Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay.Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) đƣợc Sir James Paget mô tả đầu tiên từ năm 1854, là tình trạng bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên hay gặp nhất [1], hội chứng này xảy ra khi thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Hậu quả của việc chèn ép là gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm giác khó chịu cho ngƣời bệnh, mất ngủ, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng vận động bàn tay, nhất là động tác đối chiếu của ngón cái.
Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngày càng tăng lên do nhu cầu công việc có sử dụng nhiều cổ tay, các động tác tỉ mỉ, lặp đi lặp lại, kết hợp với sự hiểu biết của thầy thuốc và bệnh nhân đƣợc nâng cao, sự ra đời của các phƣơng pháp hiện đại nhƣ điện sinh lý thần kinh, siêu âm giúp cho việc phát hiện bệnh đƣợc sớm hơn [2],[3].

Ở nƣớc ta chƣa có thông kê chính thức nào về HCOCT. Những thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 ngƣời, ở nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể tăng lên gấp nhiều lần [2].
Hội chứng này hay gặp ở phụ nữ trung niên. Hầu hết các bệnh nhân mắc HC OCT là vô căn (chiếm 70%), số còn lại có thể do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh. Các nguyên nhân này làm gia tăng áp lực trong OCT, gây chèn ép thần kinh giữa [1],[4].
Khi bệnh nhân đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngƣợc lại nếu để muộn thì sẽ gây ra những tổn thƣơng và di chứng kéo dài làm ảnh hƣởng lớn đến sinh hoạt và công việc. Theo thống kê ở Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 ca phẫu thuật điều trị HCOCT, ngƣời lao động phải nghỉ việc để điều trị và phẫu thuật, ảnh hƣởng đến đời sống kinh tế, kèm theo đó là một khoản chi phí tƣơng đối lớn cho việc điều trị [5].
Điều trị nội khoa đƣợc chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớm của bệnh, bệnh nhân đƣợc uống thuốc chống viêm hoặc tiêm2 corticoid tại ống cổ tay kết hợp sử dụng nẹp cổ tay làm giảm triệu chứng
nhanh, tuy nhiên tỷ lệ triệu chứng tái phát sớm khá cao [6],[7].
Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (DCNCT), giải phóng OCT là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn trung bình trở lên, điều trị nội khoa thất bại [7], phẫu thuật này đƣợc thực hiện đầu tiên bởi Sir James Learmonth từ năm 1929 (báo cáo năm 1933) [8],[9]. Các phƣơng pháp mổ mở truyền thống, mổ mở ít xâm lấn đƣợc áp dụng từ lâu.
Trên thế giới phẫu thuật nội soi đƣợc nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng trên lâm sàng bởi Chow J C, Okutsu (1987), sau đó đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi OCT, các báo cáo này cho kết quả khả quan: Chow.J.C (1989, 1990) [10],[11],[12]; Okutsu (1989, 1996) [13],[14]; Agee .J.M, Tortosa R.D, Palmer C.A (1990, 1992) [15],[16], Lewieky (1994) [17]… Qua các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ƣu điểm: sẹo mổ nhỏ trên cổ tay thẩm mỹ, ít đau, thời gian hồi phục nhanh hơn, có thể triển khai rộng rãi ở các cơ sở y tế. Tuy nhiên cũng nhƣ các phƣơng pháp khác, phẫu thuật nội soi cũng có thể gặp những biến chứng: tổn thƣơng mạch máu, thần  hết DCNCT… Ở Việt Nam phẫu thuật này mới đƣợc áp dụng, kết quả bƣớc đầu khả quan, tuy nhiên để phẫu thuật đƣợc an toàn và có hiệu quả điều trị cao cần có một nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng OCT trên xác ứng dụng trong phẫu thuật nội soi và đánh giá kết quả điều trị của phƣơng pháp này, cũng nhƣ đƣa ra chỉ định điều trị hợp lý. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu:
1. Xác định các chỉ số giải phẫu ứng dụng của ống cổ tay trên xác người Việt trưởng thành
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………….. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu ống cổ tay và liên quan……………………………………. 3
1.1.1. Hình thể ống cổ tay………………………………………………………………… 3
1.1.2. Cấu tạo xƣơng vùng cổ tay ……………………………………………………… 5
1.1.3. Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) ………………………………………….. 6
1.1.4. Các thành phần trong OCT ……………………………………………………… 7
1.1.5. Các thành phần liên quan vùng ống cổ tay………………………………. 10
1.2. Đặc điểm bệnh lý học HCOCT……………………………………………………. 12
1.2.1. Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh HCOCT…………………………… 12
1.2.2. Nguyên nhân ……………………………………………………………………….. 14
1.3. Triệu chứng và chẩn đoán HCOCT ……………………………………………… 16
1.3.1. Triệu trứng lâm sàng…………………………………………………………….. 16
1.3.2. Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay ……………………………….. 19
1.3.3. Chẩn đoán HCOCT………………………………………………………………. 22
1.4. Điều trị …………………………………………………………………………………….. 23
1.4.1. Điều trị nội khoa ………………………………………………………………….. 23
1.4.2. Điều trị ngoại khoa ………………………………………………………………. 24
1.5. Tình hình nghiên cứu …………………………………………………………………. 33
1.5.1. Trên thế giới………………………………………………………………………… 33
1.5.2. Tại Việt Nam……………………………………………………………………….. 38
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 40
2.1. Nhóm đối tƣợng nghiên cứu trên xác tƣơi…………………………………….. 40
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………… 40
2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………………………. 412.2. Nhóm nghiên cứu trên lâm sàng ………………………………………………….. 49
