Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr trong mổ lại sỏi đường mật

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr trong mổ lại sỏi đường mật.Sỏi đường mật là một bệnh khá phổ biến, đặc biệt ở các nước Châu Á nói chung và các nước Đông Nam Á nói riêng trong đó có Việt Nam. Bệnh thường gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩn và có khuynh hướng tái phát. Vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật tán sỏi mật. Tuy nhiên, sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước, với nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật thì tỉ lệ tái phát sỏi từ 2,6% – 31% .

Những năm gần đây, việc áp dụng các kỹ thuật điều trị sỏi đường mật bằng cách can thiệp nhỏ đang được áp dụng ngày càng phổ biến và mang lại hiệu quả cao như: lấy sỏi mật tụy ngược dòng, nội soi tán sỏi qua da… Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị sỏi đường mật.
Với tính chất bệnh lý sỏi đường mật ở Việt Nam (do sỏi tái phát) thì mổ lại chủ yếu vẫn là phẫu thuật mổ mở lấy sỏi. Có nhiều trường hợp bệnh nhân phải mổ nhiều lần vì sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp đường mật… Phẫu thuật mổ mở mổ lại sỏi đường mật rất khó khăn do dính các tạng và sự thay đổi giải phẫu đường mật, bệnh nhân sau mổ sẽ đau hơn so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời gian nằm viện kéo dài và việc chăm sóc hậu phẫu sẽ vất vả hơn.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi ngày càng chứng tỏ tính ưu việt với những chỉ định phong phú đã đem lại hiệu quả thiết thực trong việc điều trị. Tuy nhiên, trong nước cũng như trên thế giới thì nghiên cứu về vai trò của phẫu thuật nội soi trong mổ lại sỏi đường mật vẫn còn chưa nhiều.
Năm 2008, tác giả Li L.B. đã áp dụng phẫu thuật nội soi trong mổ lại sỏi đường mật trên 39 trường hợp cho thấy được tính an toàn và khả thi. Qua kỹ thuật này đã đem lại lợi ích cho bệnh nhân với những tính năng hiệu quả2 của phẫu thuật nội soi: giúp giảm đau, bệnh nhân sau mổ nhanh hồi phục vận động, giảm nhiễm trùng vết mổ, giảm thời gian nằm viện… [7].
Đối với sỏi đường mật trong gan thì phẫu thuật dù mổ mở hay mổ nội soi thường không thể lấy hết sỏi trong một lần mổ. Do đó, cần phải kết hợp các kỹ thuật khác để can thiệp lấy sỏi tối đa như: nội soi tán sỏi trong mổ, nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr…
Vấn đề nghiên cứu được đặt ra với câu hỏi: Phẫu thuật nội soi mổ lại sỏi đường mật có tính khả thi và an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này kết hợp với nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr trong điều trị sỏi đường mật như thế nào? Từ đó đưa ra qui trình điều trị sỏi đường mật nói chung để đạt được hiệu quả tốt nhất.
Qua đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr trong mổ lại sỏi đường mật”
Nhằm mục tiêu
1. Nhận xét chỉ định và đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi mổ mật lại sỏi đường mật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………….. 3
1.1. Sự phân chia thùy gan và giải phẫu đường mật………………………………. 3
1.2. Một số đặc điểm sỏi đường mật……………………………………………………. 6
1.3. Chẩn đoán sỏi đường mật…………………………………………………………….. 7
1.4. Điều trị sỏi đường mật ………………………………………………………………. 10
1.5. Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật hiện nay … 19
1.6. Một số đánh giá sỏi tái phát trong nước và trên thế giới ………………… 23
1.7. Một số nghiên cứu mổ lại sỏi đường mật bằng phẫu thuật nội soi…… 25
1.8. Điều trị sót sỏi sau phẫu thuật…………………………………………………….. 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………… 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn …………………………………………………………………. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 34
