Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực.Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 9 trong số những ung thư thường gặp trên thế giới nói chung. Trên thế giới có khoảng 400.000 bệnh nhân (BN) ung thư thực quản được chẩn đoán mỗi năm [1]. Ở Mỹ UTTQ chiếm khoảng 6% các ung thư ống tiêu hóa, hàng năm số bệnh nhân UTTQ mới phát hiện khoảng 18.170 người [2]. Tỷ lệ ung thư thực quản khá cao ở một số nước như Trung Quốc, Iran và Nga, vào khoảng 100/100.000 dân [3]. Tại Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 4 trong các ung thư đường tiêu hóa và nằm trong số 10 loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới [4].

Ung thư thực quản là bệnh có tiên lượng xấu, điều trị rất phức tạp và khó khăn đòi hỏi phối hợp nhiều phương pháp (phẫu thuật, xạ trị và hóa trị). Trong đó phẫu thuật vẫn là một phương pháp điều trị ung thư thực quản có hiệu quả nhất. Phẫu thuật UTTQ đã có những tiến bộ rất đáng kể với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ giảm còn 2% – 10% [6], [7]. Tuy nhiên, thời gian sống 5 năm sau mổ chỉ đạt 10% – 30% [6], chỉ có các phẫu thuật triệt căn mới đạt được 40% – 50% sống 5 năm [6]. Phẫu thuật mở cắt thực quản có nhược điểm là phải phối hợp nhiều đường mổ để cắt thực quản nên cuộc mổ rất nặng nề, bệnh nhân rất đau đớn và có nhiều biến chứng, nhất là biến chứng hô hấp do phải mở ngực, tỷ lệ tử vong cao [6], [8].
Sự ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS) với nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở kinh điển như ít gây sang chấn, ít đau, nhanh phục hồi sức khỏe, thẩm mỹ. Phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi ngực phải kết hợp với mở bụng được Collard mô tả và áp dụng thành công lần đầu tiên vào năm 1991 [9]. Rất nhiều nghiên cứu về PTNS điều trị UTTQ đã chứng minh phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm so với mổ mở như: giảm đau, giảm biến chứng, tỷ lệ tử vong thấp, phục hồi sớm sau mổ [7], [11], [12], [13], [14].
Ở Việt Nam, PTNS điều trị UTTQ được thực hiện từ năm 2003 bởi hai nhóm nghiên cứu: nhóm nghiên cứu của tác giả Phạm Đức Huấn ở Khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức và nhóm nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải ở Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải sử dụng kỹ thuật cắt TQ qua nội soi ngực tư thế nằm nghiêng theo Luketich; cắt TQ qua nội soi ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30o và nội soi ổ bụng được tác giả Phạm Đức Huấn mô tả và áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức. Hai nhóm nghiên cứu đã có hai báo cáo đầu tiên đánh giá tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản [15], [16]. Sau đó phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản đã được áp dụng ở một số trung tâm khác như Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế; Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện 108… cũng đã có nhiều công trình khoa học được công bố [17], [18], [19]. Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới đều cho thấy PTNS cắt TQ có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở về kết quả sớm: giảm đau, nhanh hồi phục, ít biến chứng hô hấp… Tuy vậy, kết quả xa về mặt ung thư như khả năng cắt TQ rộng, vét hạch và đặc biệt thời gian sống sau mổ còn là vấn đề được bàn luận.
Xuất phát từ những vấn đề khoa học và thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực”, thời gian nghiên cứu từ 01/01/2008 đến 31/12/2014 tại Bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu:
1. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30o và nội soi ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực.
2. Đánh giá kết quả cắt thực quản qua nội soi lồng ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30o và nội soi ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực

1. Trịnh Viết Thông, Phạm Đức Huấn, Đỗ Trường Sơn (2015), “Nghiên cứu xây dựng quy trình kỹ thuật và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngực và bụng trong điều trị ung thư thực quản”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 7 – số 1/2015, tr. 70 – 74.
