Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E
Luận án tiến sĩ y họcNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E.Thông liên nhĩ (TLN) l à bệnh tim bẩm sinh (TBS) thường gặp nhất, chiếm từ 6-10% tổng số các dị tật TBS, nữ giới gặp nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2:1. Tỉ lệ gặp TLN là 1/1500 trẻ sinh ra sống [1]. Vì bệnh TLN diễn biến âm thầm, hầu hết bệnh nhân c ó biểu hiện lâm s àng muộn khi đã 30-40 tuổi . Mặc dù vậy, nhiều trường hợp lỗ thông lớn gây triệu chứng suy tim ngay khi bệnh nhân còn trong độ tuổi đi học đòi hỏi phải can thiệp sớm. Những lỗ TLN lớn c ó thể gây nhiều biến chứng: suy tim, hở van hai lá, hở van ba lá và đặc biệt là bệnh lý mạch máu phổi [2].
Hơn 20 năm trở lại đây, tim mạch can thiệp phát triển mạnh mẽ, nhiều loại dù với nhiều hình dáng, chất liệu đã được nghi ên cứu và ứng dụng để đóng TLN [3],[4] . Hiệu quả, an toàn, tránh được cuộc mổ, thời gian nằm viện ngắn . . . là những ưu điểm của tim mạch can thiệp giúp người bệnh TLN cùng gia đình rất y ê n tâm v à tin tưởng khi điều trị . Tuy vậy, nhiều thể bệnh TLN (thể xoang tĩnh mạch, gờ mỏng, kèm theo bất thường đổ về của các tĩnh mạch phổi …) không xử lý được bằng tim mạch can thiệp . Thê m nữa, những nghi ên cứu theo dõ i dài hạn bệnh nhân bít dù TLN thấy rằng: bệnh nhân c ó nguy cơ gặp những biến chứng muộn và nặng như: huyết khối hình thành trên dụng cụ gây tắc mạch ngo ại vi, loét trong tim, rối lo ạn nhịp muộn … [5]. Vì những lý do trê n, phẫu thuật vẫn là chỉ định duy nhất hoặc chỉ định ưu ti n trong một số hoàn cảnh nhất định.
Ngày nay, đóng TLN bằng phương pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (minimally invasive cardiac surgery – MICS) đã không còn xa lạ đối với người bệnh và gia đình. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (video-assisted) qua đường mở ng c nhỏ đã được triển khai rộng khắp tr n thế giới trong 2 thập kỷ gần đây – được coi l à một bước tiến lớn trong điều trị TLN giúp bệnh nhân không phải chịu một sẹo mổ dài và tránh khỏi những biến chứng do cưa xương ức của phẫu thuật kinh điển. Mặc dù vậy, người bệnh vẫn phải chịu một sẹo mổ ngực 5-8cm, đau nhiều sau mổ do banh xương sườn, và thời gian hồ i phục sau mổ còn dài .
Song hành cùng kỷ nguyên của phẫu thuật nội soi tiêu hó a, phẫu thuật nội soi to àn bộ (NSTB) đó ng TLN có hoặc không có hỗ trợ của robot đã được ứng dụng ở một vài trung tâm phẫu thuật tim lớn trên thế giới từ đầu những năm 2000 [6],[7],[8]. So với các đường tiếp cận trước đó, NSTB cho thấy ưu điểm rõ rệt về sự hồi phục sau mổ, giảm đau và sẹo mổ thẩm mỹ qua đó nâng cao mức độ hài lòng của người bệnh và gia đình [9]. Tuy nhiên, vì đây l à một kỹ thuật phức t p (đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng, người mổ phải thành th o kỹ năng mổ mở cũng như nội soi, thời gian đào tạo kéo dài . . . ) , cho đến nay chưa c ó nhiều báo cáo về phẫu thuật NSTB trong điều trị bệnh TLN trên thế giới.
