Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung.Bệnh Hirschsprung là một bệnh bẩm sinh liên quan đến rối loạn phát triển của hệ thống thần kinh ruột được đặc trưng bởi không có các tế bào hạch trong đám rối thần kinh dưới niêm mạc và lớp cơ của thành ruột. Đoạn vô hạch bắt đầu ở cơ thắt trong hậu môn và kéo dài lên phía trên với các mức độ khác nhau.1 Đoạn vô hạch chủ yếu giới hạn ở đoạn đại tràng sigma-trực tràng (vô hạch đoạn ngắn) chiếm 80%, khoảng 3-10% vô hạch toàn bộ đại tràng, và một số ít các trường hợp vô hạch kéo dài đến ruột non.2
Hầu hết các trường hợp bệnh Hirschsprung được chẩn đoán ở giai đoạn sơ sinh.1,3 Phẫu thuật là nguyên tắc trong điều trị với nhiều phương pháp khác nhau, trong đó ba kỹ thuật áp dụng phổ biến nhất là phẫu thuật Swenson,4 phẫu thuật Soave5 và phẫu thuật Duhamel.6 Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và lập lại lưu thông ruột bằng cách đưa đoạn ruột có hạch bình thường nối xuống ống hậu môn, bảo tồn chức năng cơ thắt.1 Năm 1995, Georgeson lần đầu tiên báo cáo áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị bệnh Hirschsprung cho thấy hiệu quả vượt trội về giảm sang chấn, ít biến chứng, hồi phục sớm hơn so với mổ mở.7 Năm 1998, De la Torre đã mô tả kỹ thuật hạ đại tràng hoàn toàn qua đường hậu môn mà không cần thăm dò ổ bụng, phương pháp này ưu thế trong các trường hợp vô hạch đoạn ngắn do không để lại sẹo trên thành bụng.8 Đến nay, hai đường mổ được áp dụng phổ biến nhất là PTNS và đường qua hậu môn.9-11

PTNS kinh điển dùng ba trocar hoặc nhiều hơn đặt vào các vị trí khác nhau ở thành bụng để thực hiện phẫu thuật và do đó sẽ để lại sẹo mổ ở các chỗ tương ứng. Với những tiến bộ vượt bậc trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nhằm giảm hơn nữa các sang chấn và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn, năm 2010, Muensterer đã áp dụng thành công PTNS một đường rạch (PTNSMĐR) để điều trị bệnh Hirschsprung.12 Phẫu thuật này chỉ dùng một đường rạch da duy nhất cho trocar thay cho nhiều chỗ như PTNS thông thường và như vậy sẽ chỉ để lại một sẹo nhỏ hoặc thậm chí coi như không để lại sẹo khi vết mổ đi qua rốn.13 Các báo cáo tiếp theo cho thấy PTNSMĐR là một cách tiếp cận xâm lấn tối thiểu mới nhằm đem lại thêm những lợi ích cho người bệnh đặc biệt là cải thiện thẩm mỹ sau mổ.14,15 Phương pháp này cũng được đánh giá là khó thực hiện hơn về kỹ thuật do thay đổi tư thế làm việc
2
theo hướng bất lợi cho phẫu thuật viên.16-18 Tại Việt Nam, giai đoạn 2013-2015, PTNSMĐR đã được nghiên cứu với đề tài cấp Nhà nước do nhóm nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung ương thực hiện thành công trên một số bệnh ở trẻ em bao gồm nang ống mật chủ, bệnh Hirschsprung, đa tiết mồ hôi tay, không hậu môn và thận loạn sản mất chức năng.16 Tuy nhiên đề tài nhánh cấp Nhà nước chỉ lựa chọn các trẻ dưới 12 tháng tuổi với đoạn vô hạch giới hạn tới đại tràng sigma, chưa đánh giá chức năng đại tiện cho các trẻ trên ba tuổi. Từ đó đến nay chưa có luận án nào về PTNSMĐR điều trị bệnh Hirschsprung, vấn đề mở rộng chỉ định cho các trẻ lớn hơn hoặc với đoạn vô hạch phía trên đại tràng sigma cần được nghiên cứu.
