Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tràng đầu tụy điều trị u vùng bóng Vater
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tràng đầu tụy điều trị u vùng bóng Vater.U vùng bóng Vater được định nghĩa là các khối u cách 2 cm tính từ nhú tá lớn. Các khối u này thường xuất phát từ biểu mô của bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ, ống tụy vùng đầu tụy và biểu mô tá tràng quanh bóng Vater, đến 98% là các khối u ác tính, 2% các trường hợp là u nhú và u lành tính. Trong nhiều nghiên cứu, ung thư đầu tụy chiếm 50% – 70%, ung thư bóng Vater (15% – 25%), ung thư đường mật (10%) và ung thư tá tràng khoảng 10% các trường hợp u quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy. Thời gian sống thêm phụ thuộc vào vị trí, độ xâm lấn u và giai đoạn bệnh [1],[2],[3].
Với các khối ung thư vùng bóng Vater, phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, cho đến nay, đây vẫn là phẫu thuật khó với tỷ lệ tử vong khoảng 0 – 5%, biến chứng chung sau mổ còn khá cao khoảng 30% – 40% [4],[5],[6],[7],[8]. Với sự phát triển của các phương tiện, dụng cụ trong phẫu thuật nội soi, nhiều nghiên cứu ứng dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu với các mức độ khác nhau để cắt khối tá tràng đầu tụy như
phẫu thuật nội soi hỗ trợ, phẫu thuật nội soi toàn bộ đã chứng tỏ nhiều ưu điểm [7],[9],[10],[11],[12].
Phẫu thuật nội soi toàn bộ cắt khối tá tụy vẫn là một phẫu thuật khó vào bậc nhất trong các phẫu thuật nội soi ổ bụng. PTNS toàn bộ có ưu điểm là khâu nối chính xác, nạo vét hạch kỹ nhưng thời gian mổ kéo dài (từ phẫu tích đến làm các miệng nối), tỷ lệ chuyển mổ mở cao, nhiều tai biến và biến chứng rất nặng như chảy máu, rò tụy, liên quan đến gây mê hồi sức do cuộc mổ kéo dài. Phẫu thuật nội soi toàn bộ đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong mổ mở, đồng thời cần kỹ năng nhất định về mổ nội soi, đặc biệt là khâu nối tụy – ống tiêu hóa, cần đầy đủ trang thiết bị (dao siêu âm, dao hàn mạch, máy cắt nối nội soi…). Do vậy, phẫu thuật này chỉ được áp dụng nhiều ở các trung tâm phẫu thuật chuyên sâu về tụy, thực hiện bởi các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm ở Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản, Pháp, Ấn Độ [13],[14],[15].
Tại Việt Nam, ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy đã được áp dụng tại một số Bệnh viện như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2008), Bệnh viện Quân Y 108 (2008), Bệnh viện Nhân dân Gia Định (2010), Bệnh viện
Quân Y 103 (2011), Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (2013) cho những kết quả bước đầu nhưng số lượng bệnh nhân còn ít và kết quả chưa thể hiện rõ được ưu điểm so với mổ mở kinh điển [16],[17],[18].
