Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để diều trị sỏi đường mật ngoài gan

Sỏi mật là bênh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. ở các nước Âu — Mỹ, chủ yếu là sỏi túi mật. Sỏi đường mật chính thường là hậu quả của sự di chuyển của sỏi túi mật vào đường mật chính, với tính chất là sỏi Cholesterol màu vàng, mật đô mềm, kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 5mm [22][53][87]. Trái lại ở nước ta sỏi đường mật chính thường hình thành tại chỗ, kết hợp với yếu tố nhiễm trùng với sự xuất hiện của các vi khuẩn đường ruột ở 93%-98% các trường hợp [21][24][40][44]. Thành phần hoá học của sỏi là sỏi sắc tố mật chiếm 70%-80%, sỏi có kích thước lớn, cứng [19][22][53]. Bệnh thường hay gặp và hay tái phát, gây nhiều biến chứng cấp tính thường gặp như viêm phúc mạc (VPM), áp xe đường mật, sốc nhiễm trùng đường mậtũcũng như các biến chứng muôn như: Xơ gan, ung thư đường mật, suy gan… Đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu về vấn đề này từ thời Pháp thuộc để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả. Từ những năm 1934-1935 đã có các báo cáo khoa học nghiên cứu về bệnh này, Massias viết: “Phải chú ý tìm sỏi đường mật một bệnh hay gặp ở người bản xứ, những người mà nồng độ Cholesterol trong máu thấp”. Sau đó, là những nghiên cứu cuả Huard, Autret, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Thuyên, Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách, Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân [4] [52] [61] [78] [86]ũđã đi sâu nghiên cứu về bệnh sỏi mật nhiệt đới ở Việt Nam và các giải pháp điều trị. Với những tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp, nhiều kỹ thuật đã được áp dụng để điều trị bệnh sỏi mật. Tuy nhiên đến nay phẫu thuật vẫn chiếm vai trò quan trọng. Năm 1890, L. Courvoisier thực hiện lần đầu phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi. Từ đó, phẫu thuật kinh điển (PTKĐ) vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị bệnh sỏi mật ở Việt Nam [25][49][53].

Khoảng 3 thập kỷ trở lại đây nhờ sự phát triển mang tính đột phá của khoa học và công nghệ, đặc biệt là sự ra đời của các máy nội soi ống mềm thế hê mới với hê thống camera có đô phân giải cao cho hình ảnh rõ nét. Sự ra đời của các phương tiên chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp, chụp công hưởng từ hạt nhânũ có đô nhạy và đô đặc hiêu rất cao 95%-98% [36][37][41][91][107]. Điều đó, đã mở ra môt xu hướng điều trị ít xâm hại hoặc xâm hại tối thiểu (Mininvasive, Agression minimale) đối với bênh sỏi mật như: Nôi soi mật-tuỵ ngược dòng, cắt cơ vòng Oddi (C.P.R.E — SE). Nôi soi tán sỏi qua da xuyên gan, nôi soi tán sỏi qua đường hầm Kehr, nôi soi tán sỏi qua đầu ruôt dưới da ở bênh nhân nối mật ruộtũ

Phẫu thuật nôi soi (PTNS) ra đời là môt cuôc cách mạng mới trong ngoại khoa [18], nó có xu hướng thay thế dần con dao mổ kinh điển. Tuy nhiên, nguyên tắc của phẫu thuật không thay đổi. PTNS đã và đang được áp dụng trên nhiều lĩnh vực: Sản phụ khoa, ngoại khoa ổ bụng, tiết niêu, lổng ngực, xương khớpũ Năm 1991 tại Brisbane Australia, lần đầu tiên trên thế giới PTNS được áp dụng vào điều trị sỏi đường mật chính cho kết quả tốt [6] [16]. ở nước ngoài, cho đến nay đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu về vấn đề sỏi đường mật chính được phát hiên trước khi mổ, hoặc được phát hiên trong khi mổ cắt túi mật nôi soi. Chiến lược xử trí cũng như kĩ thuật áp dụng lấy sỏi có tỷ lê biến chứng từ 2% – 15 % [2*][6][80][81] [98]. ở Viêt Nam PTNS ổ bụng được thực hiên từ năm 1992 tại bênh viên Chợ Rẫy — Thũnh phố Hổ Chí Minh và năm 1993 tại bênh viên Viêt Đức – Hà Nôi.

Tại bênh viên Đại học Y Dược Thành phố Hổ Chí Minh, Nguyễn Hoàng Bắc [5][6] đã nghiên cứu áp dụng PTNS để điều trị sỏi đường mật chính bao gổm cả sỏi trong gan. ở Huế, Phan Hải Thanh và Lê Lôc [59] đã công bố 61 bênh nhân có sỏi ống mật chủ được điều trị bằng PTNS có kết quả tốt 80,3%.

Hiên nay, ở nước ta PTNS đã phát triển ở nhiều tỉnh thành trong cả nước. Các trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà nôi, Tp. Hổ Chí Minh, Huế đã và   đang phát triển phẫu thuật nôi soi nâng cao và đào tạo PTNS cho các bênh viên tỉnh, thành phố.

Với tính chất khác biệt về bênh lí của sỏi mật nhiệt đái ở nước ta so với các nước Âu – Mỹ, có thể áp dụng PTNS để điều trị sỏi đường mật chính ở nước ta hay không? Phạm vi áp dụng đến đâu? Cũng như những lợi ích của PTNS đối với môt loại bệnh lí hay gặp như bệnh sỏi mật? Do đó, tác giả tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để diều trị sỏi đường mật ngoài gan” nhằm các mục tiêu sau.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1. Nghiên cứu chỉ định và xây dựng qui trình kỹ thuật của phẫu thuật nôi soi trong điều trị sỏi đường mật ngoài gan.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nôi soi trong điều trị sỏi đường mật ngoài gan.

