Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103.U tuyến ức là khối u biểu mô hiếm gặp của tuyến ức nhưng là khối u trung thất hay gặp nhất ở người trưởng thành [1]. Theo thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân, tỷ lệ mắc ở nam và nữ là như nhau. U tuyến ức chiếm khoảng 15%-21,7% các khối u trung thất và 47% các khối u nằm trong trung thất trước, và khoảng 0,2%-1,5% của tất cả các khối u ác tính [2].

Nghiên cứu của Strollo DC (1997) cho thấy u tuyến ức thường gặp ở lứa tuổi trung niên, bệnh nhược cơ hiện diện ở khoảng 30% – 50% các bệnh nhân u tuyến ức và ngược lại chỉ có 15% các bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức [3]. Như chúng ta đã biết nhược cơ (Myasthenia Gravis) còn gọi là bệnh nhược cơ nặng, là bệnh tự miễn mắc phải có liên quan đến hoạt động và các rối loạn bệnh lý của tuyến ức. 
Chẩn đoán u tuyến ức có nhược cơ giữ vai trò quan trọng trong việc định hướng điều trị, đề ra phác đồ điều trị hợp lí. Trên thực tế lâm sàng có nhiều phương pháp chẩn đoán u tuyến ức có nhược cơ, mỗi phương pháp đều có giá trị khác nhau trong đánh giá tổn thương u và tuyến ức, trong đó hay dùng nhất là chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và cộng hưởng từ.
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước đã khẳng định: khi đã chẩn đoán là u tuyến ức có nhược cơ thì phẫu thuật cắt triệt để u và  tuyến ức là một phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên và là phương pháp điều trị có hiệu quả, nên chỉ định phẫu thuật sớm. Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật … [4], [5].
Cho tới nay có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt u và tuyến ức như: phẫu thuật qua đường mở xương ức kinh điển (classical transternal), phẫu thuật qua đường cổ, mổ mở ngực bên qua khoang màng phổi, đặc biệt gần đây là các phương pháp can thiệp tối thiểu (minimally invasive techniques) như: phẫu thuật nội soi lồng ngực (thoracoscopic thymectomy) hoặc phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ (video-assisted thoracoscopic thymectomy). Dù là phương pháp nào thì một yêu cầu chung là phải cắt được triệt để u, toàn bộ tuyến ức và lấy được hết tổ chức mỡ ở trung thất. 
     Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào là vô cùng quan trọng. Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng. Mổ mở qua xương ức kinh điển thường làm tổn thương lồng ngực nhiều, bệnh nhân đau nhiều, dễ bị ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của người bệnh sau phẫu thuật, hay gặp biến chứng viêm xương ức. Phẫu thuật qua đường cổ thì khó có thể lấy được triệt để u và tuyến ức, đặc biệt là những trường hợp u và tuyến ức to, nằm ở cực dưới. Hiện nay phẫu thuật nội soi lồng ngực được nhiều tác giả trên thế giới đánh giá là có nhiều ưu điểm trong phẫu thuật cắt u và tuyến ức như ít đau, ít ảnh hưởng đến hô hấp sau phẫu thuật, thời gian hồi phục sớm. 
    Trải qua nhiều năm điều trị mặt bệnh nhược cơ và u tuyến ức, cùng hơn 10 năm kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi lồng ngực, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Quân y 103 đã có những thành công bước đầu về điều trị u tuyến ức có nhược cơ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tuy nhiên câu hỏi được đặt ra là liệu phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ có đáp ứng được yêu cầu chung là cắt được triệt để u, tuyến ức và mỡ trung thất như mổ mở hay không? Và kết quả của quá trình điều trị đó ra sao?
    Cần thiết có một công trình nghiên cứu, đánh giá hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ.
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài: 
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị  u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103“
với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103.

