Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp.Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp nhất. Tại Pháp, tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp khoảng từ 40 đến 60 trường hợp trên 100.000 dân. Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp xảy ra khoảng 7% dân số, với tỷ lệ mắc bệnh là 1,1 trường hợp trên 1000 dân mỗi năm [55]. Ở các nước châu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp là thấp hơn do chế độ ăn uống nhiều chất xơ, giúp cho phân trở nên mềm và không tạo thành các sỏi phân có thểgây  tắc  nghẽn  lòng  ruột  thừa [80]. ở Việt  Nam  viêm  ruột  thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý vùng bụng tại bệnh viện Việt Đức và 40,5% ở Bệnh viện 103 [23]. Vào năm 1889, Charles Mac Burney đã đưa ra phương pháp cắt ruột thừa mở thông qua đường mổ mang tên ông [84]. Trong một thời gian dài, phương pháp này  được  xem  là tiêu  chuẩn  vàng điều trị viêm  ruột thừa  cấp [53].  Tuy  nhiên  vào  năm  1983,  Kurt  Semm  lần  đầu  tiên  thực  hiện  cắt  ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi [31]. Năm 1987, Schrieber đã có báo cáo đầu tiên về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt viêm ruộtthừa cấp [31]. Quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi theo quan điểm phẫu thuật thâm nhập tối thiểu, các phẫu thuật viên đã cố gắng phát huy những ưu điểm của phương pháp này bao gồm giá trị thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm biến chứng  sau  mổ bằng cách  giảm số lượng cổng  vào [35], [49]. Phương  phápphẫu thuật nội soi một cổng được thực hiện đầu tiên bởi Pelosi vào năm 1992 với dụng cụ một cổng tự chế [100]. Từ đó, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụngvà đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng. Có nhiều phẫu thuật viên đãứng dụng thành công phương pháp này và mở rộng thực hiện với nhiều phẫu thuật khác như cắt túi mật, cắt đại tràng hay cắt gan [69], [88], [119]. 

Một số tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi một cổng đòi hỏi phải tập huấn nhiều hơn và  cần  có sự gia tăng độ thành thục kỹ năng [81]. Tác  giảLiao YT [82] đã đưa ra đường cong huấn luyện “learning curve” cho các phẫu 2thuật viên để hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng theo nhóm 10 trường hợp.

Từ năm  1999, ở bệnh  viện  Trung ương  Huế đã  triển  khai  thực  hiện phương pháp phẫu thuật nội soi kinh điển điều trị viêm ruột thừa cấp [10]. Cho đến nay, bệnh viện đã sử dụng rộng rãi phương pháp nội soi này và áp dụng cho rất nhiều loại phẫu thuật khác nhau từ việc cắt ruột thừa, cắt túi mật cho đến cắt toàn bộ đại tràng, cắt thực quản, cắt gan [8], [9], [20], [22]. Đến năm 2011 đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt viêm ruột thừa cấp với 2 trocar [16], [21]. Tháng 3 năm 2011, bệnh viện lần đầu triển khai phẫu thuật nội soi một cổng để điều trị viêm ruột thừa cấp. Từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2011 tại bệnh viện Trung Ương Huế, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi một cổng cho hơn 20 trường hợp viêm ruột thừa cấp, bước đầu có kết quả tốt [7], [25]. Đểtiếp tục ứng dụng và phát triển kỹ thuật phẫu thuật viêm ruột thừa cấp bằng phẫu thuật nội soi một cổng, chúng tôi thực hiện đề tài:“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp”

Với các mục tiêu nghiên cứu:

– Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm của viêm ruột thừa cấp được phẫu thuật nội soi một cổng.

– Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng điều trịviêm ruột thừa cấp. 

