Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lổng ngực để điểu trị một số bệnh thường gặp

Soi lồng ngực ( thoracoscopy ) đã được tiến hành bằng ống cứng từ những năm 1909 thế kỷ trước bởi Jacobaeus ( Stockholm ). Korbsch ở Munich cũng thực hiện nhiều nội soi ổ bụng và lổng ngực đã có sách giáo khoa và Atlas lần đầu về nội soi ổ bụng và lổng ngực nãm 1927. Tuy nhiên giai đoạn này nội soi lổng ngực chỉ để chẩn đoán các bệnh của màng phổi như lao hay ung thư[21,34,44 ].

Phẫu thuật nôi soi lổng ngực (PTNSLN ) chỉ thực sự phát triển được sau những năm 1985 do áp dụng công nghệ đó là với các camcra siêu nhỏ dược xứ lý ảnh bằng kỹ thuật số. Với ống kính dạng que của Hopkins có góc nhìn nghiêng ( 1960 ) và trợ giúp của nguồn sáng lạnh cực mạnh truyền qua cáp quang ( 1963 ). Hình ảnh nội soi được truyển ra ngoài màn hình Viđeo nhiều người cùng được quan sát trong phẫu thuật (Vidio-assisted thoracoscopic Surgcry- VATS ) nén dạng phẫu thuật này được ứng dụng cho hầu hết các bệnh trong lồng ngực cũng như ổ bụng. [8,44].

Với ứng dựng của công nghệ PTNS đà nhanh chóng chiếm lĩnh hầu hết các loại hình phẫu thuạt của lổng ngực như :

+ Chẩn đoán và xác định giai đoạn các bệnh trong lóng ngực ( đặc biệt là trung thất)

Các bệnh thường gặp là : các u hạch trung thất do lao, sarcoidose hay các u ác tính và thường gặp nhất là ung thư phổi (lung carcinoma ) Việc xác định độ lan tràn và thâm nhiẻm của các hạch là các yếu tố tạo điều kiện cho việc lựa chọn một phương pháp điéu trị thích hựp ( phẫu thuật, hỗ trợ hay hóa chất ).VATS có thể thực hiện thăm dò và sinh thiết các hạch ở các vị trí với độ chính xác cao mà với các phương pháp khác như sinh thiết chọc xuyên thành ngực, sinh thiết qua

soi khí phế quản không thể thực hiện được hay chưa xác định rõ thương tổn [30 34,45 ].

Nãm 2000 Kattan và cộng sự cho thấy khả năng chẩn đoán xác định được bệnh là 100% ở nghiên cứu của các tác giả trong đó có nhiểu trường hợp soi khí phế quản hay chọc xuyên thành ngực đã bó tay. Tác giả cũng có nhiều trường hợp u trung thất được lấy bỏ qua nội soi thuận lợi [ 34 ].

Masson và cộng sự năm 2003 ứng dụng VATS để chẩn đoán và điều trị cho cho các trường hợp u trung thất trên lcm và đều ở các vị trí khó ( từ mức 5 trở lèn đều có kết quả tốt. [45].

+Tràn khí màng phổi tự phát: VATS được áp dụng từ những năm 1990 và dần trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho loại bệnh lý này theo Cardino- 2000 [44 ]. Chí định của VATS với tràn khí tiên phát hay thứ phát là không hạn chế – Hatz và cộng sự -2000. Loại bệnh này gặp ở người trẻ thường do vỡ kén khí phổi – Abdala- 2001 , còn với người có tuổi thường có kết hợp với các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( COPD ) hay lao -Luh và cộng sự-1906 [34,44 ].

Nghiên cứu cua Schoencnberger và cộng sự (1991) áp dụng PTNS LN bằng cắt kén khí hay khâu, thắt hoặc kết hợp làm dính khoang màng phổi tỷ lệ trên giảm tới mức tháp, an toàn, giảm thơi gian nằm viện, thẩm mỹ [ 44 ].

Năm 1997 Liu và cộng sự chí cần thắt kén khí bằng chỉ tự tạo có kết quá tốt, còn Loubani và Lynch 2000 căt kén khí hay cắt thùy phổi kết hợp làm dính khoang màng phổi thì kết quả tốt và giảm tái phát [ 44 ].

