Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận.Chấn thương thận (CTT) là bệnh lý thường gặp nhất trong chấn thương các cơ quan tiết niệu và chiếm 8% – 10% chấn thương vùng bụng và chiếm khoảng 1% – 5% trong tất cả các chấn thương [1], [2], [3], [4]. 80% – 90% chấn thương thận là do va chạm trực tiếp [5]. Những năm gần đây, tỷ lệ chấnthương thận tại Việt Nam có xu hướng ngày càng gia tăng về số lượng vàmức độ nặng liên quan đến sự phát triển kinh tế và giao thông đô thị [6].

Chẩn đoán chấn thương thận dựa vào biểu hiện lâm sàng nhưng cácphương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lại đóng vai trò quan trọng không những chẩn đoán xác định mà còn đưa ra phân độ chấn thương thận nhanh chóng, chính xác. Tiến bộ trong chẩn đoán hìnhảnh và sử dụng phân độ CTT theo Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ – AAST (American Association for the Surgery of Trauma) đã giúp xác định rõ, chínhxác và dễ dàng hơn diễn biến, tiến triển của chấn thương thận để có được thái độ xử trí phù hợp.
Tổn thương thận chấn thương bao gồm tổn thương mạch máu, nhu môthận và đường bài xuất. Cả ba loại tổn thương trên đều ảnh hưởng đến chức năng thận. Trong đó, chấn thương thận có tổn thương đường bài xuất là tổn thương nặng bao gồm đường vỡ nhu mô vào đài bể thận và vỡ bể thận – niệu quản (BT – NQ) hoàn toàn hay không hoàn toàn được đánh giá là độ IV theo phân loại sửa đổi RISC (Renal Injury Staging Classification) năm 2011 của AAST.
Điều trị chấn thương thận trong và ngoài nước đã trải qua nhiều giai đoạn với các phương thức thực hiện khác nhau. Trước năm 2000, điều trịchấn thương thận chủ yếu bằng phẫu thuật (PT) mở truyền thống tuy có thể cứu sống tính mạng bệnh nhân (BN) vỡ thận nặng nhưng là một phương pháp can thiệp phức tạp, nhiều biến chứng, di chứng và có thể làm nặng thêm tình2 trạng bệnh nhân. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị chấn thương thận với xu hướng thống nhất là cố gắng bảo tồn tối đa hình thái và chức năng thậnbị chấn thương như điều trị nội khoa bảo tồn theo dõi, phẫu thuật bảo tồn thận, nút mạch chọn lọc, dẫn lưu khối tụ dịch quanh thận qua da hay qua nội soi niệu quản ngược dòng… Thời gian gần đây, việc áp dụng các phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi (PTNS) và can thiệp nội mạch đang được áp dụng tại các trung tâm ngoại khoa lớn trên thế giới đã làm giảm chỉ định phẫu thuật mở và tăng khả năng bảo tồn thận chấn thương.
Theo các nghiên cứu thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy trước năm 2000 thì phẫu thuật mở chiếm 42,2% trong đó tỷ lệ bảo tồn thận chỉ đạt 45,97% [7]. Giai đoạn 2000 – 2007, cùng với việc ứng dụng rộng rãi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán chính xác mức độ CTT thì phẫu thuật mở tuy vẫn chiếm 43,28% nhưng tỷ lệ bảo tồn thận bằng phẫu thuật đã đạt tới 83,6% [8] và đến giai đoạn 2008 – 2010 thì xu hướng điều trị nội khoa bảo tồn thận chấn thương chiếm ưu thế chiếm 74,6% với tỷ lệ thành công đạt tới 95,6% [9]. Điều trị bảo tồn theo dõi đạt tỷ lệ thành công cao với chấn thương thận độ I – III, nhưng quan điểm lựa chọn phương pháp điều trị tốt và tối ưu nhất cho chấn thương thận nặng độ IV, V vẫn còn đang gây tranh cãi [3].