– Đánh  giá  kết  quả phẫu  thuật  nội  soi  một  cổng  điều  trị viêm  ruột thừa cấp

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp

Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục từ viết tắt 
Mục lục
Danh mục các bảng 
Danh mục các biểu 
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………………………………. 1 
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 3
1.1. Phôi thai và giải phẫu học ruột thừa ……………………………………………………..3 
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp ………………………………………….. 11
1.3. Các thể lâm sàng …………………………………………………………………………………. 18 
1.4. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp 20
1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp …………….33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………….36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………..36
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………36
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………………..57
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………..58
3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………………58
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp ………….59
3.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp ……  67
3.4. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………………..69
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….82
4.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………………82
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp ………….84
4.3. Đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp .. 91
4.4. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………………..95
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 122
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………… 124
DANH  MỤC  CÁC  CÔNG  TRÌNH  NGHIÊN  CỨU  KHOA  HỌC  LIÊN 
QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Quá trình phát triển phẫu thuật nội soi một cổng ………………………   24
Bảng 1.2. Thống kê nghiên cứu của Vettoretto và cộng sự ……………………….   34
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả sớm …………………………………………………………..   53
Bảng 2.2. Phân loại biến chứng phẫu thuật …………………………………………….   53
Bảng 2.3. Tái khám sau khi ra viện ………………………………………………………   55
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi …………………………………………………………….   58
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp  …………………………………………………….   58
Bảng 3.3. Chỉ số BMI ………………………………………………………………………….   59
Bảng 3.4. Lý do vào viện……………………………………………………………………..   59
Bảng 3.5. Nhiệt độ khi vào viện ……………………………………………………………   61
Bảng 3.6. Vi trí đau …………………………………………………………………………………..  61
Bảng 3.7. Triệu chứng kèm theo……………………………………………………………   61
Bảng 3.8. Vị trí điểm đau …………………………………………………………………………..  62
Bảng 3.9. Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải ……………………………………….   62
Bảng 3.10. Số lượng bạch cầu ……………………………………………………………………  63
Bảng 3.11. Kích thước ruột thừa …………………………………………………………..   63
Bảng 3.12. Độ dày của thành ruột thừa …………………………………………………..   64
Bảng 3.13. Vị trí ruột thừa so với manh tràng ………………………………………….   64 
Bảng 3.14. Vị trí ruột thừa trong ổ phúc mạc…………………………………………..   65
Bảng 3.15. Vị trí ruột thừa so với manh tràng và hồi tràng ………………………..   65
Bảng 3.16. Mức độ viêm ruột thừa cấp …………………………………………………..   66
Bảng 3.17. Viêm ruột thừa cấp liên quan với tổ chức lân cận …………………….   66
Bảng 3.18. Kỹ thuật cắt ruột thừa ……………………………………………………………. 67
Bảng 3.19. Phẫu tích mạc treo ruột thừa …………………………………………………… 67 
Bảng 3.20. Xử trí gốc ruột thừa ………………………………………………………………. 68
Bảng 3.21. Buộc chỉ gốc ruột thừa trường hợp sử dụng thòng lọng ………………. 68
Bảng 3.22. Cách thức đóng vết mổ ………………………………………………………….. 69
Bảng 3.23. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật ……………………………………….. 69
Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật đối với trường hợp ruột thừa dính với tổ chức
