Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do ruột thừa muộn biến chứng thủng hay hoại tử làm cho các chất chứa trong ruột thừa đổ trực tiếp vào phúc mạc, cũng có khi viêm ruột thừa diễn biến áp xe hóa rồi vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc hai thì hay ba thì [1]. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa thƣờng khó khăn và tốn kém, nhiều trƣờng hợp nếu không đƣợc cấp cứu và điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm khuẩn, nhiễm độc [2], [3].
Nghiên cứu của Pierre Tousignant và cộng sự tại Canada thấy tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trên tổng số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm 8 – 31% [4], theo Styrud và cộng sự thấy tại bệnh viện đại học Dandenyd Thuỵ Điển tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa là: 23,5% [5]. Tại Việt Nam, hiện nay tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa khá cao, thống kê tại bệnh viện Việt Đức năm 2012 gặp 21,07%, tại bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2013 gặp 20%. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía bắc (2010-2011) tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa 19,2% [6], [7].
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu mở hay nội soi đều nhằm mục đìch là cắt ruột thừa, rửa, làm sạch và dẫn lƣu ổ bụng. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp đã đƣợc ứng dụng trong nhiều năm, cho đến nay đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và hầu hết bệnh viện tuyến huyện. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp cho thấy đây là phƣơng pháp an toàn, hiệu quả và tỏ rõ nhiều ƣu việt so với phẫu thuật mở (Giảm đau sau mổ, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện, người bệnh nhanh hồi phục và sớm trở về hoạt động bình thường…). Đã có một số tác giả trong nƣớc báo cáo kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đạt kết quả tốt, tỷ lệ phẫu thuật thành công cao nhƣ Nguyễn Cƣờng Thịnh (2006) 96,3% [8], Nguyễn Quang Huy (2019) 84% [9].

Tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình, Sơn La, Tuyên Quang), địa lý, giao thông phức tạp, đi lại khó khăn, điều kiện kinh tế và sự hiểu biết của ngƣời dân còn hạn chế dẫn tới việc đƣợc hƣởng sự chăm sóc về y tế, cơ hội tiếp cận với kỹ thuật cao sẽ khó khăn hơn ở nơi khác. Bên cạnh đó nguồn nhân lực y tế về bác sỹ ngoại khoa, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh trính độ chuyên môn còn chƣa đồng đều, chƣa có nhiều kinh nghiệm về lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Trang thiết bị y tế, phƣơng tiện cận lâm sàng còn thiếu và lỗi thời.
Năm 2012 Trịnh Hồng Sơn công bố kết quả đề tài khoa học cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đƣờng tiêu hóa thƣờng gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phái Bắc” đã xây dựng quy trình chẩn đoán, điều trị chín bệnh tiêu hóa thƣờng gặp (trong đó có bệnh viêm ruột thừa cấp) cho y tế 12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.
Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa trong đó có phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại 8 tỉnh nêu trên đang đƣợc thực hiện theo qui trình của đề tài này.
Tuy nhiên việc ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở các tỉnh cũng chƣa có sự đồng nhất.
Nhằm đánh giá đúng thực trạng, để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc, góp phần đƣa phẫu thuật nội soi trở thành thƣờng quy và thống nhất, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc giai đoạn 2015-2017.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và
phúc mạc …………………………………………………………………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý ……………………………………………………………… 3
1.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh………………………………………………. 6
1.2. Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa………………………………. 10
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………….. 10
1.2.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………… 10
1.2.3. Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa …………….. 13
1.3. Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa ………………………… 14
1.4. Chẩn đoán phân biệt………………………………………………………………….. 17
1.4.1. Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc……………… 17
1.4.2. Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác ………………………….. 17
1.5. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ……………………………………………….. 19
1.5.1. Phƣơng pháp ……………………………………………………………………… 19
1.5.2. Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi………. 21
1.5.3. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa…. 23
1.6. Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số
bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc……………………………………. 26
1.6.1. Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội ………………………………………… 27
1.6.2. Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh
miền núi, phía Bắc……………………………………………………………… 31
1.7. Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa
tỉnh miền núi, phía Bắc……………………………………………………………… 38
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 43
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………. 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 442.2. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 44
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 44
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 44
2.2.4. Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ……….. 47
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………….. 59
2.2.6. Thu thập thông tin và xử lý số liệu. ………………………………………. 68
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………. 69
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 71
