Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung thư thực quản

Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung thư thực quản.Ung thư thực quản (UTTQ) là mọt bênh nạng, đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư trên toàn thế’ giới, tỷ lê mới mắc hàng năm ở các nước kém phát triển cao gấp đôi so với các nước phát triển, đạc biêt cao nhất là ở châu Á [97],[158]. ở Viêt Nam, ung thư thực quản đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư đường tiêu hoá [1],[3],[7].

Điều trị ung thư thực quản chủ yếu là bằng phẫu thuật, mổ cắt rông rãi phần TQ có ung thư, kết hợp xạ trị và hoá chất tuỳ theo chỉ định cho từng trường hợp cụ thể.

Phẫu thuật điều trị UTTQ cho đến hiên nay, đạc biêt là ở Viêt Nam, vẫn còn đang được coi là mọt phẫu thuật nạng nề, cả về mạt kỹ thuật lẫn về mạt gây mê hồi sức. Về kỹ thuật: Phẫu thuật cắt UTTQ cần các đường mổ phối hợp, đường mổ bụng kết hợp với đường mở ngực khi miêng nối ở trong lồng ngực, hoặc kết hợp cả 3 đường mổ (bụng-ngực-cổ) khi miêng nối ở cổ. Đường mở ngực từ lâu đã là đường mổ kinh điển, nhưng còn gây nhiều khó khăn cho công viêc hồi sức sau mổ vì làm tổn thương các cơ thành ngực và tình trạng xẹp phổi kéo dài trong lúc mổ nhất là khi bênh nhân có rối loạn chức năng hô hấp trước mổ. Trong quá trình mổ phải mất thời gian để chuyển tư thế” bênh nhân cho phù hợp với từng thì mổ. Vì thế’ phẫu thuật thường phải kéo dài, có khi lên tới 5- ỏ tiếng đồng hồ. Về mặt gây mê hồi sức: Đa số BN bị UTTQ tuổi cao, nhiều bênh phối hợp và thường có tình trạng gầy yếu do không được ăn hoạc ăn kém kéo dài trước mổ. Những yếu tố nêu trên đã làm cho tiên lượng bênh trở nên nạng nề, nhiều trường hợp phẫu thuật viên ngần ngại không dám cắt TQ mạc dù tổn thương tại chỗ còn có thể lấy được. Để khắc phục tình trạng suy hô hấp và biến chứng phổi sau mổ, nhiều giải pháp khác nhau đã được đề xuất, trong đó phương pháp cắt TQ không mở ngực của Orringer [153] là đáng được quan tâm nhất. Ưu điểm của phương pháp này là không phải mở ngực, TQ được phẫu tích bằng tay qua lỗ hoành- TQ, thời gian phẫu thuật ngắn, giảm được biến chứng hô hấp nên thường được áp dụng cho các trường hợp nếu mở ngực sẽ có nhiều nguy cơ. Số liêu bênh nhân được mổ theo phương pháp này tăng dần trong thời gian từ 1978- 1998 và hiên nay, Orringer được xem là tác giả có số liêu nhiều nhất về kỹ thuật này. Nhược điểm của phẫu thuật Orringer là bóc tách TQ mò bằng tay nên có thể có các tai biến như chảy máu vì tổn thương các nhánh mạch xuất phát từ ĐM chủ hay TM đơn, đôi khi rất khó cầm máu; rách khí- phế quản, tổn thương thần kinh quặt ngược, đòi hỏi phẫu thuật viên phải rất quen và có kinh nghiêm với loại phẫu thuật này.

Ở Việt Nam, phẫu thuật Orringer được biết đến và áp dụng từ những năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trước tại một số bênh viên lớn như bênh viên Viêt Đức Hà nội [8] và bênh viên Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [16] nhưng số liêu còn chưa nhiều và mới chỉ có những thông báo đánh giá kết quả ban đầu về tính khả thi của kỹ thuật này trên thực tế lâm sàng của Viêt Nam.

Tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bênh viên Viêt Đức cho tới trước năm 2000, phẫu thuật cắt TQ do ung thư được sử dụng chủ yếu là qua đường ngực bụng với miêng nối trong lồng ngực bên phải (Lewis-Santy), chiếm tới 78% các ca mổ cắt TQ, tiếp theo là phẫu thuật Akiyama với miêng nối ở cổ bên trái (13%) và chỉ có 6 ca (7%) được mổ theo phương pháp cắt thực quản qua khe hoành, không mở ngực (PT Orringer) [8]. Tỷ lê biến chứng và tử vong ở giai đoạn này tuy đã giảm thấp nhưng vẫn còn ở mức cao (biến chứng 34,5%, tử vong 8,3%) [8] so với tình hình chung của y văn thế giới (tử vong 1-5%) [39],[40],[85],[141], trong đó tử vong của phẫu thuật Akiyama là cao nhất (18,2%), phẫu thuật Lewis-Santy chỉ ở mức 7,6% và không có tử vong nào trong số 6 ca mổ đầu tiên theo phương pháp Orringer [8]. Một nhận xét nữa cũng được rút ra trong giai đoạn này là về tình trạng BN: Đa số BN UTTQ đều đến viên trong giai đoạn muôn, chủ yếu giai đoạn III và IV chiếm tới trên 60% số BN mổ, và thường kèm theo các rối loạn chức năng hô hấp ở các mức đô khác nhau (44%) [8].