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN    3
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN ỨC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT    3
1.1.1. Hình dạng và liên quan của tuyến ức    3
1.1.2. Mạch máu của tuyến ức    4
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ    6
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ    6
1.2.2. Cận lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ    8
1.2.3. Giai đoạn nhược cơ và u tuyến ức    15
1.2.4. Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ    17
1.3. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ    21
1.3.1. Chỉ định phẫu thuật.    21
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị u tuyến ức có nhược cơ    22
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    36
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu    36
2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103    39
2.2.4. Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật    47
2.2.5. Theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật    49
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu    50
2.2.7. Xử lý số liệu    59
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    62
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    62
3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính    62
3.1.2. Hoàn cảnh vào viện    63
3.1.3. Thời gian bị bệnh    64
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC    64
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực    64
3.2.2. Hình ảnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực    68
3.3. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ    77
3.3.1. Các xét nghiệm trước phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ    77
3.3.2. Đặc điểm về kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ    78
3.3.3. Hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ    83
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN    94
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    94
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC    96
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực    96
4.2.2. Hình ảnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực    97
4.2.3. Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực    103
4.3. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ    108
4.3.1. Các xét nghiệm trước phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ    109
4.3.2. Đặc điểm về kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ    110
4.3.3. Hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức    120
4.3.4. Kết quả phẫu thuật nôi soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ    125
KẾT LUẬN    130
KIẾN NGHỊ    132
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 

TT    Phần viết tắt    Tiếng Việt    Tiếng Anh
1    BN    Bệnh nhân    
2    CHT    Cộng hưởng từ    
3    CLVTLN    Cắt lớp vi tính lồng ngực    
4    CSR    Chỉ số dịch chuyển hoá học    Chemical shift ratio
5    FEV1    Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu    Forced Expiratory Volume during 1st second
6    FVC    Dung tích sống gắng sức    Forced vital capacity
7    KMP    Khoang màng phổi    
8    MBH    Mô bệnh học    
9    PTNSLN    Phẫu thuật nội soi lồng ngực    
10    SBA    Số bệnh án    
11    TK    Thần kinh    
12    TKLS    Thần kinh liên sườn    
13    UTBM    Ung thư biểu mô    
14    UTBMTU    Ung thư biểu mô tuyến ức    
15    VC      Dung tích sống    Vital Capacity

    
 
DANH MỤC CÁC HÌNH

Bảng    Tên bảng    Trang

2.1.     Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp     58
2.2.      Mức độ thay đổi tình trạng của bệnh nhân     59
3.1.     Nhóm tuổi    62
3.2.     Giới tính    62
3.3.     Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính    63
3.4.     Hoàn cảnh vào viện    63
3.5.     Thời gian bị bệnh    64
3.6.     Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật    65
3.7.     Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và giới tính    66
3.8.     Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và nhóm tuổi    66
3.9.     Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và thời gian bị bệnh    67
3.10.     Đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CLVTLN    68
3.11.     Đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CHT    69
3.12.     Mô bệnh học và kích thước trên phim CLVTLN u tuyến ức có nhược cơ    70
3.13.     Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ và giới tính    71
3.14.     Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ và nhóm tuổi    71
3.15.     Mối quan hệ giữa các týp mô bệnh học và đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CLVTLN    72
3.16.     Phân loại giai đoạn khối u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka    73
3.17.     Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và giới tính    74
3.18.     Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và nhóm tuổi    74
3.19.     Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và tình trạng nhược cơ    75