2. Trịnh Viết Thông, Phạm Đức Huấn (2015), “Kết quả cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong phẫu thuật ung thư thực quản tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2014”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11 – số đặc biệt/2015, tr. 386 – 389.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Dịch tễ ung thư thực quản 3
1.2. Thực trạng bệnh ung thư thực quản 4
1.3. Giải phẫu thực quản và liên quan 6
1.3.1. Hình dáng, kích thước và vị trí 6
1.3.2. Liên quan của thực quản 7
1.4. Các phương pháp chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ đối với UTTQ 17
1.4.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với UTTQ 17
1.4.2. Vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với UTTQ 18
1.4.3. Vai trò của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với ung thư thực quản (UTTQ) 20
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính bằng phát xạ positron 22
1.5. Các phương pháp điều trị ung thư thực quản 23
1.5.1. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản 23
1.5.2. Vai trò của tia xạ và hóa chất trong điều trị ung thư thực quản 31
1.6. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 41
2.2.2. Cỡ mẫu 41
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu 42
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu 60
2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 61
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học 63
3.1.1. Giới 63
3.1.2. Tuổi 64
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ 64
3.1.4. Thời gian mắc bệnh 65
3.2. Lâm sàng 65
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 65
3.2.2. Mức độ nuốt nghẹn 66
3.2.3. Mức độ sút cân 66
3.2.4. Chỉ số khối cơ thể 67
3.2.5. Hóa xạ trị trước mổ 67
3.3. Cận lâm sàng 67
3.3.1. Hình ảnh u 67
3.3.2. Vị trí u 68
3.3.3. Chức năng hô hấp 69
3.3.4. Xâm lấn động mạch chủ trên phim chụp CLVT 69
3.3.5. Siêu âm nội soi 69
3.4. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị UTTQ 70
3.4.1. Số lượng Trocart 70
3.4.2. Chiều dài đường mở bụng 70
3.4.3. Kỹ thuật tạo ống dạ dày 71
3.4.4. Kỹ thuật nối thực quản – dạ dày 71
3.4.5. Tai biến trong mổ 71
3.3.6. Tỷ lệ chuyển mổ mở 71
3.4.7. Lượng máu mất 72
3.4.8. Thời gian phẫu thuật 72
3.4.9. Số hạch vét được 72
3.5. Kết quả sau mổ 73
3.5.1. Kết quả sớm sau mổ 73
3.5.2. Kết quả xa 77
Chương 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 85
4.1.1. Tuổi, giới, tiền sử liên quan 85
4.1.2. Thời gian mắc bệnh 86
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng 87
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 87
4.2. Quy trình phẫu thuật 93
4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 93
4.2.2. Kỹ thuật mổ 94
4.2.3. Nạo vét hạch 102
4.2.4. Chuyển mổ mở 106
4.3. Tai biến và biến chứng 107
4.3.1. Chảy máu 108
4.3.2. Rách khí phế quản 110
4.3.3. Biến chứng sớm sau mổ 111
4.3.4. Tử vong trong hoặc sau mổ 118
4.4. Chất lượng cuộc sống sau mổ 118
4.5. Thời gian sống thêm toàn bộ 120
4.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ 121
KẾT LUẬN 124
KIẾN NGHỊ 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ trên MRI 20
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn theo Tio và cs 21
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn theo Tio và cs 21
Bảng 2.1. Phân loại mức độ rối loạn thông khí 45
Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào vảy 48
Bảng 3.1. Phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi 64
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ 64
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh 65
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng 65
Bảng 3.5. Mức độ nuốt nghẹn 66
Bảng 3.6. Mức độ sút cân 66
Bảng 3.7. Hình ảnh u qua nội soi 67
Bảng 3.8. Vị trí u trên nội soi dạ dày và phẫu thuật 68
Bảng 3.9. Vị trí u trên phim chụp CLVT 68
Bảng 3.10. Hình ảnh u liên quan với ĐMC trên chụp CLVT 69
Bảng 3.11. Mức độ xâm lấn thành thực quản 69
Bảng 3.12. Số Trocart 70
Bảng 3.13. Chiều dài đường mở bụng 70
Bảng 3.14. Kỹ thuật tạo ống dạ dày 71
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật 72
Bảng 3.16. Số hạch vét được 72
Bảng 3.17. Thời gian thở máy; thời gian trung tiện; thời gian rút dẫn lưu ngực 73
Bảng 3.18. Các loại biến chứng sớm sau phẫu thuật 73
Bảng 3.19. Chiều dài trung bình của khối u 74
Bảng 3.20. Khoảng cách từ bờ trên u đến diện cắt trên 74
Bảng 3.21. Hình ảnh đại thể của u 75
Bảng 3.22. Phân độ biệt hoá ung thư 75
Bảng 3.23. Mức độ xâm lấn thành 76
Bảng 3.24. Mức độ di căn hạch 76
Bảng 3.25. Phân chia giai đoạn bệnh TNM 77
Bảng 3.26. Xếp loại chất lượng cuộc sống sau mổ 78
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Giới 63
Biểu đồ 3.2. Chỉ số BMI 67
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm toàn bộ 78
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm toàn bộ theo tuổi 79
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u 80
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí u 81
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học 82
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ theo độ biệt hóa 83
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh 84