Như vậy, liệu sử dụng phẫu thuật nội soi để phẫu tích cắt rời khối tá tụy, sau đó mở bụng nhỏ lấy bệnh phẩm và làm các miệng nối, đặc biệt là miệng nối tụy – ruột ở những bệnh nhân có nhu mô tụy bình thường để hạn chế tối đa rò tụy, rút ngắn thời gian mổ, giảm biến chứng của cuộc mổ kéo dài, mà vẫn đảm bảo được ưu điểm của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hay không là những vấn đề được đặt ra khi thực hành lâm sàng. Việc mở bụng nhỏ để thực hiện các miệng nối trực tiếp cần được nghiên cứu và rút kinh nghiệm. Xuất phát từ thực tiễn đó, nhằm góp phần nghiên cứu hiệu quả điều trị các khối ung thư vùng bóng Vater bằng kỹ thuật mổ ít xâm hại, đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tràng đầu tụy điều trị u vùng bóng Vater” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Mô tả chỉ định, kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy bằng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị u vùng bóng Vater.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tràng đầu tụy điều trị u vùng bóng Vater
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ KHỐI TÁ TỤY ………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu tá tràng……………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Giải phẫu tụy ……………………………………………………………………………… 4
1.1.3. Động mạch khối tá tụy………………………………………………………………… 5
1.1.4. Tĩnh mạch………………………………………………………………………………….. 7
1.1.5. Bạch mạch và thần kinh tụy ………………………………………………………… 8
1.1.6. Sinh lý tụy và tá tràng…………………………………………………………………. 9
1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG U VÙNG BÓNG VATER ……….. 10
1.2.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………………. 10
1.2.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………………. 11
1.3. CÁC KỸ THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ………………………………………… 12
1.3.1. Phẫu thuật mổ mở theo Whipple………………………………………………… 12
1.3.2. Phẫu thuật Traverso – Longmire………………………………………………… 13
1.3.3. Phẫu thuật nội soi và nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy………………………. 13
1.4. BIẾN CHỨNG SAU CẮT KHỐI TÁ TỤY …………………………………….. 21
1.4.1. Biến chứng chung …………………………………………………………………….. 21
1.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật cắt khối tá tụy…………………………………… 21
1.4.3. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. ……… 27
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT
KHỐI TÁ TỤY ………………………………………………………………………………….. 28
1.5.1. Trên thế giới …………………………………………………………………………….. 28
1.5.2. Tại Việt Nam……………………………………………………………………………. 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 382.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . ………………………………………………………………… 38
2.2.2. Quy trình phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy. ……………………… 38
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu chung và đặc điểm phẫu thuật nội soi hỗ trợ…. 44
2.2.4. Chỉ tiêu kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ……………………………………. 50
2.2.5. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ………………………………… 56
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU …………………………………………………………………………. 57
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU …………………………………………………………… 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………… 58
3.1.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………….. 58
3.1.2. Lâm sàng …………………………………………………………………………………. 58
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………………… 59
3.2. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ
TRỢ………………………………………………………………………………………………….. 62
3.2.1. Chỉ định phẫu thuật…………………………………………………………………… 62
3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật …………………………………………………………………. 64
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ……………… 69
3.3.1. Kết quả sớm……………………………………………………………………………… 69
3.3.2. Kết quả xa………………………………………………………………………………… 76
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 82
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………… 82
4.1.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………….. 82
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………. 834.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………………… 84
4.2. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ ………. 88