Kattan và cs tiến hành VATS với cắt các kén hơi và gây dính màng phổi cho tất cả , dẫn lưu khoang màng phổi và hút liên tục sau 48 giờ. Kết quả chỉ có 2 trường hợp rò khí kéo dài 7 ngày và 1 phải đặt lại ống dẫn lưu do tràn khí sau rút ống theo dõi sau 36 tháng không có tái phát [ 34 ]

+ Phảu thuật diệt hạch giao cảm nội soi qua đường ngực : ( Endoscopic transthoracic Sympathectomy -ETS)

Cắt hạch giao cám đường ngực đã được mô tả và tiến hành bởi Ađson và Brown bằng đường vào phía sau ngực-1925, Davis và Kanavel cũng mồ tả

phương pháp này cùng năm. 1954 Atkins đã phát triển đường vào ngang nách để diệt giao cảm ngực.

Diệt giao cảm ngực có các mục đích :

-Giam ra mồ hôi ( tay, nách, mặt )

-Dãn vi mạch ( chi trên )

-Giảm đau ( chi trên và các tạng trong bụng )

Những nghiên cứu của Chien-Chi-Lin và cộng sự ở đài Loan kết quả của ETS điều trị cho 850 bệnh nhún ra nhiều mổ hôi tay với kết quả tốt 98 % (832/850 ) Theo dõi 30 tháng thấy các tác dụng phụ ( side effects ) là rối loạn hay ra mồ hôi bù trừ ( Compensatory sweating ) ở mức tối thiểu trong đó 2% cho là không có tác dụng và coi như chưa được điều trị [42],

Ivo Taríusser ở Italy ( 1995 ) đã thực hiện nhiều diệt hạch giao cảm qua nội soi ngực để điều trị bệnh ra nhiều mồ hôi tay cũng có các nhận xét : kết quả người bệnh hài lòng 98,5 % và tỷ lệ khỏi bệnh 100% [51].

Kojiro Kumagai và cộng sự ở bệnh viện Banbuntan-Hotokukai nhận thấy chất lượng cuộc sống cửa các bệnh nhân được phẫu thuật diệt giao cảm trị bệnh ra nhiều mồ hói tay.Tác giả đã nhận thấy hầu hết đểu được cải thiện và tiếp theo chất lượng cuộc sống tốt lên nhiều sau 3, 4 tháng [ 35].

-Còn Miguel A Ponce Golzalez_vỊLcộng_sư ở Spain dã có các nghiên cứu đánh giá chức năng hồ hấp sau phẫu thuậtC ETS ) có gây thương tổn trương lực dẫn truyền khí phế quán sau mổ nhưng không có biểu hện trèn lâm sàng [27].

Drott c và cộng sự ở Thụy -Điển ngay từ 1995 đã áp dụng ETS cho 850 trường hợp sau 31 tháng theo dõi thấy 98 % bệnh nhàn hài lòng với phẫu thuật, tái phát 2 % [22 ].

Ngược lại giai doạn 1995-1999 các tác giá Pháp là Dominique Gossot và cộng sự đã thực hiện ETS cho 467 bệnh nhân ra nhiéu mổ hôi chi trên, theo dõi sau mổ tháy không có tử vong, nằm viện trung bình 2, 3 ngày có 3 trường hợp tai biến 1: rách động mạch dưới đòn và 2 tràn dưỡng chấp , có 25 trường hợp [ 26 ]. 

Lin TS và cộng sự ở Đài Loan tổng kết 2000 trường hợp điều trị ra nhiều mồ hôi tay được điều trị bằng PTNS lồng ngực giai đoạn 1993-2000 cho thấy chỉ cần gây mê với ống nội khí quản 1 nòng và tư thế nghiêng ( semi-sitting position ) là phẫu thuật có thể tiến hành có kết quả [ 38 ].

Nhiều tác giả còn tham vọng diệt giao cảm cũng ở mức đó còn chữa được các viêm tắc động mạch mức độ lớn hơn- bệnh Buerger – Byme- 1993, Drott và Gaes-1996, Lau và Cheng -1997 [ 33, 34 ].