2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………… 49
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………………………. 50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 68
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu ống cổ tay………………………………………. 68
3.1.1. Thông tin chung …………………………………………………………………… 68
3.1.2. Các thông số nghiên cứu……………………………………………………….. 68
3.2. Đánh giá kết quả điều trị HCOCT bằng phẫu thuật nội soi……………… 72
3.2.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………… 72
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 74
3.2.3. Đặc điểm Cận lâm sàng ………………………………………………………… 82
3.2.4. Kết quả điều trị ……………………………………………………………………. 90
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 99
4.1. Nghiên cứu giải phẫu vùng OCT trên xác, ứng dụng trong phẫu thuật
nội soi điều trị HCOCT………………………………………………………………. 99
4.1.1. Liên quan với bờ dƣới DCNCT và cung mạch gan tay nông……. 100
4.1.2. Liên quan với Kaplan‟s line…………………………………………………. 102
4.1.3. Khoảng cách với bó mạch thần kinh trụ………………………………… 104
4.1.4. Kích thƣớc của DCNCT ……………………………………………………… 104
4.2. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………………. 105
4.2.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 105
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………… 113
4.2.3. Chẩn đoán và chỉ định điều trị HCOCT ………………………………… 117
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị HCOCT……………………. 118
4.3.1. Kết quả cải thiện triệu chứng cơ năng …………………………………… 118
4.3.2. Cải thiện các triệu chứng lâm sàng……………………………………….. 120
4.3.3. Thay đổi kết quả điều trị theo thang điểm BQ ……………………….. 1214.3.4. Tỉ lệ cải thiện teo cơ……………………………………………………………. 122
4.3.5. Cải thiện trên điện sinh lý thần kinh……………………………………… 124
4.3.6. Biến chứng………………………………………………………………………… 125
4.3.7. Tập phục hồi chức năng sau mổ …………………………………………… 127
4.3.8. Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị HCOCT ……………….. 128
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 130
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 132
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Kích thƣớc dây chằng ngang cổ tay ……………………………………………..68
Bảng 3.2. Khoảng cách của bó mạch thần kinh trụ với đƣờng kẻ dọc…………….69
Bảng 3.3. Liên quan nếp lằn cổ tay, Kaplans line, bờ dƣới DCNCT và
cung mạch gan tay nông………………………………………………………………69
Bảng 3.4. Liên quan nếp lằn xa cổ tay, bờ dƣới DCNCT và cung mạch gan
tay nông; chiều dài DCNCT theo giới tính……………………………………70
Bảng 3.5. Liên quan nếp lằn xa cổ tay, bờ dƣới DCNCT và cung mạch gan
tay nông; chiều dài DCNCT theo bên tay……………………………………..71
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới……………………………………72
Bảng 3.7. Tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân và bàn tay phẫu thuật…………………….76
Bảng 3.8. Điểm Boston questionnaire trƣớc PT……………………………………………77
Bảng 3.9. Điểm Boston questionaire theo phân nhóm tuổi ……………………………78
Bảng 3.10. Điểm Boston questionaire theo thời gian bị bệnh…………………………..79
Bảng 3.11. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với thời gian bị bệnh…………….80
Bảng 3.12: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với nhóm tuổi………………………81
Bảng 3.13. Điện sinh lý thần kinh trƣớc phẫu thuật ………………………………………..82
Bảng 3.14. Liên quan điện sinh lý thần kinh giữa với thời gian mắc bệnh………..83
Bảng 3.15. Liên quan điện sinh lý thần kinh giữa theo nhóm tuổi……………………83
Bảng 3.16. Hiệu thời gian tiềm vận động TK giữa và TK trụ liên quan với
triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………………85
Bảng 3.17. Hiệu tiềm cảm giác TK giữa và TK trụ liên quan với từng nhóm
triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………………86
Bảng 3.18. Diện tích thần kinh giữa trên siêu âm trƣớc phẫu thuật…………………..87
Bảng 3.19. Trung bình diện tích TK giữa theo thời gian mắc bệnh ………………….87
Bảng 3.20. Trung bình diện tích TK giữa theo nhóm tuổi ………………………………88
Bảng 3.21. Liên quan triệu chứng lâm sàng và diện tích thần kinh giữa trên
siêu âm ………………………………………………………………………………………89Bảng 3.22. Diện tích trung bình TK giữa trong các nhóm mức độ tổn
thƣơng điện cơ ……………………………………………………………………………90
Bảng 3.23. Thay đổi triệu chứng tê bì …………………………………………………………..90
Bảng 3.24. Thay đổi thang điểm Boston questionaire sau phẫu thuật ………………92
Bảng 3.25. Sự giảm điểm BQ sau 6 tháng PT theo mức độ tổn thƣơng của
điện cơ trƣớc PT …………………………………………………………………………93
Bảng 3.26. Sự giảm điểm Boston questionare sau 6 tháng PT theo mức độ
tổn thƣơng của siêu âm trƣớc PT …………………………………………………93
Bảng 3.27. Tỷ lệ dƣơng tính của các nghiệm pháp lâm sàng sau PT………………..94
Bảng 3.28. Tỷ lệ teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật …………………………………………….95
Bảng 3.29. Tỷ lệ teo cơ sau phẫu thuật theo phân nhóm thời gian bị bệnh ……….95
Bảng 3.30. Tỷ lệ teo cơ trƣớc và sau phẫu thuật (PT) ≥ 6 tháng theo tổn
thƣơng của điện cơ………………………………………………………………………96
Bảng 3.31. Sự thay đổi của thời gian tiềm vận động và cảm giác sau PT …………96
Bảng 3.32. Sự thay đổi của hiệu thời gian tiềm vận động và cảm giác sau PT….97
Bảng 3.33. Sự thay đổi phân độ điện cơ giữa trƣớc phẫu thuật và sau phẫu
thuật ≥ 6 tháng ……………………………………………………………………………97
Bảng 3.34. Biến chứng sau phẫu thuật ………………………………………………………….