Quan điểm của các phẫu thuật viên nhi trên thế giới về điều trị bệnh Hirschsprung là phẫu thuật sớm, phẫu thuật một thì với phương pháp ít xâm lấn. Mổ sớm ở giai đoạn sơ sinh vẫn còn đang được bàn luận.19-21 Mặc dù phẫu thuật ở trẻ sơ sinh có một số lợi điểm hơn so với trẻ lớn như đại tràng giãn ít hơn, thành bụng mỏng và trường phẫu tích dễ thao tác, tuy nhiên đánh giá biến chứng sau mổ cùng với chức năng đại tiện so với trẻ ngoài tuổi sơ sinh sẽ cần được làm rõ hơn để trả lời câu hỏi về chọn tuổi mổ giai đoạn sơ sinh hay không.22
Cho đến nay, các nghiên cứu về ứng dụng PTNSMĐR điều trị bệnh Hirschsprung trên các bệnh nhi còn ít và kết quả cũng còn nhiều vấn đề cần được cải thiện. Chỉ định của phương pháp này cho những trường hợp nào, kỹ thuật thực hiện có những thuận lợi và khó khăn gì và kết quả ngắn hạn cũng như lâu dài ra sao là những vấn đề cần quan tâm. Xuất phát từ tình hình thực tế đó, nhằm góp phần nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh Hirschsprung bằng kỹ thuật mổ ít xâm lấn, đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Ứng dụng quy trình phẫu thuật nội soi một đường rạch trong điều trị bệnh
Hirschsprung ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi một đường rạch trong điều trị bệnh
Hirschsprung ở trẻ em

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………………..3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HIRSCHSPRUNG………………………………………3
1.1.1. Lịch sử điều trị bệnh Hirschsprung ……………………………………………………3
1.1.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh ……………………………………………………………3
1.1.3. Chẩn đoán bệnh Hirschsprung…………………………………………………………..6
1.1.4. Điều trị bệnh Hirschsprung …………………………………………………………….16
1.2. NGHIÊN CỨU VỀ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG
RẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG ………………………………………….33
1.2.1. Phẫu thuật nôi soi một đường rạch trong điều trị các bệnh chung của ổ bụng….33
1.2.2. Nghiên cứu về phẫu thuật nôi soi một đường rạch điều trị bệnh
Hirschsprung………………………………………………………………………………..36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..43
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………………………43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………………43
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………….44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………….44
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………….44
2.2.3. Cách thu thập số liệu ……………………………………………………………………..44
2.3. Quy trình phẫu thuật……………………………………………………………………………..45
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và trang thiết bị………………………………………………..45
2.3.2. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường rạch………………………..46
2.3.3. Chăm sóc sau mổ và tái khám …………………………………………………………52
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………………………53
2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu chung về nhóm đối tượng nhiên cứu ……………..53
2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Ứng dụng quy trình phẫu thuật
nội soi một đường rạch trong điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em. …….54
2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Đánh giá kết quả của phẫu thuật
nội soi một đường rạch trong điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em. …….57
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ……………………………………………………………………….65
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………..66
2.7. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………………….67
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………68
3.1. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG RẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG Ở TRẺ EM ………………………68
3.1.1. Một số đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu …………………………….68
3.1.2. Kết quả liên quan đến phẫu thuật …………………………………………………….71
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG
RẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG Ở TRẺ EM ……………85
3.2.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật…………………………………………………………….85
3.2.2. Kết quả theo dõi sau ra viện ……………………………………………………………88
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………..101
4.1. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG RẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG Ở TRẺ EM …………………….101
4.1.1. Chỉ định mổ và đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu………101
4.1.2. Kết quả liên quan đến phẫu thuật …………………………………………………..106
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG
RẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG Ở TRẺ EM ………….125
4.2.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật…………………………………………………………..125
4.2.2. Kết quả theo dõi sau ra viện ………………………………………………………….127
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU………………………………………………………….140
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………142
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..144
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh Hirschsprung trong 6 tháng đầu………………7
Bảng 1.2. Các triệu chứng của táo bón mãn tính so với bệnh Hirschsprung ………….9
Bảng 1.3. Biến chứng sau PTNS điều trị bệnh Hirschsprung …………………………….27
Bảng 1.4. Thang điểm đánh giá chức năng ruột cho bệnh Hirschsprung……………..31
Bảng 1.5. Hệ thống thang điểm đánh giá sẹo …………………………………………………..32
Bảng 2.1. Điểm đánh giá viêm ruột theo tiêu chuẩn Delphi. ……………………………..59
Bảng 2.2. Phân loại biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo …………………..60
Bảng 2.3. Phân loại kết quả sau mổ theo Krickenbeck ……………………………………..62
Bảng 2.4. Phân loại chức năng đại tiện sau phẫu thuật. …………………………………….63
Bảng 2.5. Thang điểm đánh giá và xếp loại thẩm mỹ sẹo mổ…………………………….64
Bảng 3.1. Tuổi và giới. …………………………………………………………………………………68
Bảng 3.2. Dị tật kèm theo. …………………………………………………………………………….69
Bảng 3.3. Tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật và tuổi phẫu thuật…………..70
Bảng 3.4. Sinh thiết tức thì lần đầu trong mổ…………………………………………………..72
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa thời gian giải phóng đại tràng và vị trí vô hạch……….73
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa thời gian giải phóng đại tràng và chiều dài đoạn cắt..73
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thời gian mổ nội soi và giới hạn giải phóng đại tràng. ……..74
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thời gian mổ nội soi và chiều dài đoạn cắt. ……………75
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thời gian mổ nội soi và khó khăn trong mổ…………..75
Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan với tình trạng khó khăn ở thì nội soi. ……………….76
Bảng 3.11. Kích thước đoạn cắt. ……………………………………………………………………78
Bảng 3.12. Liên quan giữa chiều dài đoạn cắt và vị trí vô hạch………………………….79
Bảng 3.13. Liên quan giữa thời gian làm miệng nối và đường kính đại tràng…………81
Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian mổ thì tầng sinh môn và khó khăn trong mổ. …82
Bảng 3.15. Liên quan giữa khó khăn mổ thì tầng sinh môn và tuổi phẫu thuật. ………83
Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian mổ và chiều dài đoạn cắt……………………………..84
Bảng 3.17. Thời gian trung tiện sau mổ và một số yếu tố liên quan. …………………..85
Bảng 3.18. Điểm đánh giá viêm ruột theo tiêu chuẩn Delphi. ……………………………90
Bảng 3.19. Liên quan giữa số lần viêm ruột sau mổ và tuổi phẫu thuật. …………………91
Bảng 3.20. Điểm viêm ruột theo số lần viêm ruột sau mổ. ………………………………..92
Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng sau mổ và tuổi phẫu thuật. ………………………..92
Bảng 3.22. Liên quan giữa số lần đại tiện và tuổi phẫu thuật………………………………..94
Bảng 3.23. Số lần đại tiện theo nhóm tuổi tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. ……..94
Bảng 3.24. Số lần đại tiện theo chiều dài đoạn ruột bị cắt ở thời điểm kết thúc
nghiên cứu……………………………………………………………………………………95
Bảng 3.25. Tình trạng dinh dưỡng trước mổ và khi kết thúc nghiên cứu. ……………95
Bảng 3.26. Liên quan giữa tự chủ đại tiện theo Krickenbeck và tuổi phẫu thuật………96
Bảng 3.27. Liên quan giữa són phân theo Krickenbeck và tuổi phẫu thuật. …………96
Bảng 3.28. Liên quan giữa mức độ són phân và thời gian mổ thì tầng sinh môn…….97
Bảng 3.29. Liên quan giữa mức độ táo bón theo Krickenbeck và tuổi phẫu thuật. .97
Bảng 3.30. Đánh giá chức năng đại tiện theo tuổi phẫu thuật…………………………….97
Bảng 3.31. Đánh giá chức năng đại tiện theo vị trí vô hạch……………………………….98
Bảng 3.32. Đánh giá chức năng đại tiện theo chiều dài đoạn cắt………………………..98