Đã có 6 hội nghị quốc tế về diệt giao cảm bầng nội soi (ISSS- internationnal Symposium of Symphathetic Surgery ) mới đây là 5/2006 tại Vienna ( Austria ) có tới 60 báo cáo về vấn đề diệt giao cảm để điều trị các bệnh thông thường.

Diệt giao cảm ngực ngực thấp T5,6,7,8,9 đê điều trị giảm đau các bệnh tụy tạng:

Pietrabissa và cộng sự tại khoa ung thư trường đại học Pisa , Italy đã diệt thần kinh tạng lớn qua đường ngực ( thoracoscopic splanchnicectomy ) để điều trị giảm đau cho các bệnh nhân ung thư tụy khống còn khả năng cắt bỏ hay đau các tạng trên mạc treo đại tràng ngang có kết quả giảm đau ngay 7 ngày sau mổ 100 % sau 1 tháng 88 % và sau 3 tháng là 100 %[trích đẫn qua 2].

+Phẫu thuật nội soi ngực trong chấn thương:

Liu và cộng sự ớ Đài Loan đã sớm áp dụng VATS cho chấn thương lồng ngực từ năm 1994 trên 56 trường hợp với kết quả tốt 50/56 chỉ có 12 trường hợp phải đặt ống dẫn lưu khoang màng phối sau mổ [39 ].

Giai đoạn 1999-2004 Potaris và cộng sự ờ Hy-Lạp đã áp dụng PTNSLN cho 23 trường hợp vỡ cơ hoành, chảy máu, tràn khí tái phát có dị vật trong lồng ngực…với kết quà tốt . Tác giả cho rằng VATS cung cấp khá năng chẩn đoán thương tổn chính xác, và điều trị hiệu quả cần tiến hành rộng rãi loại hình phãu thuật này [47].

1-2 Các nghiên cứu trong nước :

Nội soi lồng ngực được Nguyền Việt Cổ và Cộng sự thông báo từ năm 1985 ở /iện lao và các bệnh phổi [6].

Gần đây Ngô Quý Châu và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai đã có ứng dụng nội soi lổng ngực để chẩn đoán và làm dính màng phổi để diều trị tràn dịch và khí tái phát [5].

Diệt giao cảm bằng mở ngực hay đi các đường sau ỉưng cũng đã được tiến hành nhưng để lại hậu quả nặng nề của mở ngực, hơn nữa kết quả không tốt vì mỡ ngực có chảy máu nên khó xác định được chuỗi hạch giao cảm rõ ràng.

Nguyễn Thường Xuân đã tiến hành diệt hạch giao cảm ngực điều trị ra nhiều mổ hôi tay nguyên phát bằng tiêm cồn hay nước sôi qua đường ngực nhưng kết quả không được như mong đợi, không có kết quá hoặc tái phát cao ( trích dẫn qua 19]

Để điều trị ra nhiều mồ hôi tay, mặt nách đã có các thông báo của các tác giả Văn Tần và Hồ Nam tại bệnh viện Bình dân [19], Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai [1,3], Trần Ngọc Lương tại viện Nội tiết [14], Nguyễn Thanh Liêm tại viện Nhi trung ương[15j, Nguyẻn Văn Nam và Đặng Ngọc Hùng tại viện Quân Y 103 [12].

Để điều trị gaỉm đau cho các bệnh đau ở tụy do các nguyên nhân khác nhau cũng đã có các nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường Và cộng sự thòng báo những trường hợp ung thư tuỵ giai đoạn cuối và viêm luỵ mãn có đau bụng đã được cắt dây tạng lớn qua nội soi ngực có kết quả tốt [7].

Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự tại Khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai đă thông báo kết quà cúa diệt hạch giao cảm ngực trước khi chia cho dây tạng lớn đế điều trị giảm đau cho các bệnh nhân viêm tuỵ mãn, sau mổ sỏi tuỵ hay ung thư tuv giai đoạn cuối có đau bụng nhiều có kết quả giảm đau sau 3 tháng đạt loại tốt là 83,7% [2].