Chính từ những nhân xét trên đây đã khiến chúng tôi phải xem xét lại cách lựa chọn phương pháp điều trị của mình, sao cho phù hợp với tình trạng BN, điều kiên trang thiết bị và trình đô gây mê hồi sức của bênh viên tại thời điểm đó, nhằm giảm tỷ lê biến chứng và tử vong đối với BN UTTQ được mổ tại bênh viên Viêt Đức. Trong tình hình như vây, phẫu thuât Orringer là giải pháp hợp lý nên được lựa chọn.

Trên cơ sở suy nghi đó, tôi thực hiên đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu sau đây:

1. ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung thư thực quản ngực 2IS dưới tại bệnh viện Việt Đức.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Orringer để từ đổ rút ra các chỉ định thích hợp của phẫu thuật trong điều trị ung thư thực quản.

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Chữ viết tắt v

Danh mục bảng vi

Danh mục hình ảnh viii

Danh mục biểu đổ ix

ĐẶT VẤN ĐỂ  1

Chương 1. TỔNG QUAN  4

1.1. Một số nghiên cứu mới về giải phẫu học liên quan đến

phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực 4

1.1.1 Hình dáng, kích thước và vị trí 4

1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản  5

1.1.3 Mạch máu của thực quản 7

1.2 Các phương pháp chẩn đoán UTTQ  10

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng  10

1.2.2 Chụp lưu thông thực quản dạ dày có barite 11

1.2.3 Phương pháp nôi soi đường tiêu hoá trên  14

1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính  16

1.2.5 Siêu âm nôi soi  21

1.2.6 Môt số biên pháp thăm dò chẩn đoán khác  24

1.3 Các phương pháp phẫu thuật UTTQ 25

1.3.1 Môt số vấn đề chung cho các phẫu thuật cắt TQ do UT  26

1.3.2 Môt số phương pháp mổ cắt thực quản thường sử dụng 30

1.4 Tình hình nghiên cứu cắt thực quản không mở ngực trên

thế’ giới và tại Việt Nam  41

Chương 2. Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 44

2.1. Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bênh nhân  44

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ  44

2.2. Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 44

2.2.2 Nôi dung nghiên cứu  45

2.2.3 Mô tả qui trình kỹ thuật mổ 58

2.2.4 Xử lý số liêu  63

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 64

3.1. Một số đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu 64

3.1.1 Giới 64

3.1.2 Tuổi  64

3.1.3 Nghề nghiệp  65

3.1.4 Thói quen sinh hoạt  65

3.2. Đặc điểm lâm sàng 65

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng  65

3.2.2 Mức đô sút cân  66

3.2.3 Chiều cao và cân nặng của bệnh nhân trước mổ  66

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng  67

3.3.1 Xét nghiệm huyết học  67

3.3.2 Xét nghiệm sinh hoá máu 67

3.3.3 Chụp lưu thông thực quản có barite 68

3.3.4 Hình ảnh nôi soi thực quản bằng ống soi mềm  69

3.3.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính  70

3.3.6 Đánh giá tình trạng và chức năng hô hấp trước mổ 74

3.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật (PT Orringer) 75

3.4.1 Môt số đặc điểm về gây mê hổi sức 75

3.4.2 Các thông tin liên quan đến kỹ thuật mổ  78

3.4.3 Môt số đặc điểm ghi nhận trong thời gian hậu phẫu  81

3.4.4 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh 83

3.4.5 Đánh giá kết quả xa sau mổ  86

Chương 4. BÀN LUẬN 92

4.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân 93

4.2. Tuyển chọn và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 95

4.3. Đánh giá khả năng cắt được u đối với bệnh nhân UTTQ  97

4.4. Một số nhận xét về kỹ thuật cắt TQ không mở ngực  101

4.5. Nhận xét về kết quả phẫu thuật  105

4.5.1 Tính an toàn và hiệu quả của PT cắt TQ không mở ngực …. 106

4.5.2 Kết quả xa sau mổ  118

KẾT LUẬN 121

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIÊU THAM KHẢO

DANH SÁCH BÊNH NHÂN