Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp

by

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp.Thoát vị bẹn là hiện tượng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hay qua điểm yếu tự nhiên của thành bụng vùng trên nếp bẹn ra dưới da hay xuống bìu [3] . Thoát vị bẹn là bệnh lý khá phổ biến,  hàng năm  có  hơn 7 00.000 trường hợp được phẫu thuật  ở Mỹ [83 ]  và 200.000 trường hợp ở Đức   [109 ] .

Thoát vị bẹn  được  chia làm thoát vị gián tiếp và thoát  vị trực tiếp.  Trong đó ,   thoát vị gián tiếp là do sự tồn tại ống phúc tinh mạc,  đây là bệnh  l ý bẩm sinh  gặp ở trẻ em , thường   ít khi gây ra biến chứng   và việc  điều trị khá đơn giản  [11 5] ;   ngược lại thoát vị bẹn trực tiếp chủ yếu do  tình trạng  yếu thành  bụng, là bệnh lý mắc phải  gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi,  thường  gây ra cảm giác khó chịu,   có  thể   gây ra biến chứng nghẹt ảnh   hưởng đến tính mạng bệnh nhân và vi ệc   điều trị còn khá phức tạp với việc lựa chọn phương pháp tái tạo thành bụng  ưu việt nhất [14], [121 ] .Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị thoát vị bẹn đã được các nhà phẫu thuật quan tâm nghiên cứu từ rất lâu, tuy nhiên vẫn chưa có phương pháp nào chứng minh là tối ưu nhất   [11 6] . Cho đến nay, đã có nhiều phương pháp phẫu thuật được ứng dụng trong điều trị bệnh lý thoát vị bẹn như phẫu thuật mổ mở sử dụng mô tự thân (Bassini, Shouldice…) hay dùng tấm nhân tạo (Lichtenstein năm 1974)  [4], [9], [12], [15] ,  [21 ], [111 ] . Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi đã được xem như là một trong những phương pháp được lựa chọn trong điều trị thoát vị bẹn kể từ khi Arregui báo cáo kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo xuyên phúc mạc (TAPP-  Transabdominal preperitoneal) trong những năm đầu thập kỷ 1990  và sau đó là MacKernan và Law giới thiệu kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo ngoài  phúc mạc (TEP –   Totally Extraperitoneal) năm 1993  [99 ] . Với những ưu điểm như không làm tổn thương phúc mạc và tránh được nguy cơ tổn thương các tạng cũng như viêm dính ruột  sau phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc  đã được hầu hết phẫu thuật viên lựa chọn [37 ], [ 42],  [ 66],  [72],  [ 75], [ 79] , [10 7] .

Vấn đề  cố định hay không cố định tấm  lưới   nhân tạo trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc vẫn còn nhiều tranh cãi [22 ], [ 77], [ 100] . Một số tác giả cho rằng  việc cố định tấm nhân tạo có thể dự phòng được tình trạng tái phát, tuy nhiên chính sự cố định này lại làm gia tăng nguy cơ tổn thương các nhánh thần kinh và tình trạng đau sau 2phẫu thuật [ 58] , [ 76]. Ngược lại, một trong những hạn chế của việc không cố định tấm nhân tạo là sự di chuyển hay sự gấp lại của tấm nhân tạo dễ có nguy cơ gây ra tái phát[46] . Để giảm thiểu tối đa sự di chuyển của tấm  lưới nhân tạo cũng như giảm tỷ lệ đau sau mổ  trong  phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc,  trong những năm gần đây,  tấm  lưới nhân tạo 3D với  hình dáng và cấu trúc phù hợp giải phẫu vùng bẹn đã được giới thiệu và triển khai ứng dụng  tại nhiều cơ sở phẫu thuật trên thế giới  [ 24] , [ 37], [5 8], [ 76] [ 80].

Tại Việt Nam, phẫu thuật  nội soi ngoài phúc mạc  với tấm lưới nhân tạo phẳng  có cố định hoặc không cố định  cũng đã được thực hiện ở một số trung tâm phẫu thuật.  Những  báo cáo  kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy đây là một phương pháp an toàn, có tính thẩm mỹ cao, tỉ lệ tái phát tương đối thấp, thời gian nằm viện và  thời gian trở lại sinh  hoạt ngắn, tuy nhiên tình trạng đau sau mổ vẫn còn là mối quan tâm của các phẫu thuật viên [16], [17]. 

Tại  Bệnh viện Trường Đại học  Y  Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế, phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai ứng dụng rộng rãi   trong những năm gần đây . Có hai loại tấm lưới polypropylene thường được sử dụng: ban đầu là tấm lưới nhân tạo phẳng 2D (B- Braun, Đức) và sau đó  là tấm lưới nhân tạo 3D (Davol, Pháp)   đã được triển khai  ứng dụng. Đã có một vài nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn với tấm lưới nhân tạo phẳng 2D, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D, đặ c biệt là với thoát vị bẹn trực tiếp. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp” nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu các  đặc điểm lâm sàng,  cận lâm sàng và  một số  yếu tố  liên quan đến chỉ định của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn trực tiếp như: thoát vị bẹn một bên hoặc hai bên, phân độ ASA, tiền sử phẫu thuật vùng bụng và chỉ số BMI.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu t huật nội soi ngoài phúc mạc đặt  tấm lưới nhân tạo   2D và  3D trong điều trị thoát vị bẹn  trực tiếp   và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật   theo bộ câu hỏi SF -36 