Bảng 3.33. Đánh giá điểm chức năng bằng 15 câu hỏi phỏng vấn. …………………….99
Bảng 3.34. Đánh giá điểm thẩm mỹ theo thang điểm SCAR……………………………100
Bảng 4.1. Chỉ định mổ trong PTNSMĐR. …………………………………………………….103
Bảng 4.2. Vị trí làm miệng nối ống hậu môn. ………………………………………………..117
Bảng 4.3. Kết quả sớm của PTNSMĐR điều trị bệnh Hirschsprung. ………………..123
Bảng 4.4. Biến chứng của PTNSMĐR điều trị bệnh Hirschsprung…………………..130
Bảng 4.5. Số lần đại tiện bình thường của trẻ theo tuổi …………………………………..136
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian đại tiện phân su sau khi sinh…………………………………………69
Biểu đồ 3.2. Lí do vào viện và tuổi phẫu thuật…………………………………………………70
Biểu đồ 3.3. Vị trí vô hạch…………………………………………………………………………….71
Biểu đồ 3.4. Thời gian thì mổ nội soi và tuổi phẫu thuật. ………………………………….74
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa thời gian phẫu tích ống niêm mạc và tuổi phẫu thuật……..77
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa thời gian tạo ống cơ trực tràng và tuổi phẫu thuật……77
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa thời gian chuẩn bị đại tràng làm miệng nối và tuổi
phẫu thuật. …………………………………………………………………………………..78
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa chiều dài đoạn cắt và tuổi phẫu thuật……………………..79
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa đường kính đại tràng vị trí giãn nhất và tuổi phẫu thuật…..80
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa đường kính đại tràng vị trí miệng nối và tuổi phẫu thuật…80
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa thời gian làm miệng nối và tuổi phẫu thuật. ………….81
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa thời gian mổ thì tầng sinh môn và tuổi phẫu thuật……..82
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa thời gian mổ và tuổi phẫu thuật. ………………………….83
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa thời gian mổ và vị trí vô hạch. …………………………….84
Biểu đồ 3.15. Ngày điều trị sau phẫu thuật. …………………………………………………….86
Biểu đồ 3.16. Liên quan giữa ngày điều trị sau mổ và tuổi phẫu thuật………………..86
Biểu đồ 3.17. Liên quan giữa số lần đại tiện khi ra viện và tuổi phẫu thuật. ………..87
Biểu đồ 3.18. Liên quan giữa số lần đại tiện khi ra viện và chiều dài đoạn cắt. ……87
Biểu đồ 3.19. Liên quan giữa viêm da quanh hậu môn và tuổi phẫu thuật. ………….88
Biểu đồ 3.20. Số BN theo dõi tại từng thời điểm đánh giá sau 12 tháng. …………….89
Biểu đồ 3.21. Liên quan giữa viêm ruột sau mổ và tuổi phẫu thuật…………………….89
Biểu đồ 3.22. Số lần viêm ruột. ……………………………………………………………………..91
Biểu đồ 3.23. Số lần đại tiện tại các thời điểm sau phẫu thuật……………………………93
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thần kinh ruột và bệnh Hirschsprung…………………………………………….5 Hình 1.2. Bệnh Hirschsprung. …………………………………………………………………………8 Hình 1.3. Tỉ lệ trực tràng/sigma. ……………………………………………………………………10 Hình 1.4. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng………………………………………………….12 Hình 1.5. Phân loại bệnh Hirschsprung…………………………………………………………..16 Hình 1.6. Phẫu thuật Swenson……………………………………………………………………….18 Hình 1.7. Phẫu thuật Duhamel. ……………………………………………………………………..20 Hình 1.8. Phẫu thuật Soave. ………………………………………………………………………….22 Hình 1.9. Ba kỹ thuật mổ phổ biến trong điều trị bệnh Hirschsprung. ………………..23 Hình 1.10. Phẫu thuật nội soi Georgeson………………………………………………………..24 Hình 1.11. Phẫu thuật hoàn toàn qua đường hậu môn. ……………………………………..25 Hình 1.12. Các dụng cụ đa kênh trong PTNSMĐR. …………………………………………35 Hình 1.13. Dụng cụ thông thường dùng trong PTNSMĐR. ………………………………37 Hình 1.14. Thao tác phẫu thuật trong PTNSMĐR……………………………………………38 Hình 1.15. Sẹo mổ nội soi sau điều trị bệnh Hirschsprung………………………………..40 Hình 2.1. Đặt trocar. …………………………………………………………………………………….47 Hình 2.2. Phẫu tích nội soi. …………………………………………………………………………..49 Hình 2.3. Thì tầng sinh môn trong PTNSMĐR. ………………………………………………51 Hình 4.1. Tư thế bệnh nhân. ………………………………………………………………………..107 Hình 4.2. Vị trí đặt trocar. …………………………………………………………………………..108 Hình 4.3. Di động đại tràng trong phẫu thuật bệnh Hirschsprung. ……………………113 Hình 4.4. Kỹ thuật di động đại tràng bảo tồn mạch viền trong hạ đại tràng……….114 Hình 4.5. Phẫu tích ống niêm mạc. ………………………………………………………………116 Hình 4.6. Vết mổ của PTNSMĐR………………………………………………………………..14