Nghiên cứu cùa Huỳnh Quang Khánh ( Bệnh viện chợ Rẫy ) trên 56 trường hợp viêm tắc động mạch chi trên bệnh Buerger kết quả thu được : phẫu thuật có tác đụng chậm quá trình hoại tử ngón tay do thiểu dưỡng và đặc biệt giảm đau sau phẫu thuật rất rõ ràng [ 10 ]. 

Với các chấn thương lồng ngực, Phạm Gia Khánh đã tiến hành PTNS lổng ngực ờ 10 trường hựp giai đoạn 1996-2004 với kết quả tốt 100 %, các bệnh nhân đều được ra viện sau 72 giờ không có biến chứng [10].

Vũ Minh Trí dã thông báo 14 trường hợp đưực áp dạng PTNS lổng ngực sau

chấn thương đã được đặt dẫn lưu màng phổi, với kết quả tốt lấy hết máu cục trong khoang màng phổi, cầm máu, gỡ dính., nhưng có 2 trường hợp phải chuyển mổ mở do màng phổi quá đính [18].

ỏ bệnh viện Việt Đức, Hà Nội Phạm Hữu Lư, Đặng ngọc Thành cũrm đã áp dụng PTNSLN cho các bệnh nhân chấn thương có kết quá tốt [16].

Tại Bệnh viện Bạch Mai Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự đã thông báo kết quá của 42 trường hợp chấn thương ngực được áp dụng PTNS lồng ngực để lấy máu cục màng phổi, khâu các vết thương thành ngực, nhu mô phối và màng tim, đặc biệt chỉ đặt đẫn lưu màng phổi 2 lần và phái chọc hút lại khoang màng phối 1 lần

vì chảy máu khoang màng phổi tái phát sau mố [4].

Tính cáp thiết cần nghiên cứu của đề tài 1-2 Già thiết nghièn cứu của đề tài:

Chúng tôi muốn xác định tính khá thi của PTNSLN trong điều kiện hiện nay của Bệnh viện Bạch mai và chứng minh tính ưu việt hay các lợi ích của PTNSLN . Vì khác hẳn so với các phẫu thuật kinh điển phải mứ ngực, PTNSLN là một loại hình phẫu thuật ít xàm lấn ( minimal invasive surgcry ) chí cần 2, 3 hay 4 lỗ trocart 5 hay lOmm qua thành ngực mà các thao tác phẫu thuật được thực hiện do vậy có các ưu điếm :

– Tuy không mở ngực nhưng nhờ hệ thốn^ kính mà phẫu thuật viên quan sát được rộng và chính xác, thực hiện được các thao tác như phẫu thuật kinh điên

– Sau phẫu thuật ít gây đau đớn và người bệnh phục hồi nhanh .

– ít có các biến chứng và di chứng của mở ngực như chảy máu, viêm màng phổi, dầy dính màng phối, đau sau mổ kéo dài..

– Không hoặc ít khi đặt dẫn lưu màng phổi do vậy hậu phầu đơn giản, nguy cơ nhiễm khuẩn khoang màng phổi và các vết mổ thấp.

– Phẫu thuật mang tính thẩm mỹ cao vì không có sẹo đài.

– Thời gian nầm viện của người bệnh ngắn, thời gian phục hồi sức khỏe của họ nhanh, người bệnh sớm trở về với công việc củ nên giảm chi phí cho người bệnh và bệnh viện.

1-3 Mục tiêu nghiên cứu.

Trong điều kiện của bệnh viện Bạch Mai được trang bị hệ thống nội soi phẫu thuật chúng tôi đã thực hiện nhiều các phẫu thuật ổ bụng và ỉổng ngực, nhằm nghiên cứu và đánh giá việc áp dụng các loại phẫu thuật nội soi lồng ngực nên chúng tôi thực hiện đề tài với các mục tiêu:

– ứng dụng PTNS lổng ngực để điều trị một số bệnh thường gặp .

– Đánh gía kết quả của PTNS với các loại bệnh trẽn.

• Quy chuẩn kỹ thuật PTNS lồng ngực tại cơ sở và phổ biến cho các tuyến.