Bảng    Tên bảng    Trang

3.20.     Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và týp mô bệnh học    76
3.21.     Kết quả đo chức năng hô hấp trước phẫu thuật của bệnh nhân    77
3.22.     Xếp loại tình trạng hô hấp trước phẫu thuật của bệnh nhân    77
3.23.     Kết quả nội soi phế quản trước phẫu thuật của bệnh nhân    78
3.24.     Đường tiếp cận trung thất qua KMP    78
3.25.     Số trocars sử dụng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực    78
3.26.     Vi trí đặt Trocars    79
3.27.     Số lượng và vị trí u trong phẫu thuật    80
3.28.     Đường tiếp cận phẫu thuật và vị trí u    80
3.29.     Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật với kích thước khối u    81
3.30.     Tình trạng xâm lấn của u và cách thức phẫu thuật    82
3.31.     Giai đoạn u theo Masaoka và cách thức phẫu thuật    82
3.32.     Tai biến trong phẫu thuật    83
3.33.     Thời gian phẫu thuật    83
3.34.     Thời gian phẫu thuật và tình trạng nhược cơ    84
3.35.     Thời gian phẫu thuật và kích thước khối u    85
3.36.     Thời gian phẫu thuật và giai đoạn u theo Masaoka    85
3.37.     Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật    86
3.38.     Thời gian rút dẫn lưu    86
3.39.     Biến chứng sau phẫu thuật    87
3.40.     Thời gian nằm viện sau phẫu thuật    87
3.41.     Thay đổi tình trạng bệnh tại các thời điểm    88
3.42.     Tái phát u sau phẫu thuật tại các thời điểm    89
3.43.     Kết quả sau phẫu thuật và thời gian bị bệnh    90
3.44.     Kết quả sau phẫu thuật và nhóm tuổi    91
3.45.     Kết quả sau phẫu thuật và giới    92

Bảng    Tên bảng    Trang

3.46.     Kết quả sau phẫu thuật và tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật    93
4.1.     Kích thước khối u tuyến ức trên phim chụp CLVTLN    99
4.2.     Tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian và lượng máu mất trong PTNSLN cắt tuyến ức    115
4.3.     Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật của các tác giả    123
4.4.     Thời gian nằm viện sau phẫu thuật của các tác giả    124
4.5.     Thời gian theo dõi của PTNSLN cắt tuyến ức    125
4.6.     Kết quả sau phẫu thuật của PTNSLN cắt tuyến ức    127
 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang

3.1.     Triệu chứng nhược cơ    64
3.2.     Phân bố tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật    65
3.3.     Týp mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ    70
3.4.     Cách thức phẫu thuật    81
3.5.     Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và thời gian theo dõi    89
3.6.     Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và thời gian bị bệnh    90
3.7.     Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và nhóm tuổi    91
3.8.     Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và giới tính    92

 
DANH MỤC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Giải phẫu liên quan của tuyến ức    4
1.2.     Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất    5
1.3.     Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất    5
1.4.     Hình mờ chồng lên bờ trung thất    9
1.5.     Hình mờ sau xương ức    9
1.6.     Dấu hiệu cách buồm    10
1.7.     U tuyến ức    11
1.8.     Hình T1 đồng pha cho thấy cường độ tuyến ức là 21,51, cơ cạnh sống là 40,95.     12
1.9.     Hình T1 đồng pha cho thấy cường độ tuyến ức là 156,3, cơ cạnh sống là 207,8.     13
1.10.     Mô bệnh học các týp tế bào u tuyến ức    19
2.1.     Dao Siêu âm    36
2.2.     Dao Ligasure    37
2.3.     Dụng cụ khâu cắt tự động và staplers    37
2.4.     Trocar dùng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức    38
2.5.     Dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức    38
2.6.     Tư thế bệnh nhân    41
2.7.     Vị trí đặt trocar    42
2.8.     Xác định các mốc tiếp cận tuyến ức phía bên phải    44
2.9.     Xác định các mốc tiếp cận tuyến ức phía bên trái    44
2.10.     Lấy bệnh phẩm    45
2.11.     Dẫn lưu và đóng vết mổ    46
2.12a.     Bờ đều    52
Hình    Tên hình    Trang

2.12b.     Bờ không đều    52
2.13a.     Hình tròn    52
2.13b.     Hình oval    52
2.13c.     Hình dải    52
4.1.     Bệnh nhân Trần Thị L    101