Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất.Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng một mặt phẳng [1]. Phẫu thuật nội soi một lỗ được Gaetano R giới thiệu lần đầu năm 2004 [2] nhưng chỉ giới hạn ở một số can thiệp nhỏ ở lồng ngực, sau đó được mở rộng chỉ định và phát triển bởi Diego. G. R [3]. Đến nay kỹ thuật này đã được chấp nhận và thực hành rộng rãi bởi các phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ khi so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường.

Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, trong nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật này là an toàn và đầy hứa hẹn với kết quả ngắn hạn không thua kém các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. [4]
Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, kết quả bước đầu rất đáng khích lệ, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhưng mới chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ mà chưa có những2 nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này. Với một kỹ thuật mới, việc tiến hành các nghiên cứu cỡ mẫu lớn là hết sức cần thiết để đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy.
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất” tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Chẩn đoán u trung thất…………………………………………………………………. 3
1.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất…………… 3
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất …………………………………………. 5
1.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất …………………… 6
1.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất ……………………………………. 16
1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất ………………………….. 17
1.2.1. Phẫu thuật mổ mở………………………………………………………………. 17
1.2.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu…………………………………. 18
1.2.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ……………………………………… 20
1.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất… 35
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 39
2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu: ……………………………………………. 39
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………….. 40
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 42
2.2.5. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại
Bệnh viện Bạch Mai……………………………………………………………… 45
2.2.6. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………….. 55
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu……………………………………………………… 64
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………. 64CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 66
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ ……………………………………………….. 66
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………….. 66
3.1.2. Giới tính ……………………………………………………………………………. 67
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng trước mổ……………………………………………. 67
3.1.4. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực ………………………………… 68
3.1.5. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang ………. 68
3.1.6. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng ……………………………………………………………………………… 72
3.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ….. 73
3.2.1. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………… 73
3.2.2. Kết quả hậu phẫu………………………………………………………………… 79
3.2.3. Kết quả theo dõi …………………………………………………………………. 84
3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan ………………………………………………… 87
3.3.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật……………………………………… 87
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng:…………………………….. 91
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu ……………………………………….. 93
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 96
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được
phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ ……………………………… 96
4.1.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 96
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………….. 97
4.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh …………………………………………. 99
4.1.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính …………………………………………. 100
4.2. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ…………………… 103
4.2.1. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………. 1034.2.2. Kết quả hậu phẫu………………………………………………………………. 107
4.2.3. Phân tích một số yếu tố liên quan ……………………………………….. 117
4.2.4. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất …….. 132
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 135
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 137
CÁC HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học u trung thất …………………………………….. 16
Bảng 1.2: Tóm tắt các chống chỉ định của PTNS lồng ngực …………………. 26
Bảng 2.1: Phân loại mức độ biến chứng …………………………………………….. 61
Bảng 3.1: Các dấu hiệu Xquang ngực………………………………………………… 68
Bảng 3.2: Kích thước U……………………………………………………………………. 69
Bảng 3.3: Đặc điểm ngấm thuốc cản quang………………………………………… 71
Bảng 3.4: Đặc điểm bờ viền của khối u và dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận .. 71
Bảng 3.5: Liên quan kích thước và vị trí u và triệu chứng lâm sàng ………. 72
Bảng 3.6: Liên quan kích thước và vị trí u và dấu hiệu Xquang ……………. 72
Bảng 3.7: Hướng tiếp cận – vị trí đường rạch……………………………………… 73
Bảng 3.8: Đánh giá tổn thương trong mổ……………………………………………. 74
Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………. 74
Bảng 3.10: Phương pháp xử trí tổn thương trong mổ …………………………….. 75
Bảng 3.11: Đặc điểm 6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật ………. 77
Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật theo nhóm phương pháp phẫu thuật……… 78
Bảng 3.13: Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện…………………………………. 79
Bảng 3.14: Mức độ đau sau mổ…………………………………………………………… 80
Bảng 3.15: Biến chứng, di chứng sau mổ …………………………………………….. 81
Bảng 3.16: Thể giải phẫu bệnh sau mổ ………………………………………………… 82
Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh u tuyến ức …………………………………………………. 83
Bảng 3.18: Đánh giá đau sau mổ…………………………………………………………. 84
Bảng 3.19: Thời gian trở lại công việc…………………………………………………. 85
Bảng 3.20: Đánh giá kết quả trung hạn sau mổ …………………………………….. 86
Bảng 3.21: Liên quan kích thước u và thời gian phẫu thuật ……………………. 87
Bảng 3.22: Liên quan kích thước u và phương pháp phẫu thuật ……………… 87
Bảng 3.23: Liên quan cấu trúc u và thời gian phẫu thuật………………………… 88Bảng 3.24: Liên quan vị trí u và thời gian phẫu thuật…………………………….. 88
Bảng 3.25: Liên quan bản chất u đến phẫu thuật …………………………………… 89
Bảng 3.26: Liên quan phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật …… 89
Bảng 3.27: Liên quan thời gian phẫu thuật và hướng tiếp cận ………………… 90
Bảng 3.28: Liên quan thời gian phẫu thuật và khoang liên sườn tiếp cận…. 90
Bảng 3.29: Liên quan biến chứng và kích thước u…………………………………. 91
Bảng 3.30: Liên quan biến chứng và vị trí u…………………………………………. 91
Bảng 3.31: Liên quan biến chứng và cấu trúc u…………………………………….. 92
Bảng 3.32: Liên quan biến chứng và hướng tiếp cận……………………………… 92
Bảng 3.33: Liên quan biến chứng và độ dài đường rạch da…………………….. 93
Bảng 3.34: Liên quan thời gian rút dẫn lưu và phương pháp phẫu thuật…… 93
Bảng 3.35: Liên quan thời gian nằm viện với một số yếu tố …………………… 94
Bảng 3.36: Liên quan giữa đau sau mổ và phương pháp phẫu thuật ………… 95
Bảng 4.1: So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả……………………… 104
Bảng 4.2: So sánh thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện của một số tác giả… 111
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật của các tác giả .. 13

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất bởi
T. W. Shields ………………………………………………………………………. 4
Hình 1.2: Các loại u trung thất thường gặp…………………………………………….. 5
Hình 1.3: Các dấu hiệu X-quang ngực của u trung thất …………………………… 9
Hình 1.4: Các dấu hiệu u trung thất xâm lấn trên phim chụp CLVT lồng ngực ..14
Hình 1.5: Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ ………………….. 21
Hình 1.6: Giải phẫu cơ thành ngực ……………………………………………………… 22
Hình 1.7: Liên quan giữa thần kinh ngực dài và các đường mở ngực và vị
trí đặt Trocar ……………………………………………………………………… 23
Hình 1.8: Vị trí của PTV và người phụ………………………………………………… 27
Hình 1.9: Những cải tiến về dụng cụ và vị trí đặt OKNS……………………….. 28
Hình 1.10: Nguyên tắc ―Khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm‖ ……… 29
Hình 1.11: Nguyên tắc dụng cụ chéo nhau…………………………………………….. 29
Hình 1.12: Sắp xếp dụng cụ theo nguyên tắc ―đèn giao thông‖………………… 30
Hình 1.13: Khác nhau về quang học trong phẫu thuật nội soi ba lỗ và một lỗ…..33
Hình 1.14: Dụng cụ bảo vệ vết mổ và 4 dụng cụ thao tác………………………… 34
Hình 2.1: Hệ thống phẫu thuật nội soi Olympus …………………………………… 42
Hình 2.2: Hệ thống dao hàn mạch Ligasure của hãng Medtronic ……………. 43
Hình 2.3: Dụng cụ bảo vệ vết mổ ……………………………………………………….. 43
Hình 2.4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi hãng Olympus và bộ dụng cụ nội
soi lồng ngực……………………………………………………………………… 45
Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT trước ……………………………….. 47
Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT giữa/ sau ………………………….. 48
Hình 2.7: Bố trí kíp phẫu thuật …………………………………………………………… 48
Hình 2.8: Các thì phẫu thuật cắt u tuyến ức………………………………………….. 51
Hình 2.9: Thước đánh giá điểm đau ……………………………………………………. 6