xung quanh ………………………………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.25. Thời gian phẫu thuật theo vị trí của ruột thừa ……………………………. 70
Bảng 3.26. Thời gian phẫu thuật ở trường hợp dịch hố chậu phải  …………………….. 71
Bảng 3.27. Thời gian phẫu thuật theo chỉ số BMI ……………………………………… 71
Bảng 3.28. Các biến chứng sau phẫu thuật ……………………………………………….. 71
Bảng 3.29. Nhiễm trùng vết mổ theo tính chất viêm ruột thừa cấp ……………….. 72
Bảng 3.30. Nhiễm trùng vết mổ theo cách thức lấy ruột thừa ra ngoài …………… 72
Bảng 3.31. Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo và Clavien ………….. 72
Bảng 3.32. Thời gian phục hồi nhu động ruột ……………………………………………. 73
Bảng 3.33. Phục hồi nhu động ruột ở trường hợp dịch hố chậu phải ……………… 73
Bảng 3.34. Phục hồi nhu động ruột theo thời gian phẫu thuật ………………………. 73
Bảng 3.35.Thời gian ăn lại sau phẫu thuật ………………………………………………… 74
Bảng 3.36. Mức độ đau ở ngày thứ nhất …………………………………………………… 74
Bảng 3.37. Mức độ đau ở trường hợp ruột thừa viêm dính với tổ chức xung quanh  .. 74
Bảng 3.38. Mức độ đau theo vị trí viêm ruột thừa cấp ………………………………… 75
Bảng 3.39. Mức độ đau ở trường hợp dịch hố chậu phải …………………………….. 75
Bảng 3.40. Mức độ đau theo thời gian phẫu thuật………………………………………. 75
Bảng 3.41. Mức độ đau theo ngày hậu phẫu ……………………………………………… 76
Bảng 3.42. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch ………………….. 76
Bảng 3.43. Thời gian nằm viện……………………………………………………………….. 78
Bảng 3.44. Thời gian nằm viện ở các trường hợp nhiễm trùng vết mổ…………… 78
Bảng 3.45. Kết quả tái khám sau ra viện…………………………………………………… 78
Bảng 3.46. Mức độ hài lòng về đau sau phẫu thuật theo thang điểm Likert ……. 79
Bảng 3.47. Mức độ hài lòng đối với biến chứng sau phẫu thuật theo thang điểm  
Likert …………………………………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.48. Mức độ hài lòng về chi phí nằm viện theo thang điểm Likert ………. 80
Bảng 3.49. Mức độ hài lòng về phương pháp phẫu thuật nội soi một cổng theo 
thang điểm Likert …………………………………………………………………………………. 80
Bảng 3.50. Mức độ hài lòng về thẩm mỹ theo thang điểm Likert …………………. 81
Bảng 4.1. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật …………………………………………. 96
Bảng 4.2. Thời gian phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa …………………….. 98
Bảng 4.3. Thời gian phẫu thuật so với chỉ số BMI của Lee JA …………………… 100
Bảng 4.4. Các biến chứng sau mổ của Kang BH và cộng sự ………………………. 103
Bảng 4.5. Thời gian phục hồi nhu động ruột ……………………………………………. 105
Bảng 4.6. Thời ăn lại sau phẫu thuật………………………………………………………. 106
Bảng 4.7. Mức độ đau ngày thứ 1 sau phẫu thuật theo thang điểm VAS ……… 108
Bảng 4.8. Đánh giá mức độ đau của Kim HO và cộng sự ………………………….. 110
Bảng 4.9. Số lượng thuốc giảm đau tĩnh mạch sử dụng sau phẫu thuật ………… 112
Bảng 4.10. Đánh giá đường cong huấn luyện của Kim YH và cộng sự ………… 113
Bảng 4.11. Đánh giá đường cong huấn luyện của Liao YT và cộng sự ………… 114
Bảng 4.12. Thời gian nằm viện (ngày) …………………………………………………… 116
Bảng 4.13. Mức độ đánh giá thẩm mỹ ở các nghiên cứu …………………………… 120
Bảng 4.14. Tổng hợp 6 nghiên cứu của Zhou H và cộng sự ……………………….. 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
1.  Phạm  Anh  Vũ,  Phạm  Như  Hiệp,  Phạm  Minh  Đức  (2011),  “Kết  quả 
bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng”,  Y học thực  hành, 5, 
tr. 142-144.
2.  Phạm Minh Đức, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh Vũ, Phan 
Hải Thanh (2013), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng trong 
điều trị viêm ruột thừa cấp, Hội nghị Khoa học phẫu thuật nội soi – Nội 
soi lần thứ IV, tr. 30.
3.  Phạm Minh Đức, Phạm Như Hiệp (2015),  “Đánh giá kết quả bước đầu 
cắt ruột thừa viêm bằng phẫu thuật nội soi một cổng”,  Tạp chí Y Dược 
học Cần Thơ, 2, tr. 48-54.
4.  Phạm  Minh  Đức  (2017),  “Nghiên  cứu  đặc  điểm  kỹ  thuật  trong  phẫu 
thuật nội soi một cổng điều trị viêm  ruột thừa cấp”, Tạp chí Y Dược học 
Cần Thơ, 9, tr. 1-7.