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy………………………………….. 88
4.2.2. Đặc điểm phẫu thuật nội soi hỗ trợ…………………………………………….. 91
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ……………. 113
4.3.1. Kết quả sớm……………………………………………………………………………. 113
4.3.2. Kết quả xa………………………………………………………………………………. 129
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 133
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien – Dindo………….. 21
Bảng 1.2. Phân loại rò tụy……………………………………………………………………. 23
Bảng 1.3. Phân độ chậm lưu thông dạ dày …………………………………………….. 25
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh ……………………………………………………………………….. 58
Bảng 3.2. Lý do vào viện …………………………………………………………………….. 59
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng, toàn thân và thực thể …………………………….. 59
Bảng 3.4. Xét nghiệm huyết học…………………………………………………………… 59
Bảng 3.5. Xét nghiệm sinh hóa máu ……………………………………………………… 60
Bảng 3.6. Định lượng CA 19-9…………………………………………………………….. 60
Bảng 3.7. Siêu âm ổ bụng ……………………………………………………………………. 60
Bảng 3.8. Chụp cắt lớp vi tính ……………………………………………………………… 61
Bảng 3.9. Chụp cộng hưởng từ …………………………………………………………….. 61
Bảng 3.10. Soi dạ dày – tá tràng……………………………………………………………. 62
Bảng 3.11. Siêu âm nội soi ………………………………………………………………….. 62
Bảng 3.12. Vị trí khối u……………………………………………………………………….. 63
Bảng 3.13. Kích thước khối u ………………………………………………………………. 63
Bảng 3.14. Độ xâm lấn u, di căn hạch và giai đoạn bệnh…………………………. 63
Bảng 3.15. Thăm dò ổ bụng…………………………………………………………………. 64
Bảng 3.16. Tai biến khi làm thủ thuật Kocher………………………………………… 64
Bảng 3.17. Tai biến khi kiểm soát mạch cấp máu cho khối tá tụy …………….. 65
Bảng 3.18. Nguyên nhân chuyển mổ mở……………………………………………….. 65
Bảng 3.19. Xử trí phần hang vị…………………………………………………………….. 65
Bảng 3.20. Cắt eo tụy và di động mỏm tụy ……………………………………………. 66
Bảng 3.21. Tổn thương khi cắt rời khối tá tụy………………………………………… 66
Bảng 3.22. Nạo hạch quanh khối tá tụy …………………………………………………. 67Bảng 3.23. Đặc điểm miệng nối tụy – hỗng tràng …………………………………… 67
Bảng 3.24. Đặc điểm miệng nối mật – hỗng tràng ………………………………….. 68
Bảng 3.25. Đặc điểm miệng nối dạ dày (tá tràng) – hỗng tràng………………… 68
Bảng 3.26. Dẫn lưu và đóng bụng ………………………………………………………… 69
Bảng 3.27. Kết quả chung của kỹ thuật phẫu thuật nội soi hỗ trợ……………… 69
Bảng 3.28. Dịch truyền, kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật…………………….. 70
Bảng 3.29. Xét nghiệm huyết học sau mổ ……………………………………………… 70
Bảng 3.30. Xét nghiệm sinh hóa…………………………………………………………… 71
Bảng 3.31. Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật ……………………………………….. 71
Bảng 3.32. Biến chứng và tử vong………………………………………………………… 72
Bảng 3.33. Yếu tố cận lâm sàng trước mổ liên quan biến chứng chung …….. 73
Bảng 3.34. Đặc điểm kỹ thuật mổ ảnh hưởng biến chứng chung………………. 73
Bảng 3.35. Yếu tố liên quan biến chứng rò tụy ………………………………………. 74
Bảng 3.36. Giải phẫu bệnh sau mổ ……………………………………………………….. 75
Bảng 3.37. Tổng số hạch nạo vét và hạch di căn…………………………………….. 75
Bảng 3.38. Triệu chứng lâm sàng khi tái khám ………………………………………. 76
Bảng 3.39. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa khi tái khám …………………….. 77
Bảng 3.40. Kết quả siêu âm khi khám lại ………………………………………………. 77
Bảng 3.41. Kết quả nội soi dạ dày khi khám lại ……………………………………… 78
Bảng 3.42. Thời gian sống thêm …………………………………………………………… 78
Bảng 3.43. Thời gian sống thêm dự đoán theo kích thước khối u……………… 79
Bảng 3.44. Thời gian sống thêm dự đoán theo di căn hạch………………………. 79
Bảng 3.45. Thời gian sống thêm dự đoán theo giai đoạn bệnh. ………………… 80DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi…………………………………………………………………….. 58
Biểu đồ 3.2. Phân độ biến chứng theo Clavien – Dindo…………………………… 72
Biểu đồ 3.3. Tình trạng bệnh nhân trước khi ra viện ……………………………….. 75
Biểu đồ 3.4. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật………………………………….. 76
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm dự đoán theo Kaplan – Meier………………. 78
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo kích thước u theo Kaplan – Meier…. 79
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo di căn hạch…………………………………. 80
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh ……………………………. 8