T ại Việt Nam, phẫu thuật nội soi hỗ trợ đó ng TLN đã được thực hiện lần đầu ti ê n từ năm 2013 tại trung tâm tim mạch, bệnh viện E [10] . Từ đó đến nay, nhiều trung tâm tim m ch trong cả nước đã th c hiện được một cách thường quy phương pháp này song chưa c ó cơ sở nào thực hiện đóng TLN bằng phương pháp NSTB.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ tại Bệnh viện E với 2 mục ti u:
1. Nhận xét chỉ định và đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ lô thứ phát tại Bệnh viện E.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị Thông liên nhĩ lô thứ phát tại Bệnh viện E.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
c HƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi toàn bộ 3
1.1.1. Giải phẫu l ồ ng ngực 3
1.1. 2 . Đối chiếu tim trên thành ngực 6
1.2. Giải phẫu bệnh, sinh lý thông li ê n nhĩ lỗ thứ phát 7
1.2.1. Giải phẫu bệnh 7
1.2.2. Sinh lý bệnh 10
1.3. Tiến triển v à ti ên lượng 11
1.3.1. Tuổi thọ 11
1. 3.2 . Đóng tự nhiên 12
1. 3.3. Tăng áp lực động mạch phổi 12
1.3.4. Hở van ba lá 12
1.3.5. Hở van hai lá 13
1.3.6. Rối loạn nhịp nhĩ 14
1.3.7. Suy tim 14
1.3.8. Nhồ i máu não 14
1.4. Chẩn đoán thông liên nhĩ lỗ thứ phát 14
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng 14
1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng 15
1.5. Chỉ định điều trị 18
1.5.1. Theo dõi 18
1.5.2. Chỉ định đóng thông liên nhĩ 18
1.6. Kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim 19
1.6.1. Kỹ thuật đó ng thông li ê n nhĩ 19
1.6.2. Chuyển tĩnh mạch phổi phải l ạc chỗ về nhĩ trái 20
1.6.3. Kỹ thuật sửa van ba lá 21
1.7 . Các đường tiếp cận đó ng thông li ên nhĩ 24
1.7.1. Phẫu thuật kinh điển 24
1.7.2. Phẫu thuật tim ít xâm lấn 25
1.8. Phẫu thuật nội soi toàn bộ 28
1.8 . 1. Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn bộ 28
1.8.2. Tiêu chuẩn lo ại trừ của phẫu thuật nội soi toàn bộ 28
1.8.3. Tình hình các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng thông
li ên nhĩ trê n thế giới 28
1.8.4. Tình hình các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng thông
li ên nhĩ t ại Việt Nam 41
c HƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊ N c ƯU 42
2 . 1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn lo ại trừ 42
2.2 . Phương pháp nghi ên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2 . Địa điểm và thời gian 43
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 43
2.2.4 . Các bước tiến hành nghiên cứu 44
2.2.5. Quy trình kỹ thuật 44
2.2.6. Các thông số trong nghiên cứu 56
2.3. Xử lý số liệu 63
2.4 . Đ ạo đức trong nghiên cứu 63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU 65
3 . 1. Đặc điểm chung 65
3.1.1. Tuổi 65
3.1.2. Giới 65
3.1.3. Cân nặng 66
3.1.4. Tiền sử bệnh 66
3.2 . Đặc điểm lâm sàng và cận lâm s àng trước mổ 67
3.2.1. Triệu chứng cơ năng 67
3.2.2. Triệu chứng thực thể 68
3.2.3. Siêu âm tim qua thành ngực 68
3.2.4 . Các thăm dò khác 72
3.3. Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ vá thông li ên nhĩ 73
3.4 . Đặc điểm trong mổ 73
3.4 . 1. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp nội soi toàn bộ 73
3.4.2 . Đặt điểm tổn thương giải phẫu trong mổ 77
3.4.3. Sửa chữa các thương tổn trong tim 78
3.4.4. Các thông số về thời gian trong mổ 79
3.4.5. Tình trạng giảm tưới máu tổ chức trong mổ 83
3.5. Kết quả phẫu thuật 84
3.5.1. Kết quả sớm sau mổ 84
3.5.2. Kết quả theo dõi sau mổ 91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95
4.1. Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên
nhĩ lỗ thứ phát tại Bệnh viện E 95
4.2. Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều
trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát tại Bệnh viện E 97
4.2.1. Gây mê 97
4.2.2. Thiết lập ống thông động mạch 98
4.2.3. Thiết lập ống thông tĩnh mạch 105
4.2.4. Thiết lập trocar/ cổng trên thành ngực 107
4.2.5 . Các phương pháp phòng tắc mạch khí 108
4.2.6. Phẫu thuật nội soi 2D và 3D 111
4.2.7. Phẫu thuật tim đập 111
4.3. Kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ 113
4.3.1. Kết quả sớm sau mổ 113
4.3.2. Các yếu tố khác li ên quan đến kết quả phẫu thuật 118
4.3.3. Biến chứng sau mổ 122
4.3.4. Kết quả trung hạn 127
4.3.5 . Đánh giá kết quả phẫu thuật 130
4.3.6. So với phẫu thuật kinh điển và các đường tiếp cận ít xâm lấn khác 130
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ 139
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊ N QUAN ĐẾN LUẬN ÁNĐÃ c ÔNG BỐ
TÀI LIỆ U THAM KHẢO
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1: Chỉ dẫn của Hội tim mạch Mỹ 2018 về đó ng thông li ê n nhĩ …. 18
Bảng 1.2: Các cấp độ của phẫu thuật tim ít xâm lấn 25
Bảng 1.3: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đó ng thông li ê n nhĩ
không robot hỗ trợ 29
Bảng 1.4: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đó ng thông liên nhĩ
có robot hỗ trợ 30
Bảng 1.5: Hình thức thông khí phổi trong phẫu thuật nội soi toàn bộ 30
Bảng 1.6: Biến chứng xẹp phổi đối với các hình thức thông khí 31
Bảng 1.7: Hình thức thiết lập ống thông động mạch đùi và các biến chứng. 32
Bảng 1.8: Các hình thức thiết lập ống thông tĩnh mạch và khoảng kích
thước của các ống thông 34
Bảng 1.9: Số lượng và kích thước các cổng/ trocar trong phẫu thuật nội soi
toàn bộ vá thông li ê n nhĩ 35
Bảng 1.10: Các hình thức bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật nội soi toàn bộ vá
thông liên nhĩ 37
Bảng 2.1: Cấu hình của dàn nội soi sử dụng trong nghiên cứu 46
Bảng 3.1: Cân nặng 66
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng ở 2 nhóm bệnh nhân 67
Bảng 3.3: Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA 67
Bảng 3.4: Các thông số cơ bản trên siêu âm tim qua thành ngực 68
Bảng 3.5: Áp l ực động mạch phổi tâm thu theo từng nhóm tuổi 69
Bảng 3.6: Mức độ giãn các cấu trúc tim phải dựa trên chỉ số z 70
Bảng 3.7: Đặc điểm lỗ thông li ên nhĩ trên si ê u âm tim qua thành ng ực …. 71
Bảng 3.8: Tương quan giữa các biến trước mổ 71
Bảng 3.9: Các thăm dò cận lâm sàng khác 72
Bảng 3.10: Chỉ định phẫu thuật 73
Bảng 3.11: Cách thức thiết lập ống thông động mạch 74
Bảng 3.12: Tỷ lệ thiết lập đường động mạch giảm áp lực theo nhóm tuổi.. 74
Bảng 3.13: Các yếu tố nguy cơ của thiết lập đường động mạch giảm áp lực… 74
Bảng 3.14: Kích thước ống thông tĩnh mạch và thời gian thiết lập tuần hoàn ngo ài cơ thể 75
Bảng 3.15: Liên quan giữa thiết lập đường động mạch giảm áp lực và thời gian thiết lập tuần ho àn ngoài cơ thể 76
Bảng 3.16: Vai trò của phẫu thuật nội soi 3D trong việc rút ngắn thời gian mổ … 77
Bảng 3.17: Đặc điểm thông li ê n nhĩ trong mổ đối chiếu với siêu âm tim qua
thành ng ực trước mổ 77
Bảng 3.18: Đặc điểm kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim 78
Bảng 3.19: Thời gian tuần ho àn ngoài cơ thể và thời gian phẫu thuật 79
Bảng 3.20: Tương quan giữa các biến lâm sàng với các biến thời gian trong mổ 80Bảng 3.21: Ảnh hưởng của việc thiết lập đường động mạch giảm áp lực tới
thời gian phẫu thuật 81
Bảng 3.22: Ảnh hưởng của các kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim
tới thời gian tuần ho àn ngo ài cơ thể và thời gian phẫu thuật 81
Bảng 3.23: Các yếu tố nguy cơ l àm kéo d ài thời gian tuần ho àn ngo ài cơ thể
và thời gian phẫu thuật 82
Bảng 3.24: Các yếu tố li ên quan đến tình trạng lactat tăng sau mổ 83
Bảng 3.25: Kết quả phẫu thuật 84
Bảng 3.26: Tương quan giữa các biến lâm sàng với thời gian nằm viện sau mổ .. 85
Bảng 3.27: Các yếu tố li ên quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm
viện sau mổ 86
Bảng 3.28: Các yếu tố nguy cơ kéo dài thời gian nằm viện sau mổ (*) 86
Bảng 3.29: Biến chứng sớm sau mổ 87
Bảng 3.30: Các yếu tố nguy cơ của biến chứng sớm sau mổ 88
Bảng 3.31: Yếu tố nguy cơ của biến chứng viêm phổi sau mổ 89
Bảng 3.32: Biến chứng sớm li ên quan đến các yếu tố kỹ thuật của phương
pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ 89
Các rối lo ạn nhịp của bệnh nhân trước khi ra viện 90
Tình trạng tồ n lưu liên quan đến kỹ thuật và vật liệu đó ng thông li ê n nhĩ 91
So sánh các thông số trên kết quả siêu âm tim qua thành ng c trước và sau mổ 91
Số lượng bệnh nhân theo dõi theo các mốc thời gian 92
Thay đổi mức độ suy tim theo các mốc thời gian khám l ại 92
Thay đổi đặc điểm lâm sàng theo các mốc khám l ại 92
Thay đổi các thông số trên kết quả siêu âm tim qua thành ng c
theo các mốc khám l ại 93
Diễn biến của những biến chứng sớm và đặc điểm các biến chứng muộn sau mổ 93
Biến chứng muộn liên quan đến các yếu tố kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ 94
Biến chứng sớm do đặt ống thông động mạch đùi 102
So sánh các đặc điểm về trocar/ cổng giữa các nghiên cứu trên thế giới và chúng tôi 107
Các biện pháp phòng tắc mạch khí được thực hiện trong các phẫu thuật tim đập 109
So sánh mức độ đau t ại thời điểm ra viện với 118
So sánh tổng lượng máu dẫn lưu giữa phẫu thuật nội soi toàn bộ và đường mổ kinh điển 132
So sánh tình tr ng chảy máu sau mổ giữa các đường tiếp cận ít xâm lấn trong đó ng thông li ê n nhĩ 133
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Khung xương l ồ ng ngực 3
Hình 1.2: Các cơ thành ng ực 4
Hình 1.3: Vị trí bó mạch thần kinh gian sườn ở thành ngực bên 5
Hình 1.4: Các nhánh động mạch gian sườn trước 6
Hình 1.5: Đường tiếp cận trực diện với nhĩ phải qua đường nách giữa 7
Hình 1.6: Phân lo ại thông li ê n nhĩ 8
Hình 1.7: Thông liên nhĩ lỗ thứ phát kiểu hố bầu dục 8
Hình 1.8: Thông li ê n nhĩ lỗ thứ phát d ạng sàng 9
Hình 1.9: Thông liên nhĩ lỗ thứ phát kiểu phía sau nhìn từ mặt nhĩ phải 10
Hình 1.10: Hướng và mức độ giãn vòng van ba lá 13
Hình 1.11: Hình ảnh xquang ngực thẳng 15
Hình 1.12: Thông li ê n nhĩ lỗ thứ phát nhìn từ mặt cắt trục ngắn 16
Hình 1.13: Các gờ của lỗ thông li ê n nhĩ nhìn từ nhĩ phải trên siêu âm tim
3 chiều 16
Hình 1.14: Khâu trực tiếp lỗ thông li ê n nhĩ 20
Hình 1.15: Vá lỗ thông li ê n nhĩ thể lỗ bầu dục 20
Hình 1.16: Chuyển tĩnh mạch phổi phải lạc chỗ về nhĩ trái 21
Hình 1.17: Kỹ thuật triệt tiêu lá sau – Kay procedure 21
Hình 1.18: Phẫu thuật DeVega 22
Hình 1.19: Phẫu thuật DeVega cải tiến 22
Hình 1.20: Tạo hình vòng van lá sau 23
Hình 1.21: Kỹ thuật đặt vòng van ba lá 23
Hình 1.22: Đường mổ cưa to àn bộ xương ức 24
Hình 1.23: Các đường tiếp cận cấp độ I trong đóng thông li ên nhĩ 26
Hình 1.24: Phẫu thuật tim ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ 27
Hình 1.25: Đặt ống thông động mạch gián tiếp qua đo ạn mạch nhân tạo 32Hình 1.26: ông thông tĩnh mạch đùi 2 tầng trong phẫu thuật nội soi toàn bộ
đó ng thông li ên nhĩ 33
Hình 1.27: Cách thức thiết lập cổng của phẫu thuật nội soi toàn bộ không
robot hỗ trợ của các tác giả Trung Quốc 34
Hình 1.28: Các thức thiết lập các cổng/ trocar trong phẫu thuật nội soi toàn
bộ có robot hỗ trợ 35
Hình 2.1: Loại dàn nội soi được sử dụng trong nghiên cứu 46
Hình 2.2: Bộ dụng cụ nội soi tim 47
Hình 2.3: Các lo ại trocar được sử dụng trong nghiên cứu 47
Hình 2.4: Mạch nhân tạo và các loại ống thông sử dụng trong thiết lập tuần
ho àn ngo ài cơ thể ngoại vi 48
Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân trước khi mổ 49
Hình 2.6: Đặt ống thông động mạch gián tiếp qua đo ạn mạch nhân tạo … 50
Hình 2.7: Thiết lập ống thông động mạch cho những trường hợp động
mạch đùi nhỏ 52
Hình 2.8: Thiết lập các trocar trên thành ngực phải 52
Hình 2.9: Đường mở màng tim 53
Hình 2.10: Thắt tĩnh mạch chủ trên 54
Hình 2.11: Sử dụng miếng vá nhân tạo để đóng thông li ên nhĩ 54
Hình 4.1: Xuất huyết chân phải sau mổ 100
Hình 4.2: Sự khác biệt về cách đặt ống thông động mạch đùi trực tiếp .. 103
Hình 4.3: Hình ảnh cắt cụt động mạch đùi chung v à động mạch chậu ngoài
sau mổ 1 tháng 105
Hình 4.4: Hình ảnh trước và sau can thiệp của bệnh nhân bị nhồ i máu não
do rung nhĩ trong nghi ên cứu 125
Hình 4.5: Điện tâm đồ của cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (A) và kết
quả sau triệt đốt bằng RF (B) 129
Hình 4.6: Sẹo mổ của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi toàn bộ 134
Hình 4.7: Mất cân đối tuyến vú 135