Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải
Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải.Ung thư đại tráng (UTĐT) là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp . Theo Globocan 2012, tính trên toàn thế giới có khoảng 1.360.000 trường hợp mới mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT ), c hiếm khoảng 10% tổng số các bệnh l ung thư v ước t nh ó 694 000 người tử vong do UT TT, hiếm 8,5% tất cả nguyên nhân chết do ung thư Xuất độ UT TT thay đổi tùy theo vùng địa l , UT TT có xuất độ cao nhất ở Úc/Tân Tây Lan và thấp nhất ở Tây Phi [1]. Ở Hoa Kỳ, năm 2013 ước tính có 136.830 bệnh nhân UTĐTT và 50.310 bệnh nhân chết do căn bệnh này, đây là bệnh lý mắc hàng thứ ba và gây chết thứ 2 trong các bệnh ung thư ở Hoa Kỳ [2]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại các vùng năm 2010, UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với xuất độ chuẩn theo tuổi đối với nam và nữ là 19,0 và 14,7/100.000 dân [3]
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải Trong UT T, ung thư đại tràng phải chiếm khoảng 25%. iều trị UT T phải hiện nay phẫu thuật vẫn l phương ph p điều trị h nh để lấy bỏ u nguyên phát và vét hạch vùng. Phẫu thuật trong ung thư nói chung và UTĐ T nói riêng, không chỉ là lấy hết tổ chứ ung thư kể cả u nguyên phát và hạch vùng m điều quan trọng l giúp đ nh gi giai đoạn sau mổ pT, pN để có quyết định điều trị bổ trợ hợp lý. Trong suốt thời gian dài, mổ mở vẫn là kinh điển trong điều trị ngoại khoa UTĐT phải. Năm 1991, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng phải lần đầu tiên được Jacobs thực hiện thành công tại Florida – Hoa Kỳ [4]. Tuy nhiên sự áp dụng ban đầu dấy lên sự tranh luận về tỷ lệ tái phát tại lỗ trocar, khả năng phẫu thuật triệt để ung thư của PTNS. Gần đây, PTNS đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trị UTĐT phải và từng ước khẳng định đượ t nh ưu việt của nó: tính thẩm mỹ cao hơn, giảm đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn th i gian nằm viện. Tuy nhiên, câu hỏi về mặt ung thu học vẫn đuợc đặt ra l à: PTNS c ó đảm bảo nạo vét hạc h đầy đủ không so với kỹ thuật mổ mở quy uớc? [5]. Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thu (UICC – Union for International Cancer Control) và Hiệp hội Ung thu Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cancer), số luợng hạch nạo vét đuợc phải đạt tối thiểu 12 hạch mới đủ để đánh gi á giai đoạn di c ăn hạch trong UTĐT [6].
Trên thế giới, PTNS điều trị UT T phải đã đuợc chấp nhận kể từ khi một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với số luợng lớn bệnh nhân đuợc báo cáo là an toàn về mặt ung thu học [7],[8],[9]. Gần đây, thử nghiệm lâm s àng CLASSICC đã xác nhận sự an toàn về mặt ung thu học của PTNS đại tràng [10] . Tuơng tự, thử nghiệm lâm s àng COST đã kết luận PTNS đuợc chấp nhận nhu là một chọn lựa để điều trị UTĐT [7].
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải Ở Việt nam, PTNS đã đuợc áp dụng trong điều trị UTĐT từ năm 2002-2003 tại các Bệnh viện truờng đại học và trung tâm PTNS [11],[12],[13]. Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào việc đ nh gi t nh khả thi và hoàn thiện kỹ thuật của PTNS cắt đại tràng. Các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thu iểu mô tuyến đại tràng phải đuợc chọn lựa để PTNS cũng nhu kết quả PTNS điều trị cho nhóm bệnh nhân này vẫn còn ít.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được phẫu thuật nội soi tại một số bệnh viện lớn của Việt Nam giai đoạn tháng 3/2012 đến tháng 9/2015.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị nhóm bệnh nhân trên.
KIÉN NGHỊ
Phẫu thuật nội soi c ắt đại tràng phải có thể được chỉ định trong điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải tại c ác cơ sở có trang thiết bị đầy đủ và phẫu thuật viên đượ đ o tạo ơ ản
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BÓ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Hồ Long Hiển, Võ Văn Kha, Huỳnh Quyết Thắng, Phạm Duy Hiển (2015). Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải . Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1, 240-245.