Xu hướng mở rộng chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn với chấn thương thận nặng độ IV, V [9], [10] đã làm gia tăng các biến chứng tiết niệu. Trong đó, hai biến chứng sớm thường gặp nhất là chảy máu và rò nước tiểu kéo dài trước đây thường được chỉ định phẫu thuật mở sau khi điều trị bảo tồn theo dõi với tỷ lệ cắt thận cao [4], [11]. Hiện nay, ứng dụng rộng rãi các phương pháp điều trị ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi và can thiệp mạch có thể điều trị được những biến chứng này với tỷ lệ bảo tồn thận cao hơn và giảm được chỉ định phẫu thuật mở [12].3
Từ những năm 2000, thành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNSÔB) trong chẩn đoán, điều trị chấn thương tạng đặc gan và lách là cơ sở cho việc áp dụng kỹ thuật này để điều trị bảo tồn chấn thương thận kín. Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận được thực hiện đầu tiên trên thế giới bởi Graham vào năm 1998 [13]. Tuy nhiên, cho tới nay mới có một số báo cáo thực hiện lấy máu tụ dưới bao và cắt bao xơ quanh thận qua phẫu thuật nội soi để điều trị các biến chứng muộn sau chấn thương thận còn ứng dụng can thiệp sớm trong cấp cứu chưa có nghiên cứu nào thực hiện cả ở trong và ngoài nước [14], [15], [16]. Phương pháp điều trị này chưa được áp dụng rộng rãi một phần vì chưa có chỉ định và quy trình thống nhất. Trên thực tế, đây là can thiệp gặp nhiều khó khăn khi thực hiện qua PTNSÔB trong xử trí các tổn thương thận do chấn thương.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là nơi đầu tiên trong nước áp dụng phẫuthuật nội soi điều trị chấn thương thận kín từ năm 2006 và cho đến nay đã đạt được nhiều kết quả thực tiễn rất đáng khích lệ. Tỷ lệ bệnh nhân được pẫu thuật nội soi bảo tồn thận chiếm 6,9% tổng số bệnh nhân điều trị và đạt tới 32,3% bệnh nhân chỉ định phẫu thuật. Đây là can thiệp an toàn và hiệu quả, ít sang chấn, giúp cho bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sức khoẻ [12]. Tuy nhiên, đây là một phương pháp điều trị chấn thương thận mới được áp dụng tại Việt Nam nên việc thực hiện cần theo một quy trình chuẩn, hoàn thiện về chẩn đoán, chỉ định, kỹ thuật xử trí tổn thương, theo dõi bệnh nhân, phát hiện xử trí các tai biến, biến chứng trong và sau can thiệp phẫu thuật nội soi để đạt mục đích nâng cao hiệu quả điều trị bảo tồn được thận chấn thương. Trên cơ sở thực tiễn trên, nhằm góp phần xây dựng chỉ định và có thể ứng dụng rộng rãi phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương thận, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận” với hai mục tiêu sau:
1. Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………. 4
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN…………………………………………………….. 4
1.1.1. Hình thể ngoài và các liên quan ……………………………………………….. 4
1.1.2. Hình thể trong ……………………………………………………………………….. 5
1.1.3. Mạc thận ………………………………………………………………………………. 6
1.1.4. Hệ thống mạch máu thận…………………………………………………………. 8
1.1.5. Hệ thống đài bể thận …………………………………………………………….. 11
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN………………………………………. 12
1.2.1. Lâm sàng ……………………………………………………………………………. 12
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………………. 15
1.2.3. Chẩn đoán phân độ thận chấn thương………………………………………. 27
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN…………… 31
1.3.1. Điều trị nội khoa bảo tồn……………………………………………………….. 31
1.3.2. Phẫu thuật mở……………………………………………………………………… 36
1.3.3. Điều trị can thiệp ít xâm lấn …………………………………………………… 39
1.3.4. Điều trị chấn thương thận bằng phẫu thuật nội soi …………………….. 44
1.3.5. Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương thận trong và
ngoài nước………………………………………………………………………….. 46Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 51
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 51
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………… 51
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 51
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………. 52
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………. 52
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………. 53
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. ……………………………………………… 53
2.2.4. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………….. 59
2.2.5. Định nghĩa các khái niệm………………………………………………………. 65
2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU……………………………………………….. 66
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU …………………………………………………………. 66
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………. 67
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………… 68
3.1. KẾT QUẢ CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU …………………………. 68
3.1.1. Phân bố tuổi ………………………………………………………………………… 68
3.1.2. Đặc điểm giới tính………………………………………………………………… 69
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương……………………………………………………… 69
3.2. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN………………………………………. 70
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng……………………………………………………………….. 70
3.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng………………………………………………………… 71
3.3. CHỈ ĐỊNH ỨNG DỤNG PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN.. 78
3.4. DIỄN BIẾN TRONG PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN ……. 86
3.5. KẾT QUẢ SỚM SAU PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN…… 88
3.6. KẾT QUẢ THEO DÕI XA SAU PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN.92
Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 95
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU. 96
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu…………………………………….. 96
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 97
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 9

4.2. ỨNG DỤNG PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN……………… 102
4.2.1. Chỉ định ứng dụng PTNS trong điều trị chấn thương thận…………. 102
4.2.2. Khả năng thực hiện và kết quả ứng dụng PTNS điều trị CTT. …… 108
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PTNS ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CTT…………….. 132
4.3.1. Kết quả sớm ứng dụng PTNS điều trị chấn thương thận……………. 132
4.3.2. Biến chứng sớm sau PTNS điều trị chấn thương thận ………………. 134
4.3.3. Điều trị biến chứng sau PTNS chấn thương thận……………………… 136
4.3.4. Kết quả theo dõi xa và biến chứng muộn sau PTNS điều trị CTT . 138
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 141
ĐỀ XUẤT ……………………………………………………………………………………. 143
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC