Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.U cơ trơn lành tính thực quản (TQ) là khối u lành tính phát triển từ các tế bào cơ trơn của TQ, đây là dạng tổn thương thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 60- 70% trong các khối u lành của TQ. Trong đại đa số các trường hợp khối u phát triển từ lớp cơ, tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ khối u phát triển từ lớp cơ niêm1.Khoảng 90% các trường hợp u cơ TQ được chẩn đoán ở độ tuổi 20- 70 tuổi, trong đó tỷ lệ Nam/ nữ là 2/1. Tỷ lệ phát triển thành u cơ trơn ác tính (leiomyosarcoma) là rất thấp khoảng 0,2%2,3.
Nhiều nghiên cứu cho thấy những u cơ TQ có kích thước dưới 5cm thường không có triệu chứng lâm sàng. Những khối u lớn có thể gây nuốt nghẹn, cảm giác đau tức sau xương ức, đau ngực, do khối u gây hẹp thực quản hoặc chèn ép tổ chức xung quanh. Ngày nay siêu âm nội soi (SANS) được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán trước mổ u cơ trơn lành tính thực quản, với hình ảnh điển hình là một khối giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, xuất phát từ lớp cơ thực quản, hoặc hiếm gặp hơn xuất phát từ lớp cơ niêm . Tuy nhiên chẩn đoán xác định bệnh chỉ có thể dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh và xét nghiệm hoá mô miễn dịch sau khi cắt bỏ khối u45.
Có ba phương án chính trong xử trí u cơ TQ là: theo dõi định kỳ qua nội soi (NS), cắt u qua NS thực quản và phẫu thuật lấy bỏ u. Mặc dù vẫn chưa có một khuyến cáo chung trong điều trị u cơ trơn thực quản, tuy nhiên phần lớn các tác giả đều đồng thuận theo dõi với các u cơ kích thước dưới 1cm không triệu chứng, cắt u qua nội soi thực quản được chỉ định cho các khối u xuất phát từ lớp cơ niêm kích thước dưới 3cm, với các khối u cơ từ 3cm trở lên hoặc phát triển từ lớp cơ thực quản được chỉ định phẫu thuật lấy bỏ u4, 5.
Phẫu thuật bóc u cơ thực quản được trình bày lần đầu tiên năm 1933 bởi Ohsawa qua đường mở ngực, đến năm 1992 Everitt đã trình bày kỹ thuật bóc u cơ TQ qua phẫu thuật nội soi (PTNS) ngực, về sau PTNS được sử dụng ngày càng rộng rãi và được công bố bởi nhiều tác giả trên thế giới do tính chất ít xâm lấn. Đến nay PTNS bóc u là kỹ thuật cơ bản trong điều trị u cơ trơn thực quản, trong đó nội soi ngực được chỉ định cho các khối u cơ thực quản ngực, nội soi bụng được chỉ định cho các khối u phần thấp thực quản ngực sát cơ hoành hoặc ở thực quản bụng4,6.Nhiều nghiên cứu trên Thế giới đã cho thấy PTNS bóc u là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, với tỷ lệ biến chứng nặng đặc biệt là rò thực quản sau mổ thấp (0-2,9%), không có tử vong trong và sau mổ, đặc biệt giảm mức độ đau, giảm biến chứng hô hấp sau mổ, và rút ngắn thời gian nằm viện so với mổ mở4,5,6.
Tại Việt Nam PTNS bóc u cơ thực quản lần đầu tiên được thực hiện bởi Phạm Đức Huấn vào tháng 9 năm 2005 tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đến năm 2012 Phạm Đức Huấn và cộng sự đã thông báo nghiên cứu phẫu thuật bóc u nội soi thành công cho 58 trường hợp u cơ trơn thực quản lành tính cho kết quả tốt với tỷ lệ chuyển mổ mở là 5,2%, tỷ lệ thủng niêm mạc thực quản là 3,4%7,8. Gần đây một số tác giả cũng đã thông báo PTNS bóc u cơ thực quản thành công dưới dạng các ca lâm sàng9,1ũ.
Tuy nhiên phần lớn các nghiên cứu đã công bố đều dưới dạng thông báo các ca lâm sàng, số luợng bệnh nhân còn hạn chế, thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu nên tính thuyết phục chua cao. Đặc biệt các tác giả cũng chưa đưa ra được các chỉ định cụ thể của phẫu thuật, các bước kỹ thuật, những khó khăn khi bóc u, cũng như kết quả của phẫu thuật liên quan đến tính chất u.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài; “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u cơ lành tính thực quản.
2. Mô tả chỉ định và kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản bằng phâu thuật nội soi ngực.
3. Đánh giá kết quả phâu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Dịch tễ học u cơ thực quản 3
1.2. Giải phẫu thực quản 4
1.2.1. Giới hạn, hình dáng, kích thước và vị trí 4
1.2.2. Cấu tạo thành thực quản 5
1.2.3. Mạch máu và thần kinh thực quản 6
1.2.4. Liên quan của thực quản 9
1.3. Giải phẫu bệnh u cơ thực quản 15
1.3.1. Phân bố vị trí khối u 15
1.3.2. Hình ảnh đại thể 15
1.3.3. Hình ảnh vi thể 16
1.4. Chẩn đoán u cơ thực quản 17
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng 17
1.4.2. Chụp Xquang thực quản 17
1.4.3. Nội soi thực quản 18
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính 18
1.4.5. Siêu âm nội soi 19
1.5. Điều trị u cơ thực quản 20
1.5.1. Chỉ định trong điều trị u cơ thực quản 20
1.5.2. Phẫu thuật 22
1.5.3. Nội soi thực quản cắt u 23
1.5.4. Theo dõi 28
1.6. Phẫu thuật bóc u cơ thực quản lành tính 29
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u cơ trơn thực quản 29
1.6.2. Kỹ thuật bóc u cơ thực quản nội soi 30
1.6.3. Kỹ thuật mổ mở bóc u cơ thực quản 35
1.7. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản trên thế
giới và trong nước 36
1.7.1. Trên thế giới 36
1.7.2. Tại Việt Nam 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 42
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42
2.2.4. Cách thu thập số liệu 43
2.3. Quy trình phẫu thuật 44
2.3.1. Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 44
2.3.2. Quy trình bóc u cơ qua nội soi ngực 45
2.3.3. Chăm sóc sau mổ 49
2.4. Các biến số nghiên cứu 49
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 49
2.4.2. Chỉ định và kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản 53
2.4.3. Kết quả phẫu thuật 54
2.4.4. Chất lượng cuộc sống 58
2.. 5. Xử lý số liệu 60
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 60
2.7. Sơ đồ nghiên cứu 61
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 62
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 62
3.1.2. Cận lâm sàng 64
3.2. Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản 72
3.2.1. Chỉ định mổ 72
3.2.2. Kỹ thuật bóc u 73
3.3. Kết quả phẫu thuật 76
3.3.1. Kết quả trong mổ 76
3.3.2. Kết quả sớm sau mổ 81
3.3.3. Kết quả xa sau mổ 82
Chương 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 85
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 85
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 89
4.2. Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật 96
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u cơ lành tính thực quản 96
4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật 99
4.3. Kết quả phẫu thuật 111
4.3.1. Kết quả trong mổ 111
4.3.2. Kết quả sớm sau mổ 119
4.3.3. Kết quả xa 124
KẾT LUẬN 132
KIẾN NGHỊ 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 135LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 3.1. Tình trạng bệnh phối hợp 63
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng 63
Bảng 3.3. Chụp lưu thông thực quản 64
Bảng 3.4. Nội soi thực quản 65
Bảng 3.5. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 66
Bảng 3.6. Siêu âm nội soi (SANS) thực quản 67
Bảng 3.7. Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về vị trí u
trên chiều dài thực quản 68
Bảng 3.8. Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về vị trí u
trên chu vi thực quản 69
Bảng 3.9. Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về kích
thước u 69
Bảng 3.10. Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về 70
Bảng 3.11. Chức năng hô hấp 71
Bảng 3.12. Liên quan giữa kích thước u (trong mổ) với triệu chứng lâm sàng … 71
Bảng 3.13. Chỉ định mổ theo triệu chứng lâm sàng 72
Bảng 3.14. Phân bố kích thước u 72
Bảng 3.15. Hình thái u 73
Bảng 3.16. Đường vào 74
Bảng 3.17. Tư thế bệnh nhân 74
Bảng 3.18. Số lượng trocart 74
Bảng 3.19. Đặc điểm kỹ thuật 75
Bảng 3.20. Chuyển mổ mở 76
Bảng 3.21. Tai biến trong mổ 76
Bảng 3.22. Đặc điểm khối u 77
Bảng 3.23. Liên quan giữa đặc điểm khối u với thời giam mổ 78
Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước khối u với xác định vị trí u trong mổ …. 79
Bảng 3.25. Liên quan giữa đặc điểm khối u với khó khăn khi bóc u 79
Bảng 3.26. Liên quan giữa sinh thiết u trước mổ với tình trạng dính u vào niêm mạc 80
Bảng 3.27. Liên quan giữa đặc điểm khối u với thủng niêm mạc thực quản
trong mổ 80
Bảng 3.28. Biến chứng sau mổ 81
Bảng 3.29. Theo dõi, chăm sóc sau mổ 81
Bảng 3.30. Biến chứng xa sau mổ 82
Bảng 3.31. Thời gian phát hiện biến chứng 83
Bảng 3.32. Sự cải thiện triệu chứng sau mổ 83
Bảng 3.33. Chất lượng cuộc sống trước và sau mổ 84
Bảng 4.1. Phân bố tuổi, giới theo các tác giả 85
Bảng 4.2. Triệu chứng lâm sàng theo các nghiên cứu 88
Bảng 4.3. Số lượng trocart, tư thế bệnh nhân theo tác giả 103
DANH MỤC BIỂU ĐÒ
•
Biểu đồ 3.1. Tuổi 62
Biểu đồ 3.2. Giới tính 62
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia các đoạn thực quản 4
Hình 1.2. Mô học thành thực quản 5
Hình 1.3. Mạch máu thực quản 8
Hình 1.4. Thần kinh thực quản 9
Hình 1.5. Thực quản cổ 10
Hình 1.6. Thiết đồ cắt ngang cổ 7 11
Hình 1.7. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống ngực 4 11
Hình 1.8. Liên quan bên trái của thực quản ngực 13
Hình 1.9. Liên quan bên phải của thực quản ngực 14
Hình 1.10. Khối u cơ trơn thực quản trên nội soi 18
Hình 1.11. Hình ảnh u cơ thực quản trên chụp CLVT 19
Hình 1.12. U cơ thực quản trên siêu âm nội soi 20
Hình 1.13. Lựa chọn trong điều trị u cơ trơn lành tính thực quản 22
Hình 1.14. Kỹ thuật cắt niêm mạc nội soi – EMR 25
Hình 1.15. Kỹ thuật cắt dưới niêm mạc nội soi- ESD 26
Hình 1.16. Kỹ thuật nội soi cắt u qua đường hầm dưới niêm mạc – ESTD 28
Hình 1.17. Tư thế sấp nghiêng 30° 31
Hình 1.18. Vị trí các trocart 32
Hình 1.19. Phẫu tích bóc u khỏi thành thực quản 33
Hình 1.20. Kiểm tra niêm mạc thực quản sau bóc u 34
Hình 1.21. Tư thế bệnh nhân và đường mở ngực phải 35
Hình 2.1. Tư thế sấp nghiêng trái 30 độ 46
Hình 2.2. Cắt quai tĩnh mạch đơn 47
Hình 2.3. Phẫu tích bộc lộ vị trí u cơ 47
Hình 2.4. Mở cơ thực quản trên u 48
Hình 2.5. Giải phóng u khỏi thành TQ 48
Hình 2.6. Kiểm tra niêm mạc TQ 48
Hình 2.7. Khâu lại lớp cơ thực quản 48
Nguồn: https://luanvanyhoc.com