2. Hồ Long Hiển, Võ Văn Kha, Huỳnh Quyết Thắng, Phạm Duy Hiển (2014). Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư b iểu mô tuyến đại tràng phải . Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 4, 72-77.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
2. Siegel R, Desantis C, Jemal A (2015). Colorectal cancer statistics. CA Cancer J Clin, 64,104-117.
3. Nguyễn Bá Đức, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn và cộng sự (2010). Tình hình mắc ung thu tại Việt Nam qua số liệu của 6 vùng ghi nhận giai đọan 2004-2008. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1, 73-80.
11. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ minh Đại, Từ Đức Hiền và c ộng sự (2003) . Cắt đại tràng nội soi . Y học Tp Hồ Chí Minh, 7(1), 127-131.
12. Triệu Triều Dương, Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn v à c ộng sự (2004) . Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại – trực tràng, những kết quả b ước đầu so với mổ mở . Y học Việt Nam, số đặc biệt, 201-207.
13. Nguyễn Tạ Quyết, Lê Quang Nhân, Hoàng Vĩnh Chúc và c ộng sự (2005) . Kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Y học Tp Hồ Chí Minh, phụ bản chuyên đề Ung Bướu học, 9(4), 213-218.
14. Nguyễn Quang Quyền (2015). Ruột già. Bài giảng Giải phẫu học, Nhà Xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 2, 168-180.
15. Trịnh Văn Minh (2015) . Ruột già. Giải phẫu ngực – bụng, Nhà Xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 2, 419-470.
24. Lê Ho àng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đ ặng Huy Quố c Thịnh v à c ộng sự (2014). 5 ung thư hàng đầu c ủa Thành phố Hồ Chí Minh . Tạp chí Ung
thư học Việt Nam, 3, 18-27.
25. Huỳnh Quyết Thắng, Hồ Long Hiển, Võ Văn Kha và cộng sự (2013). Kết quả ghi nhận ung thư tại Cần Thơ 2005-2011. Tạp chí Ung thư học
Việt Nam, 3, 50-60.
26. Nguyễn Văn Hiếu (1999) . Ung thư đại trực tràng . Bài giảng ung thư học, Nhà xuất bản Y họ c, Hà Nội, 188-195.
78. Bộ Y tế (2014 ). Phẫu thuật c ắt đại tràng phải nội soi . Quy trình kỹ thuật bệnh viện phau thuật tiêu hóa và phâu thuật nội soi, Hà Nội, 118-121.
94. Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2003) . Phẫu thuật nội soi c ắt đại trực tràng. Hội thảo chuyên đề bệnh hậu môn đại trực tràng Tp Hồ Chí Minh, 160-165.
95. Hữu Hoài Anh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Cường Thịnh (2009) . Bước đầu đánh gi á kết quả phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng tại bệnh viện E. Yhọc thực hành, 656(4), 54-55.
96. Mai Phan Tường Anh, Ngô Quang Duy, Vũ Ngọc Sơn và cộng sự ( 2010) . Kết quả sớm c ủa c ắt đại tràng nội soi trong ung thư đại tràng . Y học Tp Hồ Chí Minh, 14(4), 20-24.
97. Nguyễn Cường Thịnh, Phan Văn Trung, Đoàn Thành Công (2010). Nhận xét qua 70 trường hợp c ắt đại tràng trái nội soi điều trị ung thư đại tràng . Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1, 347-350.
98. Bùi Chí Viết, Nguyễn Bá Trung, Đặng Huy Quốc Thắng và cộng sự ( 2011) . Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Ung Bướu TP HCM Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 3, 359-368.
99. Hoàng Mạnh An, Bùi Tuấn Anh, Phan Văn Hội ( 2011) . Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi đại – trực tràng tại bệnh viện 103 . Tạp chí Y – Dược học quân sự, số c huyên đề Ngoại bụng, 1-6.
100. Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Văn Xuyên (2012) . Biến chứng của phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K: kinh nghiệm qua 377 trường hợp . Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 2, 113-116.
101. Phạm Trung Vỹ, Hồ Hữu thiện, Phạm Anh Vũ và cộng sự (2013) . Phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị ung thư đại tràng . Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1, 344-350.
102. Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ, Hồ Hữu Thiện và cộng sự (2014) . Phẫu thuật nội soi c ắt đoạn đại – trực tràng hoàn to àn qua lỗ tự nhiên (NOTES). Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 4, 67-71.
103. Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện Phạm Anh Vũ và c ộng sự (2015) . Phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị ung thư đại tràng tại bệnh viện Trung ương Huế . Tạp chí Ung thư học Việt nam, 1, 226-232.
109. Eric LK (2007) . Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ: Tiếp cận bệnh nhân trong chăm só c giảm nhẹ. Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân HIV/AIDS và ung thư ở Việt Nam – Tài liệu tập huấn cơ bản, Trường Đại học Harvard – Trung tâm chăm sóc giảm nhẹ, 1-17.
125. Nguyễn Quang Thái (2003). Nghiên cứu giá trị một số phương pháp chẩn đoán và kết quả sống 5 năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng. Luận án tiến sĩ, Học viện Quân Y
126. Phạm Hùng Cuờng (2003). Chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng. Luận án chuyên khoa II, Truờmg Đại họ c Y Duợc Thành phố Hồ Chí Minh.
127. Nguyễn Thanh Tâm (2010). Nghiên cứu tổn thương hạch trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng được phẫu thuật triệt căn. Luận án tiến sĩ, Học viện Quân Y.
134. Lê Đình Roanh, Hoàng Văn Kỳ, Ngô Thu Thoa và cộng sự (1999) . Nghiên c ứu hình thái học ung thư đại trực tràng gặp tại bệnh viện K Hà Nội 1994 – 1997. Thông tin Y dược, số đặc biệt chuyên đề ung thư, Hà Nội, 66 – 70.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI
TRÀNG PHẢI 3
1.1.1. Các phần của đại tràng phải 3
1.1.2. Mạch máu của đại tràng phải 11
1.1.3. Bạch huyết của đại tràng phải 14
1.1.4. Thần kinh của đại tràng phải 15
1.2. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 16
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 17
1.3.1. Lâm sàng 17
1.3.2. Cận lâm sàng 18
1.3.3. Chẩn đo án mô bệnh học 22
1.3.4. Chẩn đo án giai đoạn 23
1.4 . ĐIỀU TRỊ 26
1.4 . 1. Điều trị phẫu thuật 26
1.4.2 . Điều trị bổ trợ ung thư đại tràng 37
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 39
1.5.1. Thế giới 39
1.5.2. Việt Nam 41
CHƯƠNG 2: Đ ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊ N CỨU 42
2 . 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42
2.1.1. Tiêu chuẩn c họn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.2 . PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.2 . 1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 43
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 43
2.3.1. Các chỉ tiêu đặc điểm chung 43
2.3.2. Các chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng 44
2.3.3. Các chỉ tiêu đặc điểm cận lâm sàng 44
2.3.4. Các chỉ tiêu về kỹ thuật mổ nội soi cắt đại tràng phải 45
2.4. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI …. 45
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 45
2.4.2. Quy trình phẫu thuật nội soi 45
2.4.3. Chuyển mổ mở 53
2.4.4. Phẫu tích bệnh phẩm và hạch sau mổ 54
2.5 . ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 55
2.6 . THEO DÕI ĐIỀU TRỊ 56
2.7. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 57
2.8 . ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3 . 1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 59
3 . 1.1. Đ ặc điểm chung 59
3 . 1. 2 . Đ ặc điểm lâm sàng 61
3 . 1.3 . Đ ặc điểm cận lâm sàng 62
3.2. KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI 67
3.2.1. Số lượng trocar 67
3.2.2. Chiều dài vết mở bụng tối thiểu 67
3.2.3. Kỹ thuật làm miệng nối 68
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN ĐẠI TRÀNG PHẢI 68
3.3.1. Thời gian mổ 68
3.3.2 . Lượng máu mất trong mổ 70
3.3.3. Khả năng nạo vét hạch 71
3.3.4. Tình trạng diện cắt 73
3.3.5. Tai biến trong mổ 73
3.3.6. Tỷ lệ chuyển mổ mở 74
3.3.7. Mức độ đau sau mổ 74
3.3.8. Thời gian c ó nhu động ruột sau mổ 74
3.3.9. Biến chứng sau mổ 75
3.3.10. Thời gian nằm viện sau mổ 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 78
4 . 1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 78
4 . 1.1. Đ ặc điểm chung 78
4 . 1. 2 . Đ ặc điểm lâm sàng 85
4 . 1.3 . Đ ặc điểm cận lâm sàng 87
4.2. KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI 94
4.2.1. Số lượng và vị trí trocar 94
4.2.2. Kỹ thuật phẫu tí c h đại tràng 94
4.2.3. Vết mở bụng tối thiểu 96
4.2.4. Kỹ thuật làm miệng nối 97
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN ĐẠI TRÀNG PHẢI 100
4.3.1. Thời gian mổ 101
4.3.2 . Lượng máu mất trong mổ 102
4.3.3. Khả năng nạo vét hạch 104
4.3.4. Tình trạng diện cắt 110
