… 79
Bảng 3.15: Điểm Baros trung bình………………………………………………………. 79
Bảng 4.1: Tỉ lệ tử vong trước 30 ngày sau mổ…………………………………… 108
Bảng 4.2: Cân nặng trung bình trong các nghiên cứu…………………………. 109
Bảng 4.3: BMI trung bình sau mổ trong các nghiên cứu …………………….. 110
Bảng 4.4: EWL trung bình trong các nghiên cứu ………………………………. 111
Bảng 4.5: EWL trong các phương pháp phẫu thuật……………………………. 112
Bảng 4.6: Tỉ lệ điều trị khỏi tăng huyết áp trong các nghiên cứu…………. 117
Bảng 4.7: Điểm MooreHead Ardelt trung bình trong các nghiên cứu…… 125DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi…………………………………………… 59
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới…………………………………………… 60
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa chỉ………………………………………. 60
Biểu đồ 3.4: Thay đổi cân nặng (kg) theo thời gian……………………………… 65
Biểu đồ 3.5: Thay đổi BMI (kg/m2) theo thời gian………………………………. 65
Biểu đồ 3.6: Giảm cân (kg) theo thời gian ………………………………………….. 66
Biểu đồ 3.7: Thay đổi EWL (%) theo thời gian …………………………………… 66
Biểu đồ 3.8: Phân loại EWL theo thời gian ………………………………………… 67
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ mổ lại…………………………………………………………………… 72
Biểu đồ 3.10: Thay đổi trong lĩnh vực tự nhận thức ………………………………. 73
Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi trong hoạt động thể lực…………………………………. 74
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi trong hoạt động xã hội………………………………….. 75
Biểu đồ 3.13: Sự thay đổi trong công việc……………………………………………. 76
Biểu đồ 3.14: Sự thay đổi ham muốn tình dục………………………………………. 7

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Minh họa nguyên lý cân bằng năng lượng …………………………….. 4
Hình 1.2: Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày………………………………………….. 18
Hình 1.3: Kỹ thuật tạo hình dày ống đứng …………………………………………. 19
Hình 1.4: Phẫu thuật nối tắt dạ dày……………………………………………………. 20
Hình 1.5: Phẫu thuật phân lưu mật tụy ………………………………………………. 21
Hình 1.6: Phẫu thuật đảo dòng tá tràng ……………………………………………… 22
Hình 1.7: Phẫu thuật nối tắt dạ dày với 1 miệng nối ……………………………. 23
Hình 1.8: Phẫu thuật khâu gấp nếp dạ dày …………………………………………. 24
Hình 1.9: Phẫu thuật tạo hình dạ dày…………………………………………………. 25
Hình 1.10: Vị trí kíp mổ…………………………………………………………………….. 27
Hình 1.11: Tư thế bệnh nhân và vị trí trocar ………………………………………… 28
Hình 1.12: Hình ảnh Xquang của giãn dạ dày trên đai…………………………… 34
Hình 1.13: Xquang biến chứng trượt đai ……………………………………………… 35
Hình 1.14: Biến chứng rò dây dẫn ………………………………………………………. 36
Hình 2.1: Phòng mổ OR1…………………………………………………………………. 42
Hình 2.2: Ống kính………………………………………………………………………….. 42
Hình 2.3: Trocar……………………………………………………………………………… 43
Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật nội soi ………………………………………………… 43
Hình 2.5: Vòng thắt dạ dày………………………………………………………………. 44
Hình 2.6: Phẫu tích và tạo đường hầm mặt sau tâm vị…………………………. 46
Hình 2.7: Khớp đai………………………………………………………………………….. 47
Hình 2.8: Cố định đai………………………………………………………………………. 47
Hình 2.9: Kết thúc cố định đai………………………………………………………….. 48
Hình 2.10: Chỉnh đai sau mổ ……………………………………………………………… 49
Hình 4.1: Vị trí các trocar trong phẫu thuật của Fielding……………………… 91
Hình 4.2: Vị trí trocar trong phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày………………… 92Hình 4.3: Dụng cụ Nathanson…………………………………………………………… 93
Hình 4.4: Dụng cụ vén gan ………………………………………………………………. 94
Hình 4.5: Khâu và vén gan ………………………………………………………………. 94
Hình 4.6: Kỹ thuật perigastric…………………………………………………………… 96
Hình 4.7: Kỹ thuật pars flaccida ……………………………………………………….. 96
Hình 4.8: Cố định đai………………………………………………………………………. 9