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 352.2.4. Các qui trình kỹ thuật được áp dụng……………………………………… 37
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………….. 49
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu……………………………………………………. 54
2.3. Đạo đức nghiên cứu y học………………………………………………………….. 55
2.4. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………. 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 57
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ………………………………………………….. 57
3.2. Lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………………….. 58
3.3. Chỉ định…………………………………………………………………………………… 60
3.4. Đặc điểm kỹ thuật …………………………………………………………………….. 64
3.5. Kết quả sau phẫu thuật ………………………………………………………………. 70
3.6. Nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr …………………………………………… 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 82
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ………………………………………………….. 82
4.2. Lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………………….. 82
4.3. Chỉ định…………………………………………………………………………………… 84
4.4. Đặc điểm kỹ thuật …………………………………………………………………….. 92
4.5. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………….. 101
4.6. Kết quả tán sỏi qua đường hầm Kehr sau phẫu thuật …………………… 107
4.7. Một số khó khăn tồn tại……………………………………………………………. 113
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 115
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ………………………… Error! Bookmark not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1. Phân độ tuổi và giới tính …………………………………………………………….. 57
3.2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện………………………………………………. 58
3.3. Cận lâm sàng…………………………………………………………………………….. 59
3.4. Biến chứng của bệnh lý sỏi mật…………………………………………………… 59
3.5. Tiền sử số lần phẫu thuật sỏi đường mật ………………………………………. 60
3.6. Khoảng thời gian mổ lần cuối đến thời điểm mổ hiện tại ……………….. 61
3.7. Phương pháp phẫu thuật cũ…………………………………………………………. 61
3.8. Phân bố vị trí sỏi trong và ngoài gan ……………………………………………. 62
3.9. Phân bố riêng sỏi trong gan ………………………………………………………… 62
3.10. Tần suất sỏi tại vị trí trong đường mật………………………………………….. 63
3.11. Vị trí sỏi khư trú trong gan mức hạ phân thùy……………………………….. 63
3.12. Phân loại A.S.A…………………………………………………………………………. 64
3.13. Vị trí đặt trocar đầu tiên lên thành bụng ……………………………………….. 64
3.14. Số lượng cần đặt thêm trocar số 4 lên thành bụng………………………….. 65
3.15. Tạng dính lên thành bụng …………………………………………………………… 66
3.16. Đặc điểm các tạng dính lên thành bụng………………………………………… 66
3.17. Xác định vị trí và bộc lộ ống mật chủ…………………………………………… 67
3.18. Kỹ thuật mở ống mật lấy sỏi……………………………………………………….. 68
3.19. Các kỹ thuật kết hợp ………………………………………………………………….. 69
3.20. Tỉ lệ hết sỏi chung……………………………………………………………………… 70
3.21. Tỉ lệ sạch sỏi trong gan ………………………………………………………………. 71
3.22. Tỷ lệ sạch sỏi theo từng vị trí sỏi…………………………………………………. 72
3.23. Tỉ lệ sạch sỏi khư trú mức hạ phân thùy……………………………………….. 73
3.24. Tai biến trong mổ………………………………………………………………………. 74
3.25. Biến chứng sau mổ…………………………………………………………………….. 74
3.26. Mối liên quan giữa số lần mổ cũ với lượng máu mất ……………………… 75Bảng Tên bảng Trang
3.27. Mối liên quan giữa số lần mổ cũ với thời gian mổ…………………………. 75
3.28. Mối liên quan giữa số lần mổ cũ với thời gian gỡ dính…………………… 76
3.29. Phân loại kết quả sau phẫu thuật…………………………………………………. 76
3.30. Tỉ lệ chít hẹp đường mật …………………………………………………………….. 77
3.31. Vị trí chít hẹp theo đường dẫn mật ………………………………………………. 77
3.32. Vị trí chít hẹp theo các ống mật …………………………………………………… 78
3.33. Phân bố số vị trí hẹp…………………………………………………………………… 78
3.34. Mức độ chít hẹp đường mật ………………………………………………………… 79
3.35. Tỉ lệ hết sỏi sau tán sỏi qua Kehr…………………………………………………. 79