4.3.5. Tai biến và biến chứng sau mổ 111
4.3.6. Tỷ lệ chuyển mổ mở 116
4.3.7. Mức độ đau sau mổ 117
4.3.8. Thời gian c ó nhu động ruột sau mổ 118
4.3.9. Thời gian nằm viện sau mổ 118
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM, Dukes và MAC 25
Bảng 1.2: Liên quan giữa số hạch nạo vét được với sống thêm toàn bộ 5 năm 29
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối c ơ thể 60
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng sức khỏe ASA 61
Bảng 3.3: Tiền sử vết mổ bụng cũ 61
Bảng 3.4: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 62
Bảng 3.5: Triệu chứng c ơ năng 62
Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể 62
Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm huyết học 63
Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 63
Bảng 3.9: Kết quả nội soi đại tràng 64
Bảng 3.10: Kết quả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 65
Bảng 3.11: Giai đoạn bệnh 66
Bảng 3.12: Độ biệt hóa u 66
Bảng 3.13: Số trocar trong mổ 67
Bảng 3.14: Chiều dài vết mở bụng tối thiểu 67
Bảng 3.15: Kỹ thuật làm miệng nối 68
Bảng 3.16: Thời gian mổ 68
Bảng 3.17: Tương quan giữa thời gian mổ với các yếu tố 69
Bảng 3.18: Lượng máu mất trong mổ 70
Bảng 3.19: Tương quan giữa lượng máu mất trong mổ với các yếu tố 70
Bảng 3.20: Số lượng hạch trung bình theo vị trí phẫu tích 71
Bảng 3.21: Tỷ lệ di căn hạch theo các chặng 71
Bảng 3.22: Tỷ lệ di căn hạch theo TNM 72
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa di c ăn hạch và u theo độ xâm lấn (T) 72
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa di c ăn hạch và độ biệt hóa u 72
Bảng 3.25: Khoảng cách từ diện cắt đến u 73
Bảng 3.26: Tai biến trong mổ 73
Bảng 3.27: Mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS 74
Bảng 3.28: Thời gian c ó nhu động ruột sau mổ 74
Bảng 3.29: Biến chứng sau mổ 75
Bảng 3.30: Tương quan giữa biến chứng và các yếu tố 76
Bảng 3.31: Thời gian nằm viện sau mổ 77
Bảng 4 . 1: So s ánh giai đoạn u nguyên phát chỉ định PTNS cắt đại tràng 91
Bảng 4.2: So s ánh giai đoạn bệnh được chỉ định PTNS cắt đại tràng 92
Bảng 4.3: So sánh thời gian mổ PTNS cắt đại tràng phải 101
Bảng 4.4: So s ánh lượng máu mất trong PTNS cắt đại tràng phải 103
Bảng 4.5: Số hạch nạo vét được của một số tác giả 107
Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng PTNS cắt đại tràng 113
Bảng 4.7: So sánh thời gian nằm viện sau mổ nội soi cắt đại tràng 119
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 59
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 60
Biểu đồ 3.3: CEA trước mổ 64
Biểu đồ 3.4: Xếp hạng u nguyên phát (T) 65
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng 5
Hình 1.2: Liên quan mặt sau của đại tràng lên 7
Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọ c đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang … 10
Hình 1. 4: Động mạch cung cấp máu c ho đại tràng phải 12
Hình 1.5: Các nhóm hạch của đại tràng 14
Hình 1.6: Bản đồ phân bố xuất độ UTĐTT trên to àn thế giới 16
Hình 1.7: Sơ đồ mô tả mức độ cắt đại tràng theo vị trí u 27
Hình 1.8: Phân loại diện cắt mạc treo đại tràng 31
Hình 1.9: Phân loại vét hạch lymphô Nhật Bản 32
Hình 1.10: Kỹ thuật phẫu tí c h đại tràng từ giữa ra bên 35
Hình 2 . 1. Tu thế bệnh nhân và vị trí kíp PTNS cắt đại tràng phải 46
Hình 2.2: Vị trí trocar mổ cắt đại tràng phải 47
Hình 2.3: C ặp và cắt cuống mạch hồi đại tràng 48
Hình 2.4: Phẫu tích mạc treo ĐT từ giữa ra b ên đến tá tràng và thành bên … 49
Hình 2.5. C ặp và cắt bó mạc h đại tràng phải 50
Hình 2.6: Di động góc hồi manh tràng 51
Hình 2.7: Di động đại tràng góc gan 52
Hình 2.8. Làm miệng nối hồi tràng – đại tràng ngang 52
Hình 2.9. Khâu mạc treo hồi đại tràng 53
Hình 2.10. Các chặng hạch theo Hội ung thu đại trực tràng Nhật Bản 54