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………… 71
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………….. 71
3.1.2. Giới tính ……………………………………………………………………………. 72
3.1.3. Số lƣợng bệnh nhân mổ theo tỉnh …………………………………………. 72
3.1.4. Dân tộc ……………………………………………………………………………… 73
3.1.5. Nghề nghiệp ………………………………………………………………………. 74
3.2. Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa
khoa tỉnh miền núi phía Bắc ………………………………………………………. 75
3.2.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………… 75
3.2.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………… 78
3.2.3. Các yếu tố nguy cơ……………………………………………………………… 82
3.2.4. Chẩn đoán …………………………………………………………………………. 86
3.3. Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp tại
một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc…………………………. 86
3.3.1. Kết quả trong phẫu thuật……………………………………………………… 86
3.3.2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc RT.. 93
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 100
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………. 100
4.1.1. Tuổi, giới…………………………………………………………………………. 100
4.1.2. Địa dƣ……………………………………………………………………………… 101
4.1.3. Dân tộc ……………………………………………………………………………. 102
4.1.4. Nghề nghiệp …………………………………………………………………….. 1024.2. Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa cấp……………………. 103
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa……………………….. 103
4.2.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………. 107
4.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phúc mạc ruột thừa…………………. 111
4.2.4. Các đặc điểm chẩn đoán và chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi 115
4.3. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
tại các tỉnh miền núi phía Bắc…………………………………………………… 117
4.3.1. Kết quả trong phẫu thuật……………………………………………………. 117
4.3.2. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa .. 133
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 142
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 144
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007…. 28
Bảng 1.2. Số lƣợng và trính độ nhân lực khoa GMHS………………………….. 31
Bảng 1.3. Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS…………………………….. 32
Bảng 1.4. Số lƣợng và trính độ nhân lực khoa Ngoại……………………………. 34
Bảng 1.5. Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa Ngoại………………………………. 34
Bảng 2.1. Đánh giá, giá trị chẩn đoán…………………………………………………. 68
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……………………………………… 71
Bảng 3.2. Số lƣợng bệnh nhân mổ theo tỉnh………………………………………… 72
Bảng 3.3. Dân tộc…………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.4. Nghề nghiệp……………………………………………………………………… 74
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân………………………………………………………… 75
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng………………………………………………………….. 76
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể………………………………………………………….. 77
Bảng 3.8. Xét nghiệm công thức máu…………………………………………………. 78
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm ổ bụng đối chiếu với phẫu thuật ………………….. 79
Bảng 3.10. Kết quả cắt lớp ổ bụng, đối chiếu với phẫu thuật…………………… 80
Bảng 3.11. Phân loại vi khuẩn …………………………………………………………….. 81
Bảng 3.12. Giải phẫu bệnh………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.13. Bệnh kèm theo và tiền sử phẫu thuật ổ bụng ………………………… 82
Bảng 3.14. Thời gian từ lúc bệnh nhân đau đến khi vào viện ………………….. 83
Bảng 3.15. Thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật………………………… 85
Bảng 3.16. Tỉ lệ nhập viện đúng khoa ………………………………………………….. 85
Bảng 3.17. So sánh chẩn đoán trƣớc và trong phẫu thuật ……………………….. 86
Bảng 3.18. Số lƣợng, vị trì đặt trocar……………………………………………………. 87
Bảng 3.19. Đánh giá tính trạng ổ bụng …………………………………………………. 87
Bảng 3.20. Vị trí ruột thừa ………………………………………………………………….. 88
Bảng 3.21. Tổn thƣơng RT …………………………………………………………………. 88
Bảng 3.22. Kỹ thuật cắt và xử lý gốc RT………………………………………………. 89
Bảng 3.23. Cách đƣa RT ra ngoài và xử lý làm sạch ổ phúc mạc…………….. 89Bảng 3.24. Số lƣợng và vị trì đặt dẫn lƣu……………………………………………… 90
Bảng 3.25. So sánh thời gian phẫu thuật theo nhóm vị trí RT …………………. 91
Bảng 3.26. Nguyên nhân chuyển phẫu thuật mở……………………………………. 92
Bảng 3.27. Tƣơng quan đơn biến của các yếu tố với chuyển phẫu thuật mở….. 93
Bảng 3.28. Thời gian dùng thuốc giảm đau…………………………………………… 93
Bảng 3.29. Loại kháng sinh ………………………………………………………………… 94
Bảng 3.30. Thời gian và số lƣợng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân….. 95
Bảng 3.31. Thời gian trung tiện sau mổ………………………………………………… 96
Bảng 3.32. Thời gian rút ống dẫn lƣu…………………………………………………… 96
Bảng 3.33. Biến chứng……………………………………………………………………….. 97
Bảng 3.34. Thời gian nằm viện……………………………………………………………. 98
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi, giới trong các nghiên cứu …………………………. 101
Bảng 4.2. So sánh triệu chứng lâm sàng……………………………………………. 106
Bảng 4.3. So sánh kết quả xét nghiệm công thức máu ………………………… 107
Bảng 4.4. So sánh thời gian phẫu thuật …………………………………………….. 125
Bảng 4.5. Tỉ lệ biến chứng theo các tác giả……………………………………….. 137
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện………………………………………………………….. 139DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ………………. 72
Biểu đồ 3.2. Khoảng cách nhà đến bệnh viện tỉnh………………………………….. 83
Biểu đồ 3.3. Dùng kháng sinh trƣớc khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa …. 84
Biểu đồ 3.4. Dùng thuốc giảm đau trƣớc khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa… 84
Biểu đồ 3.5. Phƣơng pháp vô cảm ……………………………………………………….. 86
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi………………………………. 98
Biểu đồ 3.7. Kết quả chung…………………………………………………………………. 9