5.  Phạm Minh Đức (2017),  Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi 
một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp,  Tạp chí Y Dược học Huế, 7 
(1), tr. 96 – 99.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.  Nguyễn  Hoàng  Bắc  (2013),  “Viêm  ruột  thừa  cấp”, Bệnh  học  ngoại 
khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, tr. 181-195. 
2.  Trịnh Bình, Phạm Phan Địch (2004), “Hệ tiêu hóa”, Mô học, Nhà xuất 
bản Y học, tr. 384-453. 
3.  Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy (2006), “Ruột già”, Giải phẫu người,
Nhà xuất bản Y học, tr. 262-268. 
4.  Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đức Tín (2008), “Cắt ruột thừa 
nội soi với 1 trocar rốn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 12, tr. 126 – 130. 
5.  Phạm  Đăng  Diệu  (2010), “Ruột  già – Ruột  thừa”, Giải  phẫu  ngực -bụng, Nhà xuất bản Y học, tr. 262-263. 
6.  Trịnh  Xuân  Đàn  (2008),  “Ruột  già”, Bài  giảng  giải  phẫu  học,  tập  2, 
Nhà xuất bản y học, tr 109-116. 
7.  Phạm  Nhu  Hiệp,  Hồ  Hữu  Thiện,  Phạm  Anh  Vũ,  Trần  Văn  Nghĩa 
(2011), “Kết quả bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa 
viêm cấp qua ngã nội soi một cổng tại Bệnh viện Trung Ương Huế”, 
Tạp chí Y Dược Học, Số 5, tr. 114 – 118. 
8.  Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện (2015), “Phẫu thuật nội soi trong ung 
thư đại trực tràng”, Nhà xuất bản Đại học Huế. 
9.  Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ (2015), “Các kỹ thuật mới trong phẫu 
thuật nội soi ung thư đại trực tràng”, Nhà xuất bản Đại học Huế. 
10. Dương Mạnh Hùng (2009), “Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị 
viêm phúc mạc ruột thừa”, Luận án Tiến sĩ, Đại học Y Dược Huế. 
11. Ngô Trí Hùng (2004), “Ruột già”, Giải phẫu học, tập 2, Nhà xuất bản 
Y học, tr. 168-182. 
12. Phạm Gia Khánh, Nguyễn Văn Xuyên (2008), “Viêm ruột thừa cấp”, 
Bệnh học ngoại khoa bụng, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, tr. 90-99.  
13. Đỗ Kính (2001), “Hệ tiêu hóa”, Phôi thai học người, Nhà xuất bản Y 
học, tr. 492-495. 
14. Phạm  Văn  Lình  (2008), “Ruột thừa viêm  cấp”, Ngoại  bệnh lý, tập 1, 
Nhà xuất bản Y học, tr.96-109. 
15. Hồ  Thế  Lực (2007),  “Vùng  hồi  mang  tràng”, Atlas  giải  phẫu  người
(Phiên dịch), Nhà xuất bản y học, tr. 281-317. 
16. Mai Văn Mười (2012), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt ruột thừa 
nội soi bằng hai trô-ca”, Luận án Tiến sĩ, Đại học Y Dược Huế. 
17. Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), “Bệnh lý ruột thừa”, Siêu âm bụng 
tổng quát, Nhà xuất bản Y học, tr. 465-479. 
18. Nguyễn Quang Quyền (2004), “Ruột già”, Giải phẫu học, tập 2, Nhà 
xuất bản Y học, tr. 168-183. 
19. Hà Văn Quyết (2006), “Viêm ruột thừa”, Bệnh học ngoại khoa, tập 1, 
Nhà xuất bản Y học, tr. 7-22. 
20. Phan Hải Thanh (2011), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong 
điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân cao tuổi”, Luận án Tiến 
sĩ, Đại học Y Dược Huế. 
21. Nguyễn Minh Thảo, Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ, Phan Hải Thanh, 
Hồ  Hữu  Thiện  (2014), “Phẫu  thuật  nội  soi  2  troca  điều trị  ruột  thừa 
viêm”, hoiphauthuatnoisoi.vn. 
22. Hồ Hữu Thiện (2008), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 
và kết quả điều trị khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật 
nội soi”, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược Huế. 
23. Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh (2002), “Viêm ruột thừa cấp”, Bệnh 
học ngoại khoa, tập 2, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, tr. 258-277. 
24. Lê Đình Vấn (2006), “Ruột già”, Giải phẫu học, Nhà xuất bản Đại học 
Huế, tr. 129-133. 
25. Phạm  Anh  Vũ,  Phạm  Như  Hiệp,  Phạm  Minh  Đức  (2011),  “Kết  quả 
bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng”, Y học thực hành, 5, 
tr. 142-144