MỤC LỤC

Trang

Cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt vi

Danh mục bảng vii

Danh mục biểu đổ ix

Danh mục hình ảnh x

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 4

1.1. Giải phẫu đường mật ngoài gan 4

1.1.1. Ống mật chủ 4

1.1.2. Túi mật 5

1.1.3. Đông mạch 6

1.1.4. Tĩnh mạch cửa 9

1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sỏi OMC 10

1.2.1. Siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật 10

1.2.2. Chụp đường mật qua nôi soi đường mật ngược dòng 12

1.2.3. Các phương pháp khác chụp X quang đường mật 14

1.2.4. Siêu âm và nôi soi đường mật trong phẫu thuật kinh điển 15

1.2.5. Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi mật 16

1.2.6. Chụp công hưởng từ đường mật 17

1.3. Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ 19

1.3.1. Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr 19

1.3.2. Phẫu thuật nôi soi sỏi đường mật chính 25

1.3.3. Lấy sỏi đường mật qua nôi soi đường mật ngược dòng 29

1.3.4. Lấy sỏi đường mật qua da 32

1.3.5. Lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr 34

1.3.6. Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hoá trong

bênh lý sỏi đường mật 35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 40

2.3. Phương pháp nghiên cứu 40

2.4. Thiết kế nghiên cứu 41

2.4.1. Nghiên cứu trước mổ 41

2.4.2. Nghiên cứu trong mổ 42

2.4.3. Nghiên cứu sau mổ 46

2.5. Vật liệu nghiên cứu 48

2.5.1. Dụng cụ lấy sỏi trong phẫu thuật kinh điển 48

2.5.2. Hê thống trang thiết bị và dụng cụ PTNS sỏi đường mật chính.. 49

2.6. Phương pháp đánh giá kết quả 51

2.6.1. Xử lý số liêu 51

2.6.2. Phân loại, đánh giá kết quả 51

2.7. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 52

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 53

3.1. Đặc điểm bệnh nhân 53

3.1.1. Phân bố bênh nhân theo năm nghiên cứu 53

3.1.2. Đặc điểm về giới 54

3.1.3. Tuổi bênh nhân 54

3.1.4. Đặc điểm nghề nghiệp 55

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ. 56

3.2.1. Tiền sử 56

3.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng 57

3.2.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng 57

3.2.4. Chẩn đoán trước mổ 59

3.3. Phương pháp phẫu thuật 60

3.3.1. Hoàn cảnh mổ 60

3.3.2. Nguyên nhân chuyển mổ mở 61

3.3.3. Tư thế bênh nhân và phương pháp bơm hơi trong mổ 62

3.3.4. Số Trocart 63

3.3.5. Thăm dò ổ bụng trong mổ 64

3.3.6. Chụp đường mật, nôi soi đường mật trong mổ 69

3.3.7. Kỹ thuật mở ống mật chủ và phương pháp lấy sỏi 69

3.3.8. Thủ thuật thực hiên trong mổ 70

3.3.9. Dân lưu đường mật 71

3.3.10. Kỹ thuật đặt dân lưu đường mật 72

3.3.11. Thời gian phẫu thuật 72

3.4. Kết quả siêu âm và chụp đường mật sau mổ 75

3.5. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. 76

3.5.1. Tai biến trong mổ 76

3.5.2. Biến chứng sau mổ 77

3.5.3. Tình trạng đau sau mổ và thời gian phục hổi lưu thông ruôt 78

3.6. Sô’ ngày điều trị 80

3.7. Đánh giá kết quả gần 81

3.8. Theo dõi kết quả xa 82

Chương 4. BÀN LUẬN 84

4.1. Chỉ định của PTNS trong điều trị sỏi đường mật ngoài gan 84

4.1.1. Đặc điểm sỏi mật ở Việt Nam 84

4.1.2. Chỉ định 88

4.2. Kỹ thuật 93

4.2.1. Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên 93

4.2.2. Vị trí đặt Trocart 94

4.2.3. Bơm hơi ổ bụng 95

4.2.4. Thăm dò ổ bụng 95

4.2.5. Chụp mật trong mổ 96

4.2.6. Nôi soi đường mật trong mổ 98

4.2.7. Lấy sỏi 101

4.2.8. Dẫn lưu và khâu kín đường mật 107

4.2.9. Biến chứng phẫu thuật nôi soi 110

4.3. Nguyên nhân chuyển mổ mở 113

4.4. Vấn đề’ sỏi sót và sỏi tái phát 114

4.5. ưu điểm của phẫu thuật nội soi 117

4.5.1. Tình trạng đau sau mổ 117

4.5.2. Các rối loạn cơ năng sau mổ 119

4.5.3. Thời gian phục hổi lưu thông ruôt 119

4.5.4. Vận đông sau mổ 120

4.5.5. Sử dụng thuốc giảm đau 120

4.5.6. Thời gian nằm viên 120

4.6. Xây dựng quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nội soi

trong điều trị sỏi mật ngoài gan 121

4.6.1. Chuẩn trị 121

4.6.2. Dụng cụ 122

4.6.3. Kỹ thuật 122

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ ĐĂNG IN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIÊU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Mẫu bệnh án Danh sách bệnh nhân