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới tính ……………………………………………………………….. 73
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ nghề nghiệp………………………………………………………….. 73
Biểu đồ 3.3. Tiền sử bệnh lý nội khoa ……………………………………………….. 74
Biểu đồ 3.4. Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay………………………………. 74
Biểu đồ 3.5. Nguyên nhân HCOCT …………………………………………………… 75
Biểu đồ 3.6. Thời gian mắc bệnh ………………………………………………………. 76
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ % các triệu chứng cơ năng …………………………………….. 77
Biểu đồ 3.8. Phân loại theo mức độ của điểm Boston Questionaire ………. 78
Biểu đồ 3.9. Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật……………………………. 79
Biểu đồ 3.10. Phân loại theo mức độ tổn thƣơng của điện sinh lý thần kinh…. 84
Biểu đồ 3.11. Phân loại mức độ tổn thƣơng TK giữa trên siêu âm ………….. 88
Biểu đồ 3.12. Cải thiện rối loạn giấc ngủ …………………………………………….. 91
Biểu đồ 3.13. Cải thiện triệu chứng đau ………………………………………………. 9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thiết đồ cắt qua phía gần của ống cổ tay ……………………………………….4
Hình 1.2: Thiết đồ cắt qua phía xa ống cổ tay ……………………………………………….4
Hình 1.3: Cấu tạo xƣơng vùng cổ tay …………………………………………………………..5
Hình 1.4: Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) ……………………………………………….6
Hình 1.5: Hệ thống mạch máu của DCNCT …………………………………………………7
Hình 1.6: Các gân đi trong ống cổ tay …………………………………………………………..8
Hình 1.7: Thần kinh giữa và vùng chi phối cảm giác da ở bàn tay ………………….9
Hình 1.8: Bó mạch thần kinh trụ đoạn cổ tay ………………………………………………10
Hình 1.9: Mạch máu liên quan vùng OCT ………………………………………………….11
Hình 1.10: Hệ thống hoạt dịch gân gấp …………………………………………………………12
Hình 1.11: Hình ảnh siêu âm ngang qua bờ gần OCT ……………………………………21
Hình 1.12: Hình ảnh trên chuỗi xung T1W……………………………………………………21
Hình 1.13: Mổ mở kinh điển ………………………………………………………………………..26
Hình 1.14: Đƣờng mổ, cắt DCNCT ngầm dƣới da ………………………………………..27
Hình 1.15: Kỹ thuật mổ ít xâm lấn với Indiana tome, đƣờng mổ gan tay ………27
Hình 1.16: Đƣa camera quan sát và cắt DCNCT …………………………………………..29
Hình 1.17: Đƣờng rạch da ……………………………………………………………………………29
Hình 1.18: Đƣa dao và camera quan sát DCNCT ………………………………………….30
Hình 1.19: Nội soi 1 ngõ vào gan tay ……………………………………………………………30
Hình 1.20: Các tổn thƣơng có thể gặp phải khi phẫu thuật nội soi ………………….33
Hình 2.1: Minh họa vùng ống cổ tay và liên quan ……………………………………….42
Hình 2.2: Đƣờng rạch da…………………………………………………………………………….42
Hình 2.3: Rạch da và phẫu tích các vạt da……………………………………………………43
Hình 2.4 : Từ bờ dƣới DCNCT đến nếp lằn cổ tay(vết mổ)……………………………43
Hình 2.5: Đo khoảng cách giữa từ bờ dƣới DCNCT tới Kaplan‟s line…………..44
Hình 2.6: Đo khoảng cách từ bờ dƣới DCNCT đến cung mạch gan tay
nông …………………………………………………………………………………………..4