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………….  1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ……………………………………………………  3
1.1.  Sơ lược về phôi thai học và những cấu trúc giải phẫu cơ bản vùng 
bụng bẹn  ………………………………………………………………………………………..  3
1.2. Thay đổi cấu trúc sinh lý, sinh hóa và chuyển hóa ống bẹn  …………..  17
1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, phân loại và phân độ thoát vị bẹn  ..  19
1.4. Lâm sàng và chẩn đoán thoát bị bẹn  …………………………………………..  22
1.5. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn  ……………………………………………  24
1.6. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn  ………………………..  29
1.7. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn  ……………………………  35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  …………..  44
2.1. Đối tượng nghiên cứu  ………………………………………………………………  44
2.2. Phương pháp nghiên cứu  ………………………………………………………….  45
2.3. Phương pháp xử lý số liệu  ………………………………………………………..  65
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ………………………………………………..  66
3.1. Đặc điểm chung  ………………………………………………………………………  66
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  …………………………………………..  68
3.3. Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật  ……………  71
3.4. Kết quả phẫu thuật  …………………………………………………………………..  73
3.5. Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật  …………………………………….  80
Chương 4. BÀN LUẬN  ……………………………………………………………………..  88
4.1. Đặc điểm chung  ………………………………………………………………………  88
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  …………………………………………..  90
4.3. Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật  ……………  92
4.4. Kết quả phẫu thuật  …………………………………………………………………..  97
4.5. Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật  …………………………………..  116
KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………….  128
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm cơ học của tấm lưới polypropylene  ………………………………  33
Bảng 2.1. Chấm điểm theo thang điểm của bộ câu hỏi SF-36  ……………………….  62
Bảng 2.2. Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực  ……………………………  63
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi  ……………………………………………………..  66
Bảng 3.2. Phân bố địa dư ………………………………………………………………………..  67
Bảng 3.3. Các yếu tố thuận lợi  …………………………………………………………………  68
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh  ………………………………………………………………….  68
Bảng 3.5. Tính chất khối thoát vị  ……………………………………………………………..  69
Bảng 3.6. Phân độ thoát vị theo Nyhus 1993  ……………………………………………..  70
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm vùng bẹn  …………………………………………………………  70
Bảng 3.8. Một số xét nghiệm tiền phẫu  ……………………………………………………..  71
Bảng 3.9. Chỉ số khối cơ thể  ……………………………………………………………………  71
Bảng 3.10.Vị trí bên thoát vị  ……………………………………………………………………  72
Bảng 3.11. Tiền sử phẫu thuật  ………………………………………………………………….  72
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo phân độ ASA  ………………………………………  73
Bảng 3.13. Đường kính lỗ thoát vị  ……………………………………………………………  73
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật  ………………………………………………………………  74
Bảng 3.15. Thời gian đặt tấm lưới nhân tạo vào khoang trước phúc mạc  ……….  74
Bảng 3.16. Các tai biến trong mổ  ……………………………………………………………..  75
Bảng 3.17. Liên quan giữa đường kính lỗ thoát vị với tai biến trong mổ  ………..  75
Bảng 3.18. Liên quan giữa đường kính lỗ thoát vị với thời gian phẫu thuật  ……  76
Bảng 3.19. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật (VAS)  ………………………………  76
Bảng 3.20. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ  …………………………….  77
Bảng 3.21. Liên quan giữa tai biến trong mổ và thời gian phục hồi sinh hoạt cá 
nhân sau mổ ………………………………………………………………………………………….  78
Bảng 3.22. Các biến chứng sớm sau mổ ……………………………………………………  78
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật …………………………………………..  79 
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật  ………………………………………..79
Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám  ………………………………………………………..  80
Bảng 3.26. Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật  ……………………………..  81
Bảng 3.27. Đánh giá tái khám lâm sàng lần thứ nhất  …………………………………..  82
Bảng 3.28. Đánh giá kết quả tái khám lần thứ nhất  ……………………………………..  82
Bảng 3.29. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ lần thứ nhất theo SF-36  ………  83
Bảng 3.30. Đánh giá tái khám lâm sàng lần thứ hai  …………………………………….  83
Bảng 3.31. Đánh giá kết quả tái khám lần thứ hai  ……………………………………….  84
Bảng 3.32. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ lần thứ hai theo SF-36……..  84
Bảng 3.33. Đánh giá tái khám lâm sàng lần thứ ba  ……………………………………..  85
Bảng 3.34. Đánh giá kết quả tái khám lần thứ ba  ………………………………………..  85
Bảng 3.35. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ lần thứ ba theo SF-36  ………  86
Bảng 3.36. Đánh giá tái khám lâm sàng lần thứ tư  ………………………………………  86
Bảng 3.37. Đánh giá kết quả tái khám lần thứ tư  ………………………………………..  87
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tái phát giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở  …….  121

Leave a Comment