3.36. Số lần nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr …………………………………… 80
4.1. Thời gian phẫu thuật trung bình…………………………………………………. 105
4.2. Lượng máu mất trong mổ trung bình …………………………………………. 107
4.3. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ……………………………………….. 107
4.4. Tỉ lệ sạch sỏi sau nội soi tán sỏi…………………………………………………. 110
4.5. Số lần nội soi tán sỏi trung bình…………………………………………………. 112
4.6. Thời gian tán sỏi trung bình………………………………………………………. 1

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Phân chia thùy gan ………………………………………………………………………. 3
1.2. Đường mật gan phải…………………………………………………………………….. 4
1.3. Đường mật gan trái ……………………………………………………………………… 5
1.4. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ mật tụy …………………………………………. 10
1.5. Lấy sỏi nội soi nong rộng bóng nhú …………………………………………….. 15
1.6. Lấy sỏi bằng nội soi cắt cơ thắt……………………………………………………. 15
1.7. Tán sỏi Laser qua nội soi mật tụy ngược dòng………………………………. 16
1.8. Lấy sỏi qua miệng nối mật – ruột, đầu ruột dưới da ……………………….. 18
1.9. Nối ống mật – da bằng túi mật…………………………………………………….. 22
1.10. Nội soi đường mật lấy sỏi với ống nối da – mật …………………………….. 23
2.1. Máy siêu âm ALOKA pro α6 ……………………………………………………… 35
2.2. Dàn máy mổ nội soi Stryker ……………………………………………………….. 36
2.3. Ống soi mềm CHF-P20………………………………………………………………. 36
2.4. Máy tán sỏi điện thủy lực Lithotron EL27-Compact………………………. 37
2.5. Cắt dọc qua động mạch chủ………………………………………………………… 37
2.6. Cắt dọc qua tĩnh mạch chủ………………………………………………………….. 38
2.7. Cắt dọc gan qua đường giữa đòn phải; 4: Thận phải………………………. 38
2.8. Cắt dưới sườn phải quặt ngược đi qua hội lưu của 3 tĩnh mạch……….. 39
2.9. Cắt dọc và cắt ngang túi mật……………………………………………………….. 39
2.10. Vị trí đặt trocar đầu tiên ……………………………………………………………… 41
2.11. Đặt trocar số 2 …………………………………………………………………………… 42
2.12. Đặt trocar số 3 …………………………………………………………………………… 42
2.13. Vị trí đặt trocar số 4 và số 5………………………………………………………… 43
2.14. Bơm rửa đường mật kiểm tra lưu thông xuống tá tràng ………………….. 44
2.15. Đặt dẫn lưu Kehr……………………………………………………………………….. 45
2.16. Kết thúc kỹ thuật ……………………………………………………………………….. 45Hình Tên hình Trang
2.17. Thiết đồ cắt dọc đầu dây tán sỏi…………………………………………………… 47
2.18. Nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr ……………………………………………. 49
2.19. Mesh trước và sau khi thấm máu …………………………………………………. 52
3.1. Chọc kim thăm dò đường mật……………………………………………………… 68
3.2. Mở ống mật chủ đến ngã 3 ống gan, mở ống gan trái …………………….. 68
3.3. Mở ống mật chủ đến ngã 3 ống gan, mở ống gan phải……………………. 69
3.4. Dùng ống soi mềm kiểm tra đường mật trong mổ………………………….. 70
3.5. Hết sỏi sau phẫu thuật lấy sỏi dẫn lưu Kehr nội soi ……………………….. 71
3.6. Siêu âm trước và sau mổ…………………………………………………………….. 72
3.7. Hết sỏi sau tán sỏi qua đường hầm Kehr ………………………………………. 80
4.1. Dẫn lưu mật qua da ……………………………………………………………………. 60
4.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viênError! Bookmark not defined.
4.3. Gỡ dính vào lớp màng nhện………………………………………………………… 94
4.4. Gan dính lên thành bụng …………………………………………………………….. 65
4.5. Gỡ dính giữa tá tràng và ống mật chủ… Error! Bookmark not defined.
4.6. Siêu âm xác định vị trí đường mật trước phẫu thuậtError! Bookmark not defined
4.7. A bộc lộ ống mật chủ; B giải phẫu vùng rốn gan …………………………… 96
4.8. Hình ảnh ống mật chủ sau phẫu tích….. Error! Bookmark not defined.
4.9. Chọc kim thăm dò đường mật……………………………………………………… 97
4.10. Kiểm tra lưu thông xuống tá tràng bằng Benique…………………………… 44
4.11. Dùng ống soi cứng thám sát đường mật ……………………………………….. 73
4.12. Gập góc ngã ba ống Kehr………………………………………………………….. 104
4.13. Chít hẹp đường mật……………………………………………………………………. 79
4.14. Xẻ chít hẹp đường mật bằng